原發(fā)性抗磷脂綜合征診療指南

1、原發(fā)性抗磷脂綜合征診療指南【概述】抗磷脂綜合征（）是一種非炎癥性自身免疫病，臨床上以動(dòng)脈、靜脈血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)和血小板減少等癥狀為表現(xiàn)，血清中存在抗磷脂抗體（），上述癥狀可以單獨(dú)或多個(gè)共同存在。可分為原發(fā)性抗磷脂綜合征（）和繼發(fā)性抗磷脂綜合征（），多見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等自身免疫病。此外，還有一種少見的惡性抗磷脂綜合征（），表現(xiàn)為短期內(nèi)進(jìn)行性廣泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。的病因目前尚不明確，可能與遺傳、感染等因素有關(guān)。多見于年輕人，男女發(fā)病比率為：女性中位年齡為歲?！九R床表現(xiàn)】一、動(dòng)、靜脈血栓形成血栓形成的臨床表現(xiàn)取決于受累血管的種類、部位和大小，可以表現(xiàn)為單一或多

2、個(gè)血管累及（見表）。的靜脈血栓形成比動(dòng)脈血栓形成多見。靜脈血栓以下肢深靜脈血栓最常見，此外還可見于腎臟、肝臟和視網(wǎng)膜。動(dòng)脈血栓多見于腦部及上肢，還可累及腎臟、腸系膜及冠狀動(dòng)脈等部位。肢體靜脈血栓形成可致局部水腫，肢體動(dòng)脈血栓會(huì)引起缺血性壞疽，年輕人發(fā)生中風(fēng)或心肌梗死應(yīng)排除可能。二、產(chǎn)科胎盤血管的血栓導(dǎo)致胎盤功能不全，可引起習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)發(fā)育遲滯或死胎。典型的流產(chǎn)常發(fā)生于妊娠周以后，但亦可發(fā)生得更早，這與抗心磷脂抗體（）的滴度無關(guān)。孕婦可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，早期可發(fā)生先兆子癇，亦可伴有溶血、肝酶升高及血小板減少，即HEL（LHPemol）綜合癥。三、血小板減少血小板減少是的另一重要

3、表現(xiàn)。四、其他80的%病人有網(wǎng)狀青斑，心臟瓣膜病變是后出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重的需要做瓣膜置換術(shù)。此外可有神經(jīng)精神癥狀，包括偏頭痛、舞蹈病、癲癇、格林-巴利綜合征、一過性球麻痹等，缺血性骨壞死極少見。表的血栓臨床表現(xiàn)累及血管臨床表現(xiàn)靜脈肢體深靜脈血栓腦中樞靜脈竇血栓肝臟小靜脈肝腫大；轉(zhuǎn)氨酶升高大靜脈綜合征腎臟腎靜脈血栓腎上腺中央靜脈血栓；出血、梗死，i病肺肺血管栓塞；毛細(xì)血管炎；肺出血；肺動(dòng)脈高壓大靜脈上/下腔靜脈綜合征皮膚網(wǎng)狀青紫；皮下結(jié)節(jié)眼視網(wǎng)膜靜脈血栓動(dòng)脈肢體缺血性壞死腦大血管中風(fēng)；短暫性腦缺血發(fā)作；綜合征小血管急性缺血性腦??；多發(fā)性腦梗死性癡呆心臟大血管心肌梗死；靜脈搭橋后再狹窄小血管急性

4、循環(huán)衰竭；心臟停搏慢性心肌肥厚；心律失常；心動(dòng)過緩腎臟大血管腎動(dòng)脈血栓；腎梗死小血管腎血栓性微血管病肝臟肝梗死主動(dòng)脈主動(dòng)脈弓主動(dòng)脈弓綜合征腹主動(dòng)脈附壁血栓皮膚指端壞疽眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈和小動(dòng)脈血栓實(shí)驗(yàn)室檢查】一、的血清學(xué)檢查1狼瘡抗凝物是一種型免疫球蛋白，作用于凝血酶原復(fù)合物（、V、及磷脂）以及復(fù)合體（因子IXaWa及磷脂），在體外能延長(zhǎng)磷脂依賴的凝血試驗(yàn)的時(shí)間。因此檢測(cè)是一種功能試驗(yàn)，有凝血酶原時(shí)間（）、激活的部分凝血活酶時(shí)間（）、白陶土凝集時(shí)間（）和蛇毒試驗(yàn)（）v其中以和較敏感。2、CL目前標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)是用酶聯(lián)免疫吸附（）法，持續(xù)中高滴度的型與血栓密切相關(guān)，型與中晚期流產(chǎn)相關(guān)。分為兩類，一類是非

