顱腦損傷以及腦出血外科治療

1、關(guān)于顱腦損傷及腦出血的外科治療第一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 “如臨深淵，如履薄冰”第四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱腦損傷的發(fā)病率較高，約占全身損傷總數(shù)的20%，僅次于四肢損傷，居第二位。 傷情及后果遠(yuǎn)比四肢損傷嚴(yán)重，死亡率居首位，應(yīng)積極預(yù)防和治療。 顱腦損傷craniocerebral traumas第五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月頭皮損傷顱骨損傷腦損傷其他分類方法： 原發(fā)性和繼發(fā)性 開放性和閉合性 輕、中、重 顱腦損傷分類第六張，P

2、PT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分級：格拉斯哥昏迷分級（Glasgrow coma scale）本世紀(jì)70年代以來，許多國家應(yīng)用了英國Teasdale和Jennett 1974年提出的，并于1976年再次修訂的格拉斯哥昏迷分級（Glasgrow coma scale,簡寫GCS），見表： 顱腦損傷分類第七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏迷分級（GCS，分） 睜眼反應(yīng) 言語反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng) 正常睜眼 4 回答正確 5 遵命動作 6 呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 定位動作 5 刺痛睜眼 2 含混不清 3 肢體回縮 4 無反應(yīng) 1 唯有聲嘆 2 肢體屈曲 3 無反應(yīng) 1

3、肢體過伸 2 無反應(yīng) 1第八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月格拉斯哥昏迷分級（GCS）： 對傷者的睜眼、言語和運(yùn)動三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分，以總分表示意識狀態(tài)的級別。最高分為15分，最低分為3分。分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙程度越重，8分以下為昏迷。第九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷性分型：輕型：GCS 1315分，傷后意識障礙在30分鐘以內(nèi)；中型：GCS 812分，傷后意識障礙為30分鐘至6小時；重型：GCS 37分，傷后昏迷或再昏迷在6小時以上。目前有人將35分由重型中分出，列為最重型。第十張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱腦損傷性分類處理院前急救：

4、 氣道通暢 止血- 對于腦開放性創(chuàng)面，明膠海綿 + 無菌紗布覆蓋，不宜包扎過緊 生命體征監(jiān)測等轉(zhuǎn)運(yùn)：頭頸部不可過度扭曲第十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分類（4類）緊急搶救:GCS 3-5,一/兩側(cè)瞳孔散大等，緊急脫水、完善術(shù)前檢查準(zhǔn)備，急診鉆顱/開顱手術(shù)（急診室）準(zhǔn)備手術(shù)：昏迷6h或在再昏迷、GCS6-8，生命體征提示顱內(nèi)壓增高等，完善術(shù)前檢查準(zhǔn)備，急診鉆顱/開顱顱腦損傷性分類處理第十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分類3. 住院觀察/治療：昏迷20/30min-6h，GCS9-12，神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，CT等檢查提示腦挫傷4. 急診室觀察：昏迷6h 顱腦損傷

5、性分類處理第十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急診室觀察： 神志、瞳孔、言語、肢體運(yùn)動，有無惡心、嘔吐，口鼻/外耳道滲血、滲液，癲癇等，必要時3-6h復(fù)查頭顱CT告知家屬： 觀察頭痛、惡心嘔吐、意識變差、精神異常、癲癇、偏癱、言語不利等，隨時返院顱腦損傷性分類處理第十四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第一節(jié) 頭皮損傷頭皮解剖頭皮分為五層:即皮膚、皮下層、帽狀腱膜層、腱膜下層及顱骨骨膜層。前三層緊密相連，皮下層有豐富的血管，損傷后容易出血；帽狀腱膜層較硬韌，裂傷后可使傷口移位第十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月頭皮損傷一、頭皮血腫 1皮下血腫： 皮下

6、組織層出血后形成血腫。 2帽狀腱膜下血腫： 帽狀腱膜下層血管破裂出血，形 成血腫。 3骨膜下血腫： 新生兒產(chǎn)傷或嬰幼兒受鈍器打擊， 易產(chǎn)生骨膜下出血，形成血腫。第十六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.較小的頭皮下血腫多可自行吸收，不必處理。2.大的血腫，波動感明顯者，無菌條件下，用粗針將積血抽盡，帽狀繃帶加壓包扎；3.對已有感染的血腫，則應(yīng)及時切開引流，配合抗感染藥物治療。頭皮損傷頭皮血腫的處理第十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、頭皮裂傷 頭皮裂傷失血較多，由于頭皮血運(yùn)豐富，可引起休克。 處理：壓迫止血，清創(chuàng)縫合（時限24h，全層），注意有無骨折及碎片頭皮損

