2022年臨床路徑PDCA分析

1、PDCA案例一：2022 年臨床路徑連續(xù)改進(jìn)分析匯報(bào)問題背景：自 2022 年 6 月開頭執(zhí)行臨床路徑治理, 最初入徑病種 12 種,涉及 8 個(gè)科室,2022 年全年臨床路徑總?cè)霃綌?shù)：1158 人次,完成人數(shù) 879,中途退出人數(shù)279,入徑率 55.89%,入組完成率 75.9%,好轉(zhuǎn)治愈率 75.82%,2022 年 1-6 月份臨床路徑執(zhí)行評(píng)判、成效評(píng)判連續(xù)下降（詳見下圖）改此項(xiàng)問題；問題：臨床路徑入徑人數(shù)、入徑率下降；,因此由張守仁院長組織爭論整1 月未入徑完成中途退出入徑率入組完成率111 56 19 40.32% 74.67% 2 月111 35 8 27.92% 81.40%

2、3 月122 35 9 26.51% 79.55% 4 月131 26 9 21.08% 74.29% 5 月114 33 15 29.63% 68.75% 6 月125 31 7 23.31% 81.58% 目標(biāo) : 提高臨床路徑執(zhí)行率,使臨床路徑執(zhí)行情形至少達(dá)成三級(jí)醫(yī)院指標(biāo)：入徑率達(dá)1 / 7 50%,入組完成率 70%；查找問題的緣由：一、信息數(shù)據(jù)搜集1、通過嘉和病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì) 果評(píng)判指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)；2022 年及 2022 年上半年臨床路徑執(zhí)行評(píng)判指標(biāo)及效2. 綜合今創(chuàng)病案信息治理系統(tǒng), 提取臨床路徑經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)判數(shù)據(jù)及執(zhí)行效率評(píng)判指 標(biāo)數(shù)據(jù)；（見附表 ：2022 年 1-6 月臨床路徑統(tǒng)計(jì)

3、表及2022 年臨床路徑統(tǒng)計(jì)表）二、召開相關(guān)職能科室及臨床路徑與單病種治理委員會(huì)成員會(huì)議 1、 通過各次會(huì)議,利用頭腦風(fēng)暴方法,收集臨床路徑問題顯現(xiàn)的緣由,問題解 決的瓶頸及應(yīng)實(shí)行的整改措施； （詳見各次會(huì)議記錄摘要）2、 通過會(huì)議打算調(diào)整臨床路徑與單病種治理委員會(huì)成員,由張守仁院長親自把 關(guān),任臨床路徑與單病種治理委員會(huì)組長,副組長：孫成宏院長,以及朱新 兵、陳維峰、范律賢、田雷、莊玉芝、劉景蘭為成員；并建立臨床路徑指導(dǎo) 評(píng)判小組；（見南醫(yī)政字【2022】31 號(hào)發(fā)文）三、將收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的分析 1、 魚骨圖緣由分析患者緣由信息系統(tǒng)問題臨患者對(duì)路徑不明白ICD 編碼更換患者不協(xié)作治療嘉禾

4、系統(tǒng)編碼未更新床路患者提前出院新臨床路徑系統(tǒng)引進(jìn)延誤徑入徑路徑治理委員會(huì)無作為科室人員入徑積極性差及完對(duì)路徑統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)無分析路徑保護(hù)工作不到位成率職能科室無任何監(jiān)管執(zhí)行流程不熟識(shí)下降監(jiān)管問題臨床醫(yī)護(hù)人員2 / 7 2、 關(guān)聯(lián)圖緣由分析入院時(shí)已不符ICD 編碼不對(duì)接路徑系統(tǒng)合入徑時(shí)間窗更新拖延患者不適軟件工程師保護(hù)不準(zhǔn)時(shí)合入徑入徑率下降引入軟件不配套患者自患者合并其 他嚴(yán)峻疾病患者不接受路徑治 療臨床對(duì)路徑 的熟識(shí)不足醫(yī)囑軟件與路動(dòng)出院徑軟件不對(duì)接完成率下降臨床路徑執(zhí)顯現(xiàn)并發(fā)癥行力度下降路徑執(zhí)行流程不對(duì)科室路徑保護(hù)醫(yī)護(hù)人員告科室重視度不足培訓(xùn)不到位工作不到位知不到位科室內(nèi)監(jiān)職能科室 管不到位監(jiān)管不

