胎心監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)知識(shí)

1、胎心監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)知識(shí)前 言胎心監(jiān)護(hù)已經(jīng)普遍應(yīng)用，經(jīng)過(guò)20年的臨床觀察帶給我們?cè)S多值得探討的問(wèn)題。支持者：認(rèn)為它可降低新生兒病率和死亡率。 產(chǎn)程中連續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)可以降低短期內(nèi) 新生兒 抽搐的發(fā)生率。反對(duì)者：認(rèn)為它可明顯增加剖宮產(chǎn)率。 一、胎心監(jiān)護(hù)的重要意義1.可以較客觀的判斷胎兒宮內(nèi)安危情況，給臨床提供正確的決策。 國(guó)內(nèi)外公認(rèn)，胎心率（fetal heart rate,FHR）監(jiān)護(hù)是目前判斷胎兒狀況的最佳手段，是確定是否行施剖宮產(chǎn)手術(shù)的重要依據(jù) 。 2.在醫(yī)患矛盾日益激化的今天，必須提供更多輔助依據(jù)舉證處理的正確，而胎心監(jiān)護(hù)圖在產(chǎn)科就是最重要且最常見(jiàn)的證據(jù)之一。二、認(rèn)識(shí)胎心監(jiān)護(hù)的基本圖形 為了能正確

2、分析異常圖形，首先了解正常圖形的特點(diǎn)是非常重要的，一幅記錄完好的胎心率圖，主要保持著一定振幅波動(dòng)的基線組成，其間可由胎動(dòng)影響而出現(xiàn)心率加速，或在出現(xiàn)宮縮時(shí)發(fā)生各種類型的減速 。 在判斷一張監(jiān)護(hù)結(jié)果時(shí)，首先應(yīng)大體觀察具有一定波動(dòng)的胎心率基線是否正常，亦即是否波動(dòng)在120bpm160bpm之間。其次觀察有無(wú)伴隨胎動(dòng)出現(xiàn)的心率加速，以及受宮縮影響的心率減速。進(jìn)而再分析各種減速，及胎心率基線細(xì)變異的類型，最后結(jié)合臨床得出結(jié)論。（1）定義：胎心監(jiān)護(hù)是胎心胎動(dòng)宮縮圖的簡(jiǎn)稱，指無(wú)胎動(dòng)無(wú)宮縮影響時(shí)，10分鐘以上的胎心率平均值。 妊娠早期交感占優(yōu)勢(shì)，15周之前可高達(dá)180bpm，在此之后，副交感占優(yōu)勢(shì)，胎心基線

3、率下降，孕末期120-160bpm。 通過(guò)監(jiān)護(hù)儀描記的胎心率圖，是一條波動(dòng)起伏的帶狀曲線，曲線中央的一條假想線，就是胎心率基線水平，也即是胎心率基線。 1.胎心率基線（Baseline FHR） （2）如何確定FHR基線：一般而論，基線位于：無(wú)胎動(dòng)時(shí)。無(wú)分娩活動(dòng)時(shí)。宮縮間歇。胎兒不受刺激時(shí)。加速或減速之間。 胎心率曲線很易受體位、胎動(dòng)及情緒等影響而變化，在確定基礎(chǔ)胎心率值時(shí)，必須在心率平穩(wěn)后至少10min大體不變時(shí)才能判斷。（3）胎心率基線分類：正常FHR ：120160 bpm心動(dòng)過(guò)速輕度過(guò)速: FHR 161180 bpm重度過(guò)速: FHR 180 bpm心動(dòng)過(guò)緩輕度過(guò)緩: FHR 100

4、119 bpm重度過(guò)緩: FHR 99 bpm（4）胎心率的擺動(dòng)幅度：是指胎心率上下擺動(dòng)波的高度，其變動(dòng)幅度正常值為10-25bpm。 胎心率的擺動(dòng)頻率：是指1分鐘內(nèi)胎心波動(dòng)的次數(shù)，正常為6次。2、胎心率的一過(guò)性變化 指受胎動(dòng)、宮縮、觸診及聲響等刺激后，胎心率發(fā)生暫時(shí)性加快和減慢，隨后又恢復(fù)到基線水平，稱為胎心率的一過(guò)性變化。 分為加速和減速兩種情況，是判斷胎兒安危的重要指標(biāo)。胎心率的一過(guò)性變化早期減速變異減速晚期減速加速（1）非周期加速周期加速 （2）胎心一過(guò)性變化（減速）的幾種情況： a.早期減速（ED）：特點(diǎn)是FHR曲線下降幾乎與宮縮曲線上升同時(shí)開(kāi)始，F(xiàn)HR最低點(diǎn)與宮縮曲線高峰相一致。即