7、傷第十八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、頭皮撕脫傷 機(jī)械力牽扯頭發(fā)，使大塊頭皮或連同骨膜撕脫。處理：1.現(xiàn)場用無菌敷料覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎止血。撕脫的頭皮，用無菌敷料或清潔布巾包好，一并送到醫(yī)院；2.止痛、抗休克等；3.創(chuàng)面應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)和植皮；4.骨膜已同時撕脫，顱骨上作多處鉆孔，深達(dá)板障，肉芽長出后游離植皮；5.皮下注射破傷風(fēng)抗毒血清1500萬單位.頭皮損傷第十九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二節(jié)顱骨損傷第二十張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨解剖 分顱蓋骨和顱底骨兩部分； 顱蓋骨解剖特點(diǎn)： 內(nèi)面平坦 有硬腦膜附著 某些部位含有靜脈

8、竇 腦膜中動脈供應(yīng)血液， 可形成硬膜外血腫。 第二十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱底解剖顱底骨解剖特點(diǎn)：(1).顱底骨高低不平，硬腦膜與顱底骨附著緊密，顱底骨折后，硬膜破裂，可形成腦脊液漏。 (2).顱底骨分為前中后三個顱窩。有許多骨突起及血管神經(jīng)通過的孔道。第二十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 顱骨骨折(fracture of skull vault)概念：由于外力使顱骨結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，稱為顱骨骨折。分類: 1.根據(jù)骨折部位分為: 顱蓋骨折 顱底骨折第二十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨骨折2.按骨折形態(tài) ： 線狀、粉碎、凹陷性骨折。

9、3.按創(chuàng)傷性質(zhì) ： 開放性骨折 閉合性骨折第二十四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月一、線性骨折特點(diǎn)：1.骨折處皮膚常有腫脹、壓痛、或伴有頭皮血腫，骨折線需攝X線片才能確診，2.骨折本身一般無需特殊治療，注意復(fù)查頭顱CT（3h），如骨折線跨過腦膜中動脈或靜脈竇壓跡，造成血管及靜脈竇損傷，可形成硬膜外急性血腫。第二十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱底骨折分類： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 一、線性骨折第二十六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月眶周廣泛瘀血顱前窩骨折第二十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱前窩骨折第二十八張，PPT共

10、一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱后窩骨折第二十九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 前顱凹 中顱凹 后顱凹受累骨 眶頂,篩骨 蝶骨,顳骨 顳骨巖部、枕部淤血部位 眼周,球結(jié)膜 顳肌下 乳突區(qū)腦脊液漏 鼻漏 耳漏 胸鎖乳突肌皮下?lián)p傷顱神經(jīng) I，II VII，VIII IX-XII 中顱凹骨折 頸內(nèi)動脈-海綿竇瘺第三十張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月1.顱底骨折無需特別治療，重點(diǎn)治療合并腦損傷及其他損傷。2.有腦脊耳漏或鼻漏者，應(yīng)嚴(yán)禁堵塞和沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。3.要保持口腔清潔，避免擤鼻，禁止腰穿，以免造成顱內(nèi)積氣和感染。4.常規(guī)給予抗菌素治療。腦脊液一般在一周內(nèi)

11、可自行愈合，如超過一個月以上仍不愈合，則可考慮開顱探查修補(bǔ)硬腦膜裂口。顱底骨折治療第三十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床癥狀1.顱骨凹陷性骨折常為粉碎骨折，顱骨全層陷入，亦可僅有顱骨內(nèi)板凹陷。陷入的骨折片可壓迫或剌傷腦組織，有時骨折片剌破靜脈竇，造成致命性出血。2.骨折凹陷壓迫或損傷腦功能區(qū)，可發(fā)生局限性癲癇或肢體癱瘓。 二、凹陷性骨折第三十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨凹陷骨折depressed fracture of skull第三十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月顱骨凹陷骨折 depressed fracture of skull

