閉經(jīng)相關(guān)不育診治

1、關(guān)于閉經(jīng)相關(guān)不育的診治第一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月定 義原發(fā)閉經(jīng)：年齡超過14歲，第二性征未發(fā)育或年齡超過16歲，第二性征已發(fā)育，月經(jīng)還未來潮繼發(fā)閉經(jīng)： 正常月經(jīng)建立后月經(jīng)停止6個(gè)月或按自身原有月經(jīng)周期停止3個(gè)周期以上(專指月經(jīng)稀發(fā)患者) 第二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月月經(jīng)的發(fā)生機(jī)制第三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月？第四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月？GnRH第五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GnRHFSHLHE2P第六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GnRHFSHLHE2P下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性

2、閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng) 分 類 按生殖軸病變和功能失調(diào)的部位第七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月分 類 按WHO分類（FSH,LH,E2）型：FSH 升高，提示卵巢功能衰竭 型 ：有內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生、FSH及PRL水平正常 型：無內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生，F(xiàn)SH水平正?；虻拖?，PRL正常，無下丘腦-垂體器質(zhì)性病變的證據(jù) 下丘腦性閉經(jīng)垂體性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)子宮性閉經(jīng)下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng) 第八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月提 要閉經(jīng)的定義和分類閉經(jīng)的病因閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷 閉經(jīng)相關(guān)不育的治療原則第九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月下丘腦性閉經(jīng) 功能性下丘腦性閉經(jīng)應(yīng)激性

3、閉經(jīng) 運(yùn)動(dòng)型閉經(jīng)神經(jīng)性厭食營養(yǎng)相關(guān)性閉經(jīng)？第十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月第十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 基因缺陷或器質(zhì)性閉經(jīng)基因缺陷性閉經(jīng)（ Kallmann綜合征） ；下丘腦腫瘤、炎癥、創(chuàng)傷、化療； 下丘腦性閉經(jīng) 第十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物性閉經(jīng)抗精神病抗抑郁藥物口服避孕藥滅吐靈鴉片 下丘腦性閉經(jīng) 停藥后可恢復(fù)月經(jīng)第十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 先天性垂體Gn缺乏癥LH或FSH分子的、亞單位異常受體異常 垂體性閉經(jīng) GnRH第十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月垂體性閉經(jīng) 垂體腫瘤腫瘤壓迫腫瘤分泌產(chǎn)物導(dǎo)致

4、的相關(guān)內(nèi)分泌癥狀GnRH第十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 空蝶鞍綜合征蝶鞍隔先天性發(fā)育不全腫瘤及手術(shù)破壞蝶鞍隔充滿腦脊液的蛛網(wǎng)膜下腔向垂體窩（蝶鞍）延伸，壓迫腺垂體，使下丘腦GnRH和多巴胺經(jīng)垂體門脈循環(huán)向垂體的轉(zhuǎn)運(yùn)受阻，從而導(dǎo)致PRL升高和溢乳。 垂體性閉經(jīng) GnRH第十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月希恩綜合征（Sheehan syndrome）產(chǎn)后出血休克時(shí)間長，垂體缺血，前葉破壞面大，影響靶器官功能多而重；性腺、腎上腺、甲狀腺功能低下低血壓、畏寒、嗜睡、胃納差、貧血、消瘦、產(chǎn)后無乳、脫發(fā)及低Gn性閉經(jīng) ；垂體性閉經(jīng) GnRH第十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于

5、2022年6月先天性性腺發(fā)育不全（性腺呈條索狀，性征幼稚 ）染色體異常型 （45,XO及其嵌合體 ）染色體正常型 （46,XX; 46,XY）酶缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ）17-羥化酶缺乏芳香化酶缺乏 卵巢抵抗綜合征 （可有女性第二性征發(fā)育，無卵泡發(fā)育）卵巢早衰（40U/l，伴雌激素水平下降 ） 卵巢性閉經(jīng) 第十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Turner綜合征（45, XO及其嵌合體 ）染色體異常；身材矮??；生殖器與第二性征不發(fā)育；軀體發(fā)育異常；條索狀性腺；卵巢性閉經(jīng) 第十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單純性腺發(fā)育不全（46,XX; 46,XY）胚胎早期性腺不