5、足3、 緣由總結(jié)通過以上 2 種方法查找臨床路徑執(zhí)行力下降的特性要因,發(fā)覺諸多緣由, 其中我們可以立刻解決也是 最直接的客觀緣由為： 臨床路徑軟件系統(tǒng)及 ICD 編碼不對(duì)接；其主觀上最根本緣由為：職能科室監(jiān)管不到位；四、查找解決的方法1、通過會(huì)議,利用頭腦風(fēng)暴的方法聚集解決的方法；（詳見各會(huì)議記錄）2、制定臨床路徑改進(jìn)的方案,并落實(shí)追蹤,預(yù)留備選方案；3 / 7 3、成立及調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及督導(dǎo)小組成員；科室建立臨床路徑與 單病種治理小組；科室設(shè)立個(gè)案治理員負(fù)責(zé)上承下達(dá)；建立合理的品管體系；詳細(xì)方案如下：1、 由于領(lǐng)導(dǎo)班子的交接,臨床路徑治理委員會(huì)成員重新調(diào)整,由張守仁院長任 組長,

6、孫成宏院長任副組長；成立臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)判小組,由孫成宏院長任組長,朱新兵、陳維峰任副組長；2、 各科室成立臨床路徑與單病種治理小組,并設(shè)立個(gè)案治理員,并制定相應(yīng)的 職責(zé)；3、 修訂臨床路徑工作實(shí)施方案,建立獎(jiǎng)罰措施；4、 由科室臨床路徑與單病種治理小組商定并上報(bào)需要增加的臨床路徑病種；5、 由臨床路徑與單病種治理指導(dǎo)評(píng)判小組負(fù)責(zé)各科室臨床路徑個(gè)案治理員的 培訓(xùn),再由個(gè)案治理員負(fù)責(zé)科室成員的培訓(xùn)學(xué)習(xí)及臨床路徑的日常保護(hù)工作；6、 有設(shè)備科負(fù)責(zé)引進(jìn)、更新臨床路徑系統(tǒng),并準(zhǔn)時(shí)聯(lián)系軟件工程師保護(hù)軟件功 能；7、 由臨床路徑與單病種指導(dǎo)評(píng)判小組托付醫(yī)務(wù)科及質(zhì)管辦負(fù)責(zé)科室臨床路徑 工作的督導(dǎo)檢查工

7、作,并對(duì)在科室發(fā)覺及科室反饋的問題進(jìn)行爭論、分析并查找解決方案；8、 初步設(shè)定利用一個(gè)季度的時(shí)間使臨床路徑執(zhí)行評(píng)判成效得到提升,并滿意三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求： 入徑率 50%,入組完成率 70%；下半年臨床路徑病種增加至 30 以上,并逐步增加病種及科室掩蓋率；9、 通過臨床路徑的實(shí)施,降低醫(yī)療成本,規(guī)范診療經(jīng)過,提升醫(yī)療服務(wù),讓患 者得到更規(guī)范、合理的治療；五、實(shí)施過程及檢查督導(dǎo)1、 在調(diào)整臨床路徑與單病種委員會(huì)及指導(dǎo)評(píng)判小組后,下發(fā)通知,使科室成立 各自的臨床路徑與單病種治理小組,形成品管模式；2、 于 2022 年 7 月 21 日制定并下發(fā)了臨床路徑工作實(shí)施方案 、臨床路徑知 情同意告知制度

8、及臨床路徑流程圖 ；3、 增加臨床路徑病種由7 個(gè)科室 12 個(gè)病種增至 33 個(gè)病種,涵蓋科室17 個(gè)；（詳見臨床路徑實(shí)施科室與病種目錄）4 / 7 4、 2022 年 6 月下旬請(qǐng)臨床路徑系統(tǒng)的工程師對(duì)新增臨床路徑的科室個(gè)案治理員進(jìn)行相關(guān)的培訓(xùn)；并駐扎我院4 天準(zhǔn)時(shí)幫忙各科室解決所遇問題；5、 由臨床路徑軟件工程師調(diào)整更新了 ICD編碼；6、 于 8 月下旬由軟件工程師完成臨床路徑與HIS 系統(tǒng)的對(duì)接, 并對(duì)全院臨床路徑個(gè)案治理員進(jìn)行培訓(xùn),培訓(xùn)其重新制作并治理保護(hù)路徑系統(tǒng)；7、 由醫(yī)務(wù)科組織對(duì)全院臨床青年醫(yī)師進(jìn)行臨床路徑與單病種治理培訓(xùn)；（詳見臨床路徑與單病種培訓(xùn)相關(guān)資料）8、 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)