12、 第三十四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 凹陷性骨折第三十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月粉碎性骨折第三十六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷（diagnosis）：（1）頭CT:確定是否合并腦組織損傷及顱內(nèi)血腫，能顯示骨折凹陷的程度。（2）X線平片：95100%線性，顱骨切線位常能顯示骨折凹陷的程度。第三十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療手術(shù)適應(yīng)癥引發(fā)顱內(nèi)高壓者壓迫重要結(jié)構(gòu)引起癲癇、偏癱非功能區(qū)：凹陷的深度1.0cm，應(yīng)積極早期手術(shù)復(fù)位，尤其要注意有否顱內(nèi)血腫開放性骨折應(yīng)取出碎骨片大靜脈竇附近的凹陷性骨折未引起神經(jīng)功能障礙

13、或顱內(nèi)壓增高，即使陷入較深，亦不宜手術(shù)，必須手術(shù)時，術(shù)前術(shù)中都應(yīng)做好處理大出血的準(zhǔn)備第三十八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第三節(jié) 腦損傷 概述： 腦損傷時，腦組織與外界不相通者，稱為閉合性腦損傷；相同者為開放性。（硬腦膜） 分類：根據(jù)腦損傷發(fā)生的時間 (1).原發(fā)性腦損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷、 腦干損傷； (2).繼發(fā)性腦損傷，即顱內(nèi)出血、血腫和 腦水腫所致顱內(nèi)壓增高而引起的腦損傷。 第三十九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一）腦震蕩： 指頭部受傷以后出現(xiàn)短暫性腦功能障礙即暫時性意識喪失。一、原發(fā)性腦損傷第四十張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病理形

14、態(tài)學(xué)： 腦組織在肉眼下多無器質(zhì)性損傷，但在顯微鏡下，可出現(xiàn)某些病理形態(tài)學(xué)的改變，如腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損，腦組織輕度充血、水腫，甚至有點(diǎn)狀出血，是腦損傷中最輕的一種。第四十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)1意識障礙： 立即出現(xiàn)、一時性恍惚至完全喪失，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)分鐘，一般不超過半小時。 2.逆行性遺忘： 病人意識清醒后對受傷經(jīng)過，甚至受傷前一段時間的事情不能回憶，健忘程度與腦震蕩的輕重成正比。 第四十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)3.頭痛、頭昏 ： 可因情緒緊張或活動頭部、變換體位加重，一般35天后自行消失，少數(shù)患者持續(xù)時間較長。4.惡心、嘔吐 ：

15、多數(shù)病人嘔吐數(shù)次后即停止，少數(shù)幾臨床表現(xiàn)天后才恢復(fù)。5.植物神經(jīng)功能紊亂：部分病人心悸、氣短、面色蒼白、多汗。有時出現(xiàn)失眠，情緒不穩(wěn)定，記憶力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征，生命體征正常，腦脊液化驗正常。第四十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療 (1).傷后應(yīng)臥床休息12周。 (2).給予鎮(zhèn)靜、止痛劑，以及靜脈注射50%葡萄糖，多數(shù)病例都可以恢復(fù)。 (3).治療觀察過程中，應(yīng)注意有否顱內(nèi)血腫的發(fā)生。 第四十四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）腦挫裂傷 定義： 腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害。其特點(diǎn)是昏迷程度較深，持續(xù)時間

16、較長，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。 第四十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病 理 病理特點(diǎn)：腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見的器質(zhì)性損傷。在腦表面或深層發(fā)生散在的或點(diǎn)狀出血，甚至有腦組織的碎裂，同時易致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫。第四十六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病 理發(fā)生部位:著力點(diǎn)處著力點(diǎn)對側(cè)（后者稱為對沖性腦損傷），特別是當(dāng)枕部著力時，可產(chǎn)生額極、顳極及腦底面的廣泛的對沖性腦挫裂傷。第四十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 重度腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫第四十八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 1.意識障礙：

17、受傷后意識立即喪失，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周以上?；杳猿潭容^深，持續(xù)時間長，意識清醒多為逐漸恢復(fù)，可出現(xiàn)躁動，意識模糊及嗜睡等現(xiàn)象。清醒后常有頭痛、嘔吐。如伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，頭痛常很劇烈，并有頸項強(qiáng)直。第四十九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)2生命體征改變：(1).重度腦挫裂傷和腦干損傷可見明顯的血壓、 脈搏、呼吸及體溫的變化。(2).由于腦組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸 中毒，一般呼吸慢而深；(3).呼吸快、弱而不規(guī)則常是延髓呼吸中樞功 能衰竭的表現(xiàn)。(4).如腦挫傷嚴(yán)重，晚期可出現(xiàn)血壓下降、脈 搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高，嚴(yán) 重者可持續(xù)高熱。第五十張，PPT共一