6、發(fā)育:無MIS和睪酮；雙側(cè)條索狀性腺；內(nèi)外生殖器均為女性；原發(fā)閉經(jīng)無女性第二性征，身高正常人工周期可來月經(jīng)；卵巢性閉經(jīng) 第二十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月酶缺陷型 （原發(fā)性閉經(jīng)，性征幼稚 ）17-羥化酶缺乏46,XY 或46,XX；外生殖器女性幼稚型；第二性征不發(fā)育；高血壓，低血鉀；卵巢性閉經(jīng) 第二十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)卵巢功能不足（POI）舊稱：卵巢早衰（POF）40歲前卵巢功能衰退引發(fā)的閉經(jīng)，伴雌激素缺乏癥狀高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH40U/l，雌激素水平下降；與遺傳因素、病毒感染、自身免疫性疾病、醫(yī)源性損傷或特發(fā)性原因有關(guān)；卵巢性

7、閉經(jīng) 第二十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)宮腔粘連 先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征 ）下生殖道發(fā)育異常導(dǎo)致的閉經(jīng) 雄激素不敏感綜合征第二十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng) 先天性無陰道無子宮（MRKH綜合征 ）卵巢發(fā)育、女性生殖激素及第二性征完全正常；胎兒期雙側(cè)副中腎管形成子宮段未融合而導(dǎo)致先天性無子宮，或雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，無子宮內(nèi)膜；常伴有泌尿道畸形；第二十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 雄激素不敏感綜合征-完全性46,XY，性腺為睪丸；雄激素受體異常，完全無功能

8、；女性體型，乳房發(fā)育；陰、腋毛稀疏；外生殖器女性表現(xiàn)，陰道呈盲端，無宮頸和子宮血雄激素高，近男性水平子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第二十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 宮腔粘連 反復(fù)人流或刮宮、宮腔感染或放射治療后子宮內(nèi)膜結(jié)核子宮性及下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第二十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月宮腔粘連第二十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月宮頸閉鎖陰道橫隔陰道閉鎖處女膜閉等下生殖道發(fā)育異常性閉經(jīng)第二十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其他 雄激素增高的疾病 多囊卵巢綜合征 排卵障礙及雄激素過多癥 分泌雄激素的卵巢腫瘤 明顯的高雄激素體征，進(jìn)行性加重

9、 卵泡膜細(xì)胞增殖癥 可出現(xiàn)男性化體征 CAH 腎上腺皮質(zhì)增生和腎上腺合成雄激素增加，21OHD最常見 甲狀腺疾病甲亢甲減 第二十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月提 要閉經(jīng)的定義和分類閉經(jīng)的病因閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷 閉經(jīng)相關(guān)不育的治療原則第三十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月閉經(jīng)的診斷病史 月經(jīng)史、婚育史、家族史、服藥史、子宮手術(shù)史、 誘因、 伴隨癥狀、出生體重和發(fā)育情況體格檢查 智力、身高、體重、第二性征、乳房發(fā)育、發(fā)育畸形、皮膚色澤、 毛發(fā)分布、甲狀腺腫大、溢乳、 原發(fā)性閉經(jīng)性征幼稚者還應(yīng)檢查嗅覺有無缺失 婦科檢查 內(nèi)、外生殖器發(fā)育情況、宮頸粘液實(shí)驗(yàn)室輔助檢查 激素測定

