肝癌中醫(yī)診療方案試行

1、原發(fā)性肝癌的臨床分期肝癌中醫(yī)診療方案（試行）診斷（一） 疾病診斷1 ， 診斷： 參考 2001 年中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)（ 1 ）病理診斷：肝內(nèi)活肝外病理學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。（ 2）臨床診斷：AF P 400ug/L, 能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并能觸及腫大、堅硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟或影像學(xué)檢查有肝癌特征的占位性病變者。 AFP 400ug/L, 能排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等，并有兩種影像學(xué)檢查有肝癌特征性占位病變；或有兩肝癌標(biāo)志物（AF P 異質(zhì)體、異常凝血酶原、 r-gt 同工酶、a-L- 巖藻糖

2、苷酶及CA19-9）等）陽性及一種影像學(xué)檢查具有肝癌特征性占位性病變者。有肝癌的臨床表現(xiàn)，并有肯定的肝外遠處轉(zhuǎn)移病灶（包括肉眼可見的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細胞），并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。Child-push 肝功能改良分級法臨床與生化檢測指標(biāo)異常程度計分1231 ，肝性腦?。ǚ旨墸o1 23 42，腹水無輕中度以上3，膽紅素 34.234.2 51.3 51.34，白蛋白 3528 34 285，凝血酶原時間延長（PT） （秒）1 44 66特殊：針對原發(fā)性膽汁性肝硬化（膽紅素） 68.468.4 170 1701. A 級為5 6 分； B 級為7 9 分；C 級為10 15 分 .2. Ch

3、ild 分 級 出 處 ：Child . C.g(1964),Theliverand PortalHypertention,p50.Philadephia:SaundersChild-push 分級出處：Brit.J.Surg.1973;60（8）:646 649肝 性 腦病 分 期 （ 可 參 考 教 科 書） ：Trey C,et.New EnglndJ,Medcine.1966;274（3）:473 4812. 臨床分期：參照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會制定的原發(fā)性肝癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)。分期腫瘤癌栓淋巴結(jié)腫大遠 處 轉(zhuǎn) 移肝功能分級對應(yīng)分期（肝門、腹腔）Child-push1977TNMa單個

4、最大直徑3cm無無無A /b單個或兩個最大直徑之和5cm，在半肝無無無A/ a單個或兩個最大直徑之和10cm ，在半肝；或 5cm，在左右半肝無無無A/ / Ab單個或兩個最大直徑之和10cm ，在半肝；或 5cm，在左右兩半肝；或多個任何無門脈分支、肝靜脈或膽管無無無無AA或 B/ / A B/ Aa任何門脈主干、下腔靜脈或有或有A或 B / B/A/ Bb任何任何任何任何CIA-IVB注：三種分期方法并非能完全對應(yīng)（二） 證候診斷 肝郁脾虛證：上腹腫塊脹悶不適，消瘦乏力，倦怠短氣，腹脹納少，進食后脹甚，口干不喜飲，大便溏數(shù)，小便黃短，甚則出現(xiàn)腹水、黃疸、下肢浮腫，舌質(zhì)胖、舌苔白，脈弦細。肝

5、膽濕熱證：頭重身困，身目黃染，心煩易怒，發(fā)熱口渴，口干而苦，胸脘痞悶，脅肋脹痛灼熱，腹部脹滿，脅下痞塊，納呆嘔惡，小便短少黃赤，大便秘結(jié)或不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或弦滑。肝熱血瘀證：上腹腫塊石硬，脹頂疼痛拒按，或胸脅疼痛拒按，或胸脅熾痛不適，煩熱，口干唇燥，大便干結(jié)，小便黃或短赤，甚則肌膚甲錯，舌質(zhì)紅或暗紅，舌苔白厚，脈弦數(shù)或弦滑有力。脾虛濕困證：腹大脹滿，神疲乏力，身重納呆，肢重足腫，尿少，口粘不欲飲，時覺惡心，大便溏爛，舌淡，舌邊有齒痕，苔厚膩，脈細弦或滑或濡。肝腎陰虛證：臌脹肢腫，蛙腹青筋，四肢柴瘦，短氣喘促，唇紅口干，納呆畏食，煩躁不眠，溺短便數(shù)，甚或循衣摸床，上下血溢，舌質(zhì)紅絳