18、百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)3癲癇發(fā)作 ： (1).腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局 限性發(fā)作，以兒童多見，多因運(yùn)動 區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。 (2).若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注 意有顱內(nèi)血腫的可能。 (3).晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的 部位形成癲癇病灶的結(jié)果。第五十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3局灶癥狀和體征(1).根據(jù)受傷部位：腦功能區(qū)受損，出現(xiàn)單癱、偏癱或偏側(cè)感覺障礙，失語及偏盲等體征。(2).顱神經(jīng)受損時出現(xiàn)面神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等麻痹癥狀。(3).傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障礙加重和對側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說明為

19、嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫引起，必須緊急處理。(4).如傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，但患者意識情況良好者，多為動眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。第五十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月三、顱內(nèi)血腫 一、概述： 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷的一種嚴(yán)重合并癥。國內(nèi)、外統(tǒng)計，占顱腦損傷8%占重型顱腦損傷40%-50%。第五十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月二、定義： 顱內(nèi)血腫系指外傷性顱內(nèi)出血積聚于顱腔內(nèi)某一部位，達(dá)到相當(dāng)?shù)捏w積，造成腦受壓引起相應(yīng)的臨床癥狀，稱為顱內(nèi)血腫。 由于血腫對腦組織的壓迫，最終導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦疝而危及生命,故必須早期診斷和手術(shù)治療。第五十四張，PPT共一百二十六

20、頁，創(chuàng)作于2022年6月分類（一）按血腫部位分類： 1硬腦膜外血腫 血腫位于顱骨與硬腦 膜之間。 2硬腦膜下血腫 血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間。 3腦內(nèi)血腫 血腫位于腦實質(zhì)或腦室內(nèi)者。 第五十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 血腫部位分類第五十六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）按血腫出現(xiàn)的時間分類：1急性型：傷后三日內(nèi)出現(xiàn)血腫。2亞急性型：傷后三日至三周以內(nèi)出 現(xiàn)血腫。3慢性型：傷后三周以后出現(xiàn)血腫。第五十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月硬腦膜外血腫 定義：血腫位于顱骨和硬腦膜之間。多發(fā)生在頭部直接損傷部位。顱骨骨折使血管損傷、破裂形成血腫，血

21、液流入并聚集于硬腦膜外間隙所致。 第五十八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月出血來源1.多見于腦膜中動脈破裂。2.顱內(nèi)靜脈竇損傷出血。3.腦膜中靜脈出血。4.顱骨板障靜脈。5.導(dǎo)血管破裂出血。第五十九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月血腫的部位1.常發(fā)生于外傷 著力點(diǎn)2.多位于額顳部3.其次為頂枕部4.后顱窩血腫多 數(shù)為單發(fā)，少 數(shù)為多發(fā)性。第六十張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀與診斷 1意識改變： 與腦損傷的程度 和血腫發(fā)展的速度有關(guān) 典型的意識障礙形式： (1).頭部傷后立即出現(xiàn)意識障礙（原發(fā)性昏迷） (2).意識逐漸清醒（中間清醒期） (3).再

22、度昏迷（繼發(fā)性昏迷）。 昏迷清醒再昏迷 第六十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀與診斷2瞳孔變化： (1).傷側(cè)瞳孔縮小，對光反應(yīng)遲鈍。 (2).進(jìn)而迅速擴(kuò)大，對光反應(yīng)消失。 (3).最后雙側(cè)瞳孔散大、固定。 瞳孔改變是硬腦膜外血腫發(fā)生腦疝的重要體 征，并有血腫定側(cè)意義。頭痛、嘔吐： 出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，產(chǎn)生急性顱內(nèi)壓高， 劇烈頭痛和頻繁嘔吐。第六十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 神經(jīng)系統(tǒng)體征： .血腫壓迫大腦功能區(qū) .小腦幕切跡疝的形成 .血腫對側(cè)肢體癱瘓和腱反射亢進(jìn),病理反射陽性等錐體束征。 .合并有腦挫裂傷，可出現(xiàn)癲癇發(fā)作。 生命體征變化： 血腫的增大，顱內(nèi)