10、 、染色體核型檢查 其它輔助檢查 超聲檢查、基礎(chǔ)體溫測定 、宮腔鏡檢查 、影像學(xué)檢查 第三十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程婦科檢查盆腔B超檢查有無子宮及子宮內(nèi)膜情況無原發(fā)性閉經(jīng)第二性征是否存在有測血FSH、LH水平是否子宮缺如或伴內(nèi)外生殖器其它畸形染色體核型分析46,XY46,XX雄激素不敏感綜合征或睪丸發(fā)育不全等苗勒管發(fā)育不全子宮正常生殖道阻塞處女膜閉鎖或陰道橫隔等考慮其他內(nèi)分泌病因下丘腦-垂體性閉經(jīng)FSH40IU/L卵巢性閉經(jīng)染色體核型分析FSH和LH正常45，XO及其嵌合體單純性腺發(fā)育不全46，XY46，XXLH5IU/LTurner綜合征及其嵌合體第三

11、十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月繼發(fā)性閉經(jīng)的診斷流程甲狀腺功能減退孕激素試驗(yàn)有撤退性出血雌/孕激素試驗(yàn)有撤退性出血無撤退性出血子宮性閉經(jīng)測FSH、LH水平FSH40IU/L卵巢性閉經(jīng)下丘腦-垂體性閉經(jīng)排除中樞器質(zhì)性病變LH25ng/mL)TSH正常PRL100ng/mLMRI檢查是否存在頭顱和蝶鞍部位腫瘤PRL水平升高TSH水平升高均正常特發(fā)性高PRL血癥PRL100ng/mL無撤退性出血FSH正常,LH正常或升高考慮其他內(nèi)分泌病因第三十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月孕激素試驗(yàn)常用藥物黃體酮針劑，20mg,qd*5醋酸甲羥孕酮，10mg,qd*10地屈孕酮，1020

12、mg,qd*10微?；S體酮，200mg,qd*10第三十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月提 要閉經(jīng)的定義和分類閉經(jīng)的病因閉經(jīng)的診斷與鑒別診斷 閉經(jīng)相關(guān)不育的治療原則第三十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月閉經(jīng)伴發(fā)的健康問題 精神心理 低雌激素血癥引發(fā)的全身健康問題 有內(nèi)源雌激素患者的子宮內(nèi)膜保護(hù)不育！第三十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月閉經(jīng)的治療原則病因治療 激素替代病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療 誘發(fā)排卵 輔助生育治療 第三十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)精神應(yīng)激性閉經(jīng) 精神心理治療，解決精神緊張、焦慮及應(yīng)激狀態(tài)； 低體重或消瘦原因 調(diào)整飲食

13、和營養(yǎng)；對(duì)進(jìn)食障礙型的閉經(jīng)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)； 運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng) 適當(dāng)減少運(yùn)動(dòng)量及訓(xùn)練強(qiáng)度，或供給足夠營養(yǎng)及糾正激素失衡 ；下丘腦、垂體及卵巢腫瘤（不含分泌PRL的腫瘤） 酌情手術(shù)去除腫瘤； 含Y染色體的高促性腺激素性閉經(jīng) 其性腺具惡性潛能，一旦確診應(yīng)盡快行性腺切除術(shù)； 生殖道畸形經(jīng)血引流障礙 手術(shù)矯正使經(jīng)血流出道暢通； 其它原因引起的閉經(jīng) 根據(jù)患者的病因處理和治療；病因治療第三十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月激素替代治療雌或/及孕激素適用人群：青春期性幼稚患者成人低雌激素血癥 第三十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月用藥原則青春期性幼稚患者小劑量起始，達(dá)到預(yù)期身高后加量子宮發(fā)

14、育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。第四十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月用藥原則成人低雌激素血癥先采用雌激素制劑促進(jìn)和維持全身健康和性征發(fā)育子宮發(fā)育后，定期加用孕激素或采用雌、孕激素序貫療法。第四十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月雌激素替代或/及孕激素治療 青春期女孩建議選用天然或接近天然的雌激素和孕激素，有利于生殖軸功能的恢復(fù)。有雄激素過多體征的患者可采用含抗雄激素作用的孕激素配方制劑。有內(nèi)源性雌激素水平的閉經(jīng)患者則應(yīng)定期采用孕激素，促使子宮內(nèi)膜定期撤退。對(duì)子宮內(nèi)膜已發(fā)生嚴(yán)重增生病變的閉經(jīng)患者，如不典型增生，應(yīng)采用高效孕激素全周期療法，3月后診斷性刮宮，看病