6、、舌光無苔，脈細數(shù)無力，或脈如雀啄。二、治療方案（一）辯證選擇口服中藥湯劑肝郁脾虛證治法：健脾益氣，疏肝軟堅推薦方藥：逍遙散合四君子湯加減。黨參、白術(shù)、茯苓、桃仁、柴胡、當(dāng)歸、白芍、八月札、川樸、梔子、莪術(shù)、生甘草等。肝膽濕熱證治法：清熱利濕，涼血解毒推薦方藥：茵陳篙湯加味。綿茵陳、梔子、大黃、金錢草、豬苓、柴胡、白芍、郁金、川楝子、枳殼、半枝蓮、七葉一枝花、車前草、澤瀉等。肝熱血瘀證治法：清肝涼血，解毒祛瘀推薦方藥：龍膽瀉肝湯合下瘀血湯加減。龍膽草、半枝蓮、梔子、澤瀉、木通、車前子、生地黃、柴胡、桃仁、莪術(shù)、大黃、茜根、丹皮、生甘草等。脾虛濕困證治法：健脾益氣，利濕解毒方藥：四君子湯合五皮飲

7、加減。黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓皮、香附、枳殼、陳皮、大腹皮、冬瓜皮、澤瀉、薏苡仁、龍葵、桃仁、莪術(shù)、半枝蓮、甘草等。肝腎陰虛證治法：清熱養(yǎng)陰，軟堅散結(jié)方藥：一貫煎加味。生地、沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子、桑椹子、川楝子、赤芍、鱉甲（先煎） 、女貞子、旱蓮草、丹皮等。在辨證論治的基礎(chǔ)上，可以加用2 4 味具有明確抗癌作用的中草藥，如半枝蓮、蜈蚣、八月札、穿山甲、七葉一枝花、山慈菇、白花蛇舌草、龍葵草、腫節(jié)風(fēng)、冬凌草等。（二）辯證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用西黃丸、金克槐耳顆粒、肝復(fù)樂、金龍膠囊、安康欣膠囊、小金丸、化癥回生片、鴉膽子油軟膠囊、平消膠囊、金水寶膠囊、百令膠囊等。（三）辯證選擇靜脈滴注中

8、藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用康萊特注射液、復(fù)方苦參注射液、斑蝥酸鈉注射液、欖香烯乳注射液、鴉膽子油乳注射液、艾迪注射液、消癌平注射液、康艾注射液、華蟾素注射液、亞砷酸注射液等。（四）外治法根據(jù)病情酌情使用活血化瘀、清熱解毒等中藥、中成藥進行外敷治療、中藥泡洗、中藥熏洗等。（五）針灸治療根據(jù)病情及臨床實際可選擇應(yīng)用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線、穴位敷貼、耳穴壓豆和拔罐等方法。針灸治療的取穴以肝俞、足三里為主穴，配以陽陵泉、期門、章門、三陰交等；穴位敷貼以章門、期門、肝俞、內(nèi)關(guān)、公孫主穴，疼痛者配外關(guān)、足三里、陽陵泉；腹水配氣海、三陰交、陰陵泉等。（六）其他療法根據(jù)病情酌情選用

9、中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻消融治療、中藥介入治療、深部熱療、免疫系統(tǒng)治療等。（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療主要包括疼痛黃疸出血感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考臨床診療指南腫瘤分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。（八）護理包括體位選擇、飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的預(yù)防與護理等。三、療效評價（一）評價標(biāo)準(zhǔn)1中醫(yī)證候觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀的改善情況，如脅痛、腹脹、疲乏無力、納呆等中醫(yī)證候。原發(fā)性肝癌癥狀分級量化表評定指標(biāo)：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4 級： （ 0）無癥狀、（ 1）輕度、（ 2）中度、 （ 3） TOC o 1-5 h z 重度，治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。（

10、詳見附件3）顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少2/3；有效：癥狀減輕，積分減少1/3，2/3；無效：癥狀無減輕或減輕1/3。2生存質(zhì)量觀察中醫(yī)藥治療對患者生活質(zhì)量的影響，治療前后行生活質(zhì)量判定。評定指標(biāo)：卡氏評分。評價方法：治療前后評分情況比較。顯效：治療后比治療前提高20 分以上；有效：治療后比治療前提高10 分以上；穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10 分或沒有變化；無效：治療后比治療前下降。3客觀療效觀察中醫(yī)藥治療對患者瘤體的變化情況。評定標(biāo)準(zhǔn)：CR 完全緩解：全部病灶消失，無新病灶消失，無新病灶出現(xiàn)，腫瘤標(biāo)志物降至正常， TOC o 1-5 h z 并至少維持4 周。PR 部分緩解：腫瘤最長徑