23、壓逐漸增高，出現(xiàn)脈搏減慢， 血壓升高，呼吸加深；腦疝晚期則血壓下降， 脈搏及呼吸加快，最后呼吸心跳停止。癥狀與診斷第六十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊檢查協(xié)助診斷： 1.A型超聲探測:70%病人有中線波移位；2.頸動脈造影檢查；3.頭顱CT檢查:其確診率為98%；4.顱內(nèi)壓持續(xù)性監(jiān)測:能觀察顱內(nèi)壓的動 態(tài)變化，對顱內(nèi)血腫的診斷及治療有 著重要的指導(dǎo)意義。 第六十四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療（1）手術(shù)開顱： 巨大的顱內(nèi)血腫的診斷一旦成立，即應(yīng)爭分奪秒地進(jìn)行手術(shù)搶救，以清除顱內(nèi)血腫及徹底止血。（2）保守治療： 近年來，隨著頭顱CT的普及，可在CT和顱

24、內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)護(hù)下，對少量的急性硬腦膜外血腫和亞急性、慢性硬腦膜外血腫進(jìn)行保守治療。第六十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月硬腦膜下血腫 概述：硬腦膜下血腫是指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的血腫，發(fā)生率較硬腦膜外血腫高。第六十六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類 根據(jù)血腫形成的時間分為三類： 1急性硬腦膜下血腫； 2亞急性硬腦膜下血腫； 3慢性硬腦膜下血腫。 第六十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月出血來源 出血來源：1.急性硬腦膜下血腫：皮質(zhì)的靜脈和小動脈，血腫常發(fā)生在著力部位的腦凸面以及對沖部位，多與腦挫裂傷同時存在。2.慢性硬腦膜下血腫：橋靜脈被撕斷或

25、皮層小靜脈出血所致。血腫范圍較大，以額頂部多見。第六十八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)1急性硬腦膜下血腫： 病程在3日以內(nèi)，常為頂枕部受暴力撞擊，造成廣泛對沖傷所致。 原發(fā)性腦損傷嚴(yán)重，故很少有中間清醒期，病人很快出現(xiàn)急性腦受壓和腦疝癥狀。第六十九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.急性硬腦膜下血腫第七十張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2亞急性硬膜下血腫： 病程在傷后3日至3周以內(nèi)。原發(fā)性腦損傷較輕，故出血較緩慢，癥狀出現(xiàn)較晚，但病情可逐漸加重。 第七十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3慢性硬腦膜下血腫： 病程在傷后3周至數(shù)

26、月。傷情甚輕，有時病人自己也未加注意。血腫多為皮層小靜脈或橋靜脈出血，最初出血量較少，以后血腫液化，逐漸形成纖維包膜。 第七十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)：1.慢性硬腦膜下血腫發(fā)展緩慢，顱內(nèi)壓增高癥狀逐漸出現(xiàn)，2.表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等類似腦瘤的癥狀。 第七十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 治療 手術(shù)開顱： 急性硬腦膜下血腫和亞急性硬腦膜下血腫，多以手術(shù)為主。鉆孔引流： 慢性硬腦膜下血腫多采用鉆孔沖洗引流術(shù)，即定位后鉆孔，置入硅膠管或?qū)蚬苓M(jìn)行血腫腔沖洗，并采用閉合式引流23日。第七十四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦

27、內(nèi)血腫（一）概述：1.腦內(nèi)血腫系外傷后，腦實質(zhì)內(nèi)出血形成的血腫，在顱內(nèi)血腫中發(fā)生率較低。2.腦內(nèi)血腫常繼發(fā)于腦挫裂傷、凹陷性顱 骨骨折或腦穿通傷。3.額、顳葉內(nèi)血腫占多數(shù)。 第七十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）臨床特點(diǎn)：1頭痛、惡心、嘔吐，生命體 征和腦膜刺激癥狀較明顯。2意識障礙時長，較少有中間清醒期。3病情變化快，但常缺乏定位體征。第七十六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（一） 一般治療1嚴(yán)密觀察病情 ： 腦挫裂傷的急性期，傷情變化較大，病人入院后23日內(nèi)應(yīng)行專人護(hù)理，密切觀察。 密切觀察、定時記錄病人意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫的改變。必要時應(yīng)