5、波谷對(duì)波峰，開(kāi)始早（宮縮一開(kāi)始胎心就開(kāi)始下降），持續(xù)時(shí)間短，下降幅度?。?0bpm），恢復(fù)快。 多發(fā)生在第一產(chǎn)程的后期，為宮縮時(shí)胎頭受壓興奮迷走神經(jīng)引起，不受孕婦體位和吸氧而改變，可受阿托品改變。 EDb.變異減速（VD）: 特點(diǎn)是胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速且下降幅度大（70bpm)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，但恢復(fù)迅速。一般認(rèn)為宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)引起。 日本將變化減速分為輕型、重型兩種。輕型變化減速為FHR下降持續(xù)時(shí)間少于60秒，振幅下降水平尚未低于60bpm。重型為FHR減速持續(xù)時(shí)間大于60秒，振幅下降60bpm以下（圖3-7）。輕VD是繼續(xù)觀察的對(duì)象；重VD如經(jīng)母體翻身不能解除

6、，又不能在短時(shí)內(nèi)分娩，應(yīng)考慮剖宮產(chǎn)。VDc.晚期減速（LD）：特點(diǎn)是FHR減速多于波峰,時(shí)間差多在30-60秒,在宮縮高峰后開(kāi)始出現(xiàn),即波谷落后下降幅度50bpm,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。晚期減速一般認(rèn)為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)，需要緊急處理。尤其是10分鐘內(nèi)連續(xù)有2-3次晚減出現(xiàn)需要及早干預(yù)。示如下圖）LD三種典型圖形比較 波形特點(diǎn)：早發(fā)減速及遲發(fā)減速都是升降緩慢的標(biāo)準(zhǔn)圖形，變化減速則形狀各異、升降迅速。 與宮縮的關(guān)系：早發(fā)減速和遲發(fā)減速與宮縮的時(shí)間關(guān)系一致，但早發(fā)減速的開(kāi)始與宮縮曲線的上升同步，其波谷與宮縮波峰基本互相對(duì)應(yīng)。而遲發(fā)減速的開(kāi)始及其波谷分別落后于宮縮曲線的上升及其波峰。 FHR基線及

7、其下降幅度：早發(fā)減速時(shí)，F(xiàn)HR曲線的變化范圍一般不大，即基線大多正常，下降振幅一般在20bpm30bpm，大多小于50bpm（圖中涂黑的區(qū)域表示FHR變化范圍）。遲發(fā)減速往往由較高的FHR基線開(kāi)始，其變化范圍可大可小，在嚴(yán)重缺氧時(shí)，F(xiàn)HR下降至60bpm者也不少見(jiàn)。 -見(jiàn)圖示圖形比較三、預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力 1.無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)（NST) : 是指在無(wú)宮縮、無(wú)外界負(fù)荷刺激下，對(duì)胎兒進(jìn)行胎心率宮縮圖的觀察和記錄，以了解胎兒的儲(chǔ)備能力。最早可于28W以上進(jìn)行，孕婦半仰臥位或半側(cè)臥位 ，確保將超聲探頭放在胎兒背側(cè)胎心音最響處，20min為一次 。 胎心率基線120160 bpm； 20分鐘內(nèi)至少有3次以上

8、伴隨胎心率加速的胎動(dòng); 胎動(dòng)時(shí)胎心率加速幅度15 bpm，持續(xù)時(shí)間15秒 胎心率基線長(zhǎng)期變異振幅6-25bpm，周期3-6bpm。 除遇見(jiàn)伴有胎動(dòng)的“V”型減速外，通常的自發(fā)宮縮不出現(xiàn)減速現(xiàn)象。 出現(xiàn)胎兒醒睡周期（20-40分鐘），如監(jiān)護(hù)時(shí)間內(nèi)無(wú)胎動(dòng)及加速，通過(guò)外界刺激或其他方法喚醒胎兒，重復(fù)20分鐘而出現(xiàn)胎動(dòng)及加速者，仍可診斷為反應(yīng)型反應(yīng)型胎心率基線120160 bpm ；監(jiān)護(hù)20-40分鐘無(wú)胎動(dòng)或胎動(dòng)時(shí)無(wú)胎心率加速， 經(jīng)刺激后胎心率仍無(wú)明顯加速；伴胎心率基線長(zhǎng)期變異減弱或消失，振幅小于 5bpm，周期小于3bpm；胎兒醒睡周期不明顯；須排除鎮(zhèn)靜、降壓藥物的影響。在未用鎮(zhèn)靜、降壓藥物外一般情

9、況下很少60分鐘不發(fā)生胎動(dòng)。無(wú)反應(yīng)型NST無(wú)反應(yīng)型 符合下列任何一條應(yīng)列為NST可疑型： 在20分鐘內(nèi)僅有1次或1次以上伴胎心率 加速的胎動(dòng)；胎心加速幅度15bpm，持續(xù)15秒；基線變異減弱；胎心率基線水平異常(160bpm或120bpm) 存在自發(fā)性變異減速。可疑型臨床意義及處理 （1）反應(yīng)型 提示胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育良好，99以上的胎兒在一周內(nèi)是較安全的；但高危妊娠也存在假反應(yīng)型。 建議：重復(fù)NST次數(shù)，每天1-2次。聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。必要時(shí)CST檢測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備功能。（2）無(wú)反應(yīng)型 提示胎兒有窒息。無(wú)反應(yīng)型NST約有20的胎兒預(yù)后差。但需排除孕婦使用鎮(zhèn)靜劑及胎兒睡眠情況。