15、理結(jié)果決定下步治療。第四十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月針對(duì)疾病病理生理紊亂的內(nèi)分泌治療 病理情況治療方案先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH） 糖皮質(zhì)激素治療Cushings綜合征 根據(jù)類型內(nèi)科處理甲狀腺功能減退 治療性甲狀腺素補(bǔ)充高泌乳素血征 多巴胺受體激動(dòng)劑（溴隱亭）多囊卵巢綜合征 1. 合并胰島素抵抗 控制體重，調(diào)整生活方式； 胰島素增敏劑； 2. 高雄激素血征和痤瘡 OC第四十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月閉經(jīng)合并不育有生育要求符合不育診斷不避孕一年，性生活正常第四十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月閉經(jīng)相關(guān)不育的治療原則糾正原發(fā)病根據(jù)閉經(jīng)病因選擇治療

16、手段考慮其他不育因素從簡單到復(fù)雜第四十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月下丘腦性閉經(jīng)PCOS高PRL血癥子宮性閉經(jīng)下生殖道異常糾正原發(fā)病第四十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月下丘腦，垂體閉經(jīng)外源Gn卵巢功能不足接受供卵PCOS促排卵子宮性閉經(jīng)治療原發(fā)病，代孕？下生殖道閉經(jīng)治療原發(fā)病，IUI根據(jù)閉經(jīng)病因選擇治療手段第四十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月精液嚴(yán)重異常ICSI輸卵管不通IVFEMIUI、IVF考慮其他不育因素第四十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月從簡單到復(fù)雜如精液與輸卵管正常排卵障礙的患者：口服藥物促排卵（下丘腦垂體閉經(jīng)除外）Gn促排卵I

17、UIIVF第四十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月方法促進(jìn)內(nèi)源Gn釋放使用外源Gn第五十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月刺激卵泡生長的方案克羅米酚(CC) CC 加（FSH 和/或 HMG）促性腺激素 （FSH 和/或 HMG）IVF長方案促多個(gè)卵泡同步生長 IVF短方案促多個(gè)卵泡同步生長 第五十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月誘 導(dǎo) 排 卵模擬生理周期狹窄的治療劑量范圍成功地刺激單卵泡發(fā)育不出現(xiàn)并發(fā)癥第五十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 克羅米酚（CC）化學(xué)結(jié)構(gòu)與雌激素相似適用對(duì)象必須是卵巢內(nèi)有發(fā)育到一定程度的卵泡，分泌一定量的雌激素（正反饋效應(yīng)

18、）與下丘腦的雌激素受體結(jié)合，釋放GnRH，垂體分泌FSH(50%)，與LH，刺激卵泡發(fā)育第五十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 克羅米酚CC并不直接刺激卵泡生長，誘發(fā)一系列類似正常月經(jīng)周期的激素改變第五十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Png/ml克羅米酚100mg/天5天FSH/LHmIU/mlBBT7天月經(jīng)E2PLHFSH4020264810121418162022242628301020第五十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 克羅米酚CC不能改善卵母細(xì)胞的質(zhì)量,藥效短暫CC后LUFS的發(fā)生率近30%(自然周期10%)CC具有弱的抗雌激素作用，影響宮頸粘

19、液，影響卵管蠕動(dòng) 及宮內(nèi)膜發(fā)育，不利胚胎著床對(duì)有規(guī)律排卵的婦女不能改善其妊娠率第五十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月克羅米酚誘導(dǎo)排卵(1)適應(yīng)癥：無排卵或稀發(fā)排卵患者或黃體功 能不好患者 用法：月經(jīng)第2-5天起CC 50mg/d 5天(50%的婦女) 每一劑量確實(shí)無效才可以加量 需逐漸加量100mg或150mg 如果仍無效可應(yīng)用克羅米酚延長法 即月經(jīng)第2-5天起服用克羅米酚150mg7或9天 第五十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月克羅米酚誘導(dǎo)排卵(2)首先用BBT和/或周期21天時(shí)測定孕激素的方法明確患者是否有排卵 月經(jīng)稀發(fā)或不規(guī)律者予黃體酮撤退出血 服藥時(shí)必須測定BB