28、用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。如病情逐漸惡化，應(yīng)及時處理。第七十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月2飲食和營養(yǎng) 傷后急性期常有惡心、嘔吐，嘔吐頻繁者要禁食，但每天輸液不應(yīng)超過1500毫升。 注意調(diào)節(jié)水與電解質(zhì)平衡，并給予足夠的維生素。 昏迷時間超過一周以上不能清醒者，應(yīng)行鼻飼流質(zhì)飲食，注意營養(yǎng)。加強(qiáng)護(hù)理，定時翻身，清潔口腔，留置導(dǎo)尿管。第七十八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3保持呼吸道通暢：呼吸道通暢，是處理腦挫裂傷的一項重要措施?；杳圆∪吮仨毤皶r清除呼吸道內(nèi)分泌物，加強(qiáng)肺部感染的防治，使用有效的抗生素預(yù)防褥瘡、肺炎、尿路感染等。對昏迷深，短時間不能清醒的病人，應(yīng)及早施行氣管切開

29、術(shù)。第七十九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）防治腦水腫 控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓力，改善腦血循環(huán)及缺氧狀態(tài)，是治療腦挫裂傷的極為重要環(huán)節(jié)。脫水藥物： 20%甘露醇，用法為12g/kg，靜脈推注或快速滴注，可每46小時重復(fù)一次。25%山梨醇的作用與劑量同甘露醇，但效力較弱。50%葡萄糖溶液脫水作用弱而短暫，且有顱內(nèi)壓反跳現(xiàn)象，不能單純應(yīng)用。在脫水治療中應(yīng)注意預(yù)防失水和電解質(zhì)紊亂。 第八十張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（三）激素的應(yīng)用 腎上腺皮質(zhì)激素： 可以改善血腦屏障功能和降低腦血管的通透性，對預(yù)防和治療腦水腫有明顯效果。中型腦損傷病人，要及早應(yīng)用。在緊急情況，

30、應(yīng)先用脫水劑，同時予以腎上腺皮質(zhì)激素。 常用氫化可的松和地塞米松，以地塞米松效果最好。激素類藥物有引起消化道出血的副作用，應(yīng)用時間不宜過長，一般不超過一周。第八十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（四）冬眠低溫療法冬眠低溫能降低組織代謝，減少耗氧量，增強(qiáng)腦組織對缺氧的耐受力，減輕腦組織對創(chuàng)傷的反應(yīng)，降低腦血管的通透性，阻止腦水腫的發(fā)生和發(fā)展。主要適用于嚴(yán)重腦挫裂傷和腦干損傷。應(yīng)用冬眠療法需同時進(jìn)行物理降溫，可用冰袋或冰帽進(jìn)行降溫。冬眠低溫應(yīng)盡早施行，持續(xù)時間不宜過長。低溫治療中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，注意預(yù)防肺炎和褥瘡的發(fā)生。第八十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（五）抗

31、癲癇治療腦挫裂傷常出現(xiàn)癲癇發(fā)作，并迅速引起高熱，心動過速和呼吸困難，加重腦水腫，使病情惡化，必須加以控制。應(yīng)用苯妥英鈉或安定，無效時可用硫賁妥鈉作靜脈麻醉。 第八十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（六）神經(jīng)營養(yǎng)藥物的應(yīng)用為了促進(jìn)受損細(xì)胞恢復(fù)功能，可應(yīng)用能量合劑和大量維生素以及谷氨酸鈉、-氨酪酸、施捷因(GM1)等。 第八十四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月消化道出血高熱電解質(zhì)紊亂尿崩急性神經(jīng)源性肺水腫（七）對癥支持治療第八十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月(八）手術(shù)治療對嚴(yán)重腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫的病人，必須爭分奪秒地及時施行手術(shù)，否則會造成極為嚴(yán)重的