9、臨床路徑與單病種的監(jiān)管,對(duì)各科室運(yùn)行情形進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；（詳見 2022 年上半年臨床路徑執(zhí)行情形分析及各次臨床路徑相關(guān)督導(dǎo)檢查）9、 制定了相應(yīng)的獎(jiǎng)罰措施并落實(shí)；（注： 1. 獎(jiǎng)罰措施見醫(yī)院治理方案 2. 獎(jiǎng)罰明細(xì)見臨床路徑完成嘉獎(jiǎng)明細(xì)表）10、成立由牛明、李永賢、朱新兵、李長慶等組成的臨床路徑與單病種專項(xiàng) 督查小組,對(duì)顯現(xiàn)問題的科室進(jìn)行督導(dǎo)并幫忙其即時(shí)整改；六、成果分析評(píng)判 1、臨床路徑執(zhí)行情形評(píng)判分析由上圖可以明顯看出我院臨床路徑執(zhí)行情形自7 月份整改明顯起到成效, 并連續(xù)上升, 且超額完成了三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)就對(duì)入徑率及入組完成率的要求,入組5 / 7 人數(shù)大幅度提升由 6 月份每月 38

10、人次提升至 8、9 月 200 余人次；2、 臨床路徑治療成效評(píng)判臨床路徑病種名稱 治愈率急性闌尾炎 81.33% 腦梗塞 87.83% 急性 ST 段抬高心肌梗死 48.00% 股骨干骨折 75.00% 腹股溝疝 83.64% 慢性硬腦膜下血腫臨床路徑 83.33% 下肢靜脈曲張 88.24% 前列腺增生癥 100.00% 鎖骨骨折 91.67% 內(nèi)鏡下胃息肉切除術(shù) 52.38% 2 型糖尿病 100.00% 過敏性紫癜 100.00% 自然臨產(chǎn)陰道分娩臨床路徑表單 83.64% 子宮平滑肌瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 100.00% 異位妊娠 71.43% 社區(qū)獲得性肺炎 62.50% 腮腺多形

11、性腺瘤 100.00% 慢性扁桃體炎臨床路徑 66.67% 支氣管肺炎 50.00% 慢性淚囊炎鼻腔淚囊吻合術(shù)臨床路徑 100.00% 隱睪 100.00% 乳腺良性腫瘤 33.33% 短暫性腦缺血發(fā)作 73.17% 由上圖可以看出,多數(shù)臨床路徑病種的第三季度治愈率較其次季度有所提高；6 / 7 3、 臨床路徑效率評(píng)判（住院日）暫缺數(shù)據(jù) 4、 臨床路徑經(jīng)濟(jì)評(píng)判（住院費(fèi)用）暫缺數(shù)據(jù) 評(píng)判總結(jié)：成果：1、 通過整改第三季度臨床路徑的執(zhí)行評(píng)判及成效評(píng)判均得到了提高；2、 形成了系統(tǒng)的臨床路徑治理體系,有制度、有品管組織、有方案、有措施、有獎(jiǎng)罰；3、 路徑病種增加、科室涵蓋率增加；評(píng)判：1、 取得的成果說明本次整改有成效,可根據(jù)此整體治理模式連續(xù)進(jìn)行；2、 臨床路徑的經(jīng)濟(jì)評(píng)判（住院費(fèi)用） 、效率評(píng)判（住院日）,未見明顯改進(jìn),需 要對(duì)此方面問題作出分析爭論并制定整改措施；3、 個(gè)別科室雖然入徑率達(dá)成,但是入徑人數(shù)過少,比如兒科,已由牛明等臨床 路徑督導(dǎo)小組下科室調(diào)查并督促其整改；七、下一步方案及目標(biāo) 目標(biāo)：連續(xù)提升入徑人數(shù)、入徑率,并保證入徑質(zhì)量 方案：1、連續(xù)根據(jù)臨床路徑工作實(shí)施方案執(zhí)行臨床路徑