10、 建議：重復(fù)NST次數(shù)或延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間至120分鐘。應(yīng)用各種方法刺激胎兒。如2次NST無(wú)反應(yīng)可行OCT 或CST檢測(cè)。聯(lián)合BPS、B超及臍動(dòng)脈血流檢測(cè)。 2.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）或?qū)m縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST) : 是誘發(fā)宮縮后用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時(shí)一過(guò)性缺氧的負(fù)荷變化，測(cè)定胎兒的儲(chǔ)備能力。 誘發(fā)方式：靜滴縮宮素，乳頭刺激法。 OCT實(shí)施方法先行NST 20min40min，無(wú)明顯胎兒窘迫及啟動(dòng)宮縮的禁忌癥者方可行OCT。催產(chǎn)素2.5單位加入5%葡萄糖液500毫升中靜脈點(diǎn)滴。起初滴速為5滴/min，至每10min有3次宮縮（持續(xù)40s60s）為止，滴數(shù)不再增加。正常宮縮建立后，

11、若無(wú)嚴(yán)重減速，監(jiān)護(hù)記錄至少持續(xù)40min以上。試驗(yàn)結(jié)速后，停止滴入催產(chǎn)素，監(jiān)護(hù)直至宮縮消失為止 宮縮應(yīng)激試驗(yàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn): 1.陰性-無(wú)晚期減速和明顯的變異減速，提示胎盤功能良好，一周內(nèi)無(wú)胎兒死亡危險(xiǎn)； 2.陽(yáng)性-LD或重VD連續(xù)出現(xiàn)為陽(yáng)性，是胎兒缺氧的表現(xiàn)。如LD連續(xù)發(fā)生在3次宮縮以上，或多發(fā)LD持續(xù)15min，或重VD經(jīng)翻身無(wú)效，又都是在產(chǎn)程較早期，即不能很快經(jīng)陰道分娩者，是剖宮產(chǎn)術(shù)的指征。 3.可疑陽(yáng)性有間隙的晚期減速或有明顯的變異減速； 4.可疑的過(guò)度刺激宮縮頻率1次2分鐘，或每次宮縮持續(xù)時(shí)間90秒，且每次宮縮胎心均減速。Fischer評(píng)分；指標(biāo)0分1分2分評(píng)分胎心率基線(bpm)100

12、或180100-119，161-180120-160變異幅度(bpm)55-9或3010-30變異頻率（次分）22-66加速（次30分）無(wú)加速1-44減速（次30分）晚減或重度變異減速輕度變異減速無(wú)減速胎監(jiān)圖形與剖宮產(chǎn)1.剖宮產(chǎn)參考圖型 （1）胎心率過(guò)速 （2）輕度變化減速 （3）早發(fā)減速 （4）胎心率輕度過(guò)緩 2.剖宮產(chǎn)術(shù)圖型 （1）遲發(fā)減速 （2）重度心動(dòng)過(guò)緩 （3）重度變化減速 （4）胎心率基線變異消失 四.特殊FHR圖形 （一）復(fù)合減速圖形產(chǎn)科條件是多種多樣的，且產(chǎn)程中的變化迅速而復(fù)雜。故往往并非單一因素致某單一圖形，而有可能是兩種以上的因素同時(shí)起作用?？上攵@就有若干圖形重合為一

13、的減速，即謂復(fù)合減速，也有稱重合減速者（圖3-12）。復(fù)合減速圖形（二）延長(zhǎng)減速圖形 凡減速的時(shí)間超過(guò)90秒以上，10min之內(nèi)減速均可稱延長(zhǎng)減速( PD)。也可稱延期減速、遷延減速等，如發(fā)生在孕期，還可稱自發(fā)減速。 1.孕期延長(zhǎng)減速圖形 -其特點(diǎn)是正常范圍內(nèi)的FHR基線突然下降30bpm40bpm60bpm，持續(xù)時(shí)間一般為1.5min2min3min或更長(zhǎng)。往往在醫(yī)生為之著急時(shí)，曲線迅速回升，并維持在原正?；€水平 。2.伴隨宮縮的延長(zhǎng)減速圖形 :（1）尾部延長(zhǎng)的減速 （2）融合減速：未能在下一次宮縮前，完全回升到原基線，而與下一次減速相連接的圖形。此圖形多見(jiàn)于胎兒娩出期，說(shuō)明臍帶受壓及胎兒缺氧，應(yīng)急促娩出胎兒。（3）終末減速或終末心動(dòng)過(guò)緩：是指胎兒娩出前，正常FHR急速下降，并持續(xù)在低水平，而且波動(dòng)較小的圖形 。如在數(shù)分鐘內(nèi)（不超過(guò)10min）分娩結(jié)束，便稱終末