32、后果。常用的手術(shù)是鉆孔探查術(shù)，但目前隨著CT的普及，根據(jù)CT攝片所見血腫的部位、范圍可直接行開顱探查、血腫清除術(shù)。如有腦疝發(fā)生，可同時進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù)。第八十六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)適應(yīng)癥：意識障礙逐漸加深顱內(nèi)壓進(jìn)行性升高或出現(xiàn)一側(cè)瞳孔散大等腦疝表現(xiàn)有局灶性腦損傷體征中線結(jié)構(gòu)移位明顯1cm,幕上血腫40ml或幕下10ml第八十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)方式：開顱血腫清除術(shù)去骨瓣減壓術(shù)鉆孔探查術(shù)（少用）腦室引流術(shù)鉆孔引流術(shù)第八十八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性硬腦膜外血腫手術(shù)開顱：第八十九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2

33、022年6月急性硬腦膜外血腫手術(shù)開顱：第九十張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月急性硬腦膜下血腫手術(shù)開顱：第九十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦內(nèi)血腫開顱血腫清除術(shù)第九十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦 疝 第九十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)理 當(dāng)顱腔內(nèi)發(fā)生局灶性或彌漫性病變，引起腦組織體積增大和顱內(nèi)壓增高，顱內(nèi)壓力不均，使部分腦組織發(fā)生移位，引起一系列臨床綜合癥，稱為腦疝。第九十四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦疝病因在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中1.顱腦損傷(腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫)2.顱內(nèi)腫瘤(腦膠質(zhì)瘤.腦膜瘤.腦垂體

34、瘤). 3.腦寄生蟲(腦囊蟲,腦包囊蟲.血吸蟲)4.顱內(nèi)炎癥(腦炎.腦膜炎、腦膿腫)5.高血壓性腦出血.腦梗死和腦缺氧。第九十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月類 型 根據(jù)腦疝發(fā)生的部位和所疝出的組織不同，可分為： 小腦幕切跡疝（或稱顳葉鉤回疝）、 枕骨大孔疝（或稱小腦扁桃體疝）、 大腦鐮疝和 小腦幕切跡上疝等。 臨床上最常見和有重要意義的是小腦幕切跡疝（圖-2）和枕骨大孔疝（圖-3）兩種。第九十六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月腦疝類型第九十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月小腦幕切跡疝 第九十八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 病理生

35、理 幕上占位病變不斷增大，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位，半球底部的顳葉鉤回和海馬回等移位明顯，同側(cè)腦干受壓，可造成病變對側(cè)肢體偏癱，位于小腦幕切跡周圍的結(jié)構(gòu)也因受到牽拉與壓迫而產(chǎn)生癥狀，如動眼神經(jīng)麻痹等。第九十九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病 理1、腦干受壓2、動眼神經(jīng)受壓3、導(dǎo)水管、腦池受壓4、穿支血管受損5、大腦后動脈、大腦前動脈受壓第一百張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月小腦幕切跡疝第一百零一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)1顱內(nèi)壓增高癥狀: 早期常出現(xiàn)劇烈頭痛，嘔吐頻繁，躁動不安。2意識改變: 當(dāng)腦干受壓逐漸嚴(yán)重，則出現(xiàn)神志改變，病人

36、可從清醒狀態(tài)逐漸轉(zhuǎn)為嗜睡，淺昏迷以至昏迷，對一切刺激反應(yīng)消失。第一百零二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月3瞳孔改變: 腦疝初期常最先表現(xiàn)為病變側(cè)的瞳孔縮小，光反應(yīng)遲鈍。隨著腦疝的發(fā)展，病側(cè)瞳孔逐漸散大，直接及間接光反應(yīng)消失，對側(cè)瞳孔大小可正常。如腦疝繼續(xù)發(fā)展，則可出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。臨床表現(xiàn)第一百零三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4錐體束征: 主要由于病變同側(cè)大腦腳受壓，表現(xiàn)為對側(cè)肢體癱瘓，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。腦疝晚期，腦干受壓嚴(yán)重，則出現(xiàn)雙側(cè)肢體癱瘓，頸部過伸，四肢挺直，軀干背屈，呈角弓反張，稱為去大腦強(qiáng)直。5生命體征改變: 表現(xiàn)為