11、和縮小30%以上，并至少維持4 周。PD 病變進展：最大徑增大20%，或出現(xiàn)新病灶。SD 病變穩(wěn)定：腫瘤最長徑之和縮小未PR，或增大未達PD。（三） 評價方法中醫(yī)證候參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則的肝癌中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進行評價（詳見附件）2生存質(zhì)量主要采用KPS 評分評價3客觀療效瘤體變化采用國際通用RECIST 評價標(biāo)準(zhǔn)進行評價。4化驗指標(biāo)血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標(biāo)記物等的檢測方法參照化驗室的相關(guān)要求執(zhí)行附件癥狀輕中重脅痛脅肋不不適偶有疼痛，生化及睡眠不干擾疼痛明顯，發(fā)作較頻，不能忍受，要求服用止痛藥疼痛劇烈，難以忍受，生活及睡眠受干擾，須服止痛藥，生活、睡眠嚴重受干擾胸悶善太息胸悶不適偶有太

12、息胸悶較明顯，時見太息胸悶明顯，時時太息痞塊肋下未觸及痞塊，但 特殊檢查見占位性病 變肋下觸及痞塊，在3cm 以內(nèi)，質(zhì)較硬，表面可不平肋下觸及痞塊，在3cm 以上，質(zhì)堅硬，表面可觸及結(jié)節(jié)納呆飲食無味食欲差無食欲食少食量稍減食量減少1/3食量減少2/3 及 2/3 以上脘悶胃脘不適胃脘悶脹不舒胃脘悶脹明顯情緒抑郁情緒低落，言語減少猶豫寡言，表情淡漠悲觀失望，沉默不語噯氣偶有噯氣，噯聲較輕噯氣較頻，噯聲較響噯氣頻作，噯聲響亮惡心嘔吐偶有惡心，欲吐常有惡心，嘔吐每日2 4 次惡心不息，嘔吐頻作，每日4 次以上大便溏泄大便稀軟不成形，日行2 3 次爛便，溏便，日行45 次或稀便日行1 2次稀水樣便，日

13、行3 次以上神疲乏力精神不振，不耐勞力，但可堅持日常輕體力活動精神疲乏，勉強堅持日常輕體力活動精神極度疲乏，四肢無力，不能堅持日?；顒痈姑浉共枯p度脹滿，食后腹脹，半小時緩解腹部脹滿，食后腹脹明顯，半小時到1 小時內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，食后尤甚，2 小時內(nèi)不能緩解面色晦暗面色萎暗，不潤澤面色黯黑，無光面色黧黑，干枯形體消瘦輕度消瘦，體重較前消瘦，體重較前下降明顯消瘦，體重較前下降2kg2 4kg下降4kg 以上大便干結(jié)大便干結(jié)，每日一行大便秘結(jié)，排便困難，每 2 日一行大便秘結(jié)，排便艱難，3 日及3 日以上一行口粘不欲飲口淡不爽，不思飲?？谥邪l(fā)粘，唾液偏稠口中粘膩，唾液粘稠不思飲，飲后無不適不欲飲

14、，飲后惡心心煩偶有心煩時有心中懊憹常常心中煩如焚易怒偶有怒氣易怒常常發(fā)怒黃疸輕微目黃目、身、溲發(fā)黃目、身、溲深黃，疲乏瘙癢口苦晨起口微苦口中發(fā)苦，食而無味口中甚苦，食不知味口干咽燥口、咽微干，飲水可緩解口干少津，咽干，飲水后能緩解口干、咽燥、欲飲水，飲水后也難緩解溲赤小便發(fā)黃小便黃而少小便黃赤不利發(fā)熱午后間斷低熱 ( 37.2 37.9 )持續(xù)低熱發(fā)熱不退(38 及38以上)煩渴輕度口渴，日飲水量達 2000ml口渴明顯，日飲水量達 2000ml 2500ml煩渴，頻繁飲水，日飲水量大于2500 ml五心煩熱晚間手足心微熱，偶 有心煩手足心熱，不欲衣被，時有心煩手足心灼熱，不欲衣 被，握冷物則舒，終 日心煩不寧頭暈頭暈眼花，時發(fā)時止頭暈，如坐舟車，行走不穩(wěn)眩暈易撲，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)耳鳴耳鳴輕微，間歇發(fā)作或僅在安靜環(huán)境中出現(xiàn)耳鳴較重，時時顯現(xiàn)，在嘈雜環(huán)境中仍有耳鳴，或伴輕度聽力障礙耳鳴嚴重，晝夜不停，影響工作和睡眠，或伴