20、T，最好有B超、LH試紙或血LH峰值監(jiān)測 監(jiān)測卵泡至最大卵泡直徑為1.8-2.2cm 第五十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月克羅米酚誘導(dǎo)排卵(3)予HCG 5千1萬IU肌肉注射(根據(jù)卵泡數(shù)量) 卵泡直徑1.4cm以上有4個(gè),不注射HCG，避孕 以避免出現(xiàn)過度刺激綜合癥 肌注HCG 36 小時(shí)行IUI或指導(dǎo)同房 第16天如果未來月經(jīng)，查尿或血HCG 第五十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CC的結(jié)局無排卵婦女排卵率為60%-85%妊娠率30%-40%,流產(chǎn)率13%-25%(與自然妊娠率相似)異位妊娠1.5%-4.4%(普通人群0.8%)第六十張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于20

21、22年6月CC的副作用10%潮熱2%惡心嘔吐,皮膚反應(yīng),乳房觸痛,可逆性脫發(fā)極少數(shù)人的散瞳作用-可逆性視物模糊服用CC 超過12個(gè)月卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)增加(公認(rèn))早產(chǎn)和先天性畸形?(缺乏完善的前瞻性資料)第六十一張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CC的副作用對(duì)策IUI補(bǔ)充天然的雌激素E2加用FSH或HMG弱的抗雌激素作用-宮頸粘液的質(zhì)與量-輸卵管的運(yùn)輸功能-子宮內(nèi)膜的厚度第六十二張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月芳香化酶抑制劑（AI）抑制芳香化酶雄激素轉(zhuǎn)化為雌激素的量減少作用于下丘腦垂體的雌激素減少內(nèi)源FSH和LH分泌增加第六十三張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CC與HMG

22、或FSH 合用誘導(dǎo)排卵第六十四張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Png/ml克羅米酚100mg/天5天FSH/LHmIU/mlBBT7天月經(jīng)E2PLHFSH4020264810121418162022242628301020第六十五張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CC與HMG 或FSH 合用用CC后卵泡生長不明顯卵泡生長速度減慢希望達(dá)到超促排卵的目的對(duì)抗CC 的抗雌激素作用節(jié)省HMG或FSH方案中的Gn的用量第六十六張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CC與HMG 或FSH 合用B超和E2水平監(jiān)測下進(jìn)行HMG和/或FSH 12支/天,調(diào)整劑量至少有一個(gè)卵泡直徑1.8cm

23、,內(nèi)膜厚度0.8cm時(shí)，給予HCG 1萬IU肌注 肌注HCG 36 小時(shí)IUI或指導(dǎo)同房時(shí)間第六十七張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月促性腺激素誘導(dǎo)排卵第六十八張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月FSH誘導(dǎo)排卵（1）適應(yīng)征：用CC無效者或年齡超過35歲用法：月經(jīng)第二四天晨查血FSH,LH,E2,P,PRL,HCG 陰道B超方案 用FSH 37.575IU 46天 復(fù)查E2和B 超，調(diào)整FSH用量（1/21支） 以后每隔23天復(fù)查 卵泡直徑1214cm時(shí)酌情加HMG第六十九張，PPT共八十一頁，創(chuàng)作于2022年6月FSH誘導(dǎo)排卵（2）至少有一個(gè)卵泡直徑1.8cm,內(nèi)膜厚度0.8cm時(shí)，給予HCG 1萬IU肌注 排卵后第3，6，9天查血E2，P水平 如果E2200pg/ml, P30ng/ml,則給予 HCG15002000IU肌注或孕激素