37、血壓、脈搏、呼吸、體溫的變化。腦疝早期，表現(xiàn)為輕度的呼吸加深加快，脈搏慢，血壓升高。腦疝晚期呼吸不規(guī)則，脈搏頻數(shù)而微弱，最后呼吸停止，血壓下降，心跳停搏而死亡。臨床表現(xiàn)第一百零四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月（二）枕骨大孔疝第一百零五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理 枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，大多發(fā)生于顱后窩占位性病變。如小腦腫瘤、出血、橋小腦角腫瘤、腦干腫瘤以及小腦膿腫等。主要為顱內(nèi)壓增高時，小腦扁桃體疝出到頸椎椎管內(nèi)，壓迫延髓和頸髓，產(chǎn)生一系列生命體征等嚴(yán)重變化。第一百零六張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床表現(xiàn) 慢性枕骨大孔疝病人，

38、常有枕下部疼痛，頸部強(qiáng)直或強(qiáng)迫頭位，有時出現(xiàn)眩暈及聽力減退。急性腦疝病人，常在腦疝開始即出現(xiàn)呼吸和循環(huán)障礙，同時很快出現(xiàn)意識障礙，肌張力低下，瞳孔變化稍晚出現(xiàn)。第一百零七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月枕骨大孔疝第一百零八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月枕骨大孔疝第一百零九張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 枕骨大孔疝第一百一十張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月枕骨大孔疝第一百一十一張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月兩種腦疝的鑒別診斷 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝病 因：幕上病變 幕上或幕下病變病 程：較長，進(jìn)展較慢 較短，進(jìn)程較快意

39、識障礙：有 急性發(fā)作有，慢性發(fā)作無瞳 孔：先病側(cè)散大，后雙側(cè)散大 雙側(cè)先縮小，晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深，晚期不規(guī)律至停止 常突然停止第一百一十二張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月處 理 腦疝是顱內(nèi)壓增高引起的嚴(yán)重情況，必須作緊急處理。一方面快速靜脈推注高滲降顱壓藥物，以暫時緩解病情。然后進(jìn)行必要的診斷性檢查，以明確病變的性質(zhì)及部位，盡快采取相應(yīng)的治療措施，如腦室外引流術(shù)、減壓術(shù)及開顱手術(shù)等。第一百一十三張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月高血壓腦出血概述 高血壓性腦出血（HICH):病死率和致殘率高, 男性發(fā)病率稍高，多見于5060歲的老年人。 腦出

40、血與高血壓病的關(guān)系密切：高血壓病人約有1/3的機(jī)會發(fā)生腦出血，而腦出血的病人有高血壓的約占95%。第一百一十四張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病因高血壓可促進(jìn)動脈硬化和形成微型動脈瘤動脈的硬化基礎(chǔ)上，內(nèi)膜完整性破壞，動脈壁發(fā)生脂肪玻璃樣變或纖維素樣壞死，血管壁的脆性增加情緒激動、勞累或用力排便等誘因第一百一十五張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月HICH部位基底節(jié)：約70%，包括內(nèi)囊和丘腦、外囊腦干：約10%腦葉出血：約10%，額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)小腦出血 ：小于10腦室出血：3-5%，靠近腦室的腦出血破入腦室稱繼發(fā)性腦室出血第一百一十六張，PP

41、T共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)50歲以上多見，男多于女，既往高血壓，可有腦出血或腦梗塞發(fā)作史多在清醒、活動時發(fā)病，存在誘因通常突然起病，癥狀在幾分鐘至數(shù)小時達(dá)頂峰：頭痛頭暈、惡心嘔吐、偏癱、抽搐、失語、意識障礙、大小便失禁等癥狀，與出血部位、出血量有關(guān)第一百一十七張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月基底節(jié)區(qū)：出現(xiàn)典型的口眼歪斜、偏癱、偏麻、偏盲腦葉： 意識障礙少。頂葉-對側(cè)感覺障礙，手部運(yùn)用障礙；顳葉-同側(cè)耳痛，偏盲，言語障礙。枕葉-對側(cè)偏盲。額葉-輕癱腦室 若出血量大，可迅速昏迷，四肢肌張力高，高燒、多汗、消化道出血，死亡率高腦干 早期呈深昏迷。5毫升以內(nèi)的出血就引起嚴(yán)重后果?！搬樇鈽印蓖祝邿?，呼吸衰竭，多在24小時內(nèi)死亡小腦 眩暈、頭痛，頻繁嘔吐，早期神志清醒，不久即進(jìn)入昏迷臨床表現(xiàn)第一百一十八張，PPT共一百二十六頁，創(chuàng)作于2022年6月影像學(xué)表現(xiàn)CT