5、依賴性抗體，多見于感染性疾?。涣硗庖活愂且蕾囆钥贵w，多見于自身免疫病。3抗I抗體抗抗體具有活性，用法檢測(cè)，與血栓的相關(guān)性比抗心磷脂抗體強(qiáng)，假陽性低，診斷的敏感性與抗心磷脂抗體相仿。5其他如血、尿常規(guī)、血沉、腎功能和肌酐清除率等生化檢查，此外抗核抗體、抗可溶性核抗原（）抗體和其他自身抗體檢查排除別的結(jié)締組織病。二、其它檢查賴、超聲檢查血管多普勒超聲有助于外周動(dòng)靜脈血栓的診斷；型超聲、切面超聲則有助于心瓣膜結(jié)構(gòu)和贅生物的檢測(cè)；超還可監(jiān)測(cè)妊娠中晚期胎盤功能和胎兒狀況。2影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查對(duì)血栓評(píng)估最有意義，動(dòng)靜脈血管造影可顯示阻塞部位，有助于明確血栓大小和梗死灶范圍。3組織活檢皮膚、胎盤和其它組織

6、活檢表現(xiàn)為血管內(nèi)栓塞形成，一般無淋巴細(xì)胞或白細(xì)胞浸潤(rùn)，同樣腎活檢也表現(xiàn)為腎小球和小動(dòng)脈的微血栓形成。【診斷要點(diǎn)】的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，還必須排除其它自身免疫病和感染、腫瘤等疾病引起的血栓。至今國(guó)際上無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。.診斷標(biāo)準(zhǔn)目前診斷最常用的分類標(biāo)準(zhǔn)見表。一般認(rèn)為抗I抗體比年提出的抗心磷脂抗體特異性高，故有中、高滴度抗I抗體陽性的病人應(yīng)高度警惕抗表原發(fā)性的分類標(biāo)準(zhǔn)（年）臨床表現(xiàn)靜脈血栓原原原原動(dòng)原脈原血栓原原原原習(xí)原慣原性流產(chǎn)原原原原血原小原板減少原2實(shí)驗(yàn)室檢查原（中、高水平）（中、高水平）狼瘡抗凝物陽性確診條件（.）、病程中至少有一個(gè)臨床表現(xiàn)及一個(gè)實(shí)驗(yàn)室陽性指標(biāo)；（）、須次陽性

7、，時(shí)間間隔月；（）、建議作年以上的隨訪，以排除繼發(fā)于或其他自身免疫病。引自2鑒別診斷：?jiǎn)螐呐R床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室檢查很難確診。一個(gè)有中高滴度或陽性的患者，并有以下情況應(yīng)考慮可能：無法解釋的動(dòng)脈或靜脈血栓；發(fā)生在不常見部位的血栓（如腎或腎上腺）；年輕人發(fā)生的血栓；反復(fù)發(fā)生的血栓；反復(fù)發(fā)作的血小板減少；發(fā)生在妊娠中晚期的流產(chǎn)。靜脈血栓需與蛋白、蛋白和抗凝血酶III缺陷癥、血栓性血小板減少性紫癜、纖溶異常、腎病綜合征、陣發(fā)性夜間血紅蛋白尿、白塞病及與口服避孕藥相關(guān)的血栓等疾病相鑒別。動(dòng)脈血栓需與高脂血癥、糖尿病血管病變、血栓閉塞性脈管炎、血管炎、高血壓等疾病相鑒別。需要注意的是的出現(xiàn)并不一定發(fā)生血栓，約的

8、正常人中可以出現(xiàn)或類抗體陽性。梅毒和、病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、結(jié)核等疾病分別有93、%39、%20、%20的%抗磷脂抗體陽性率。一些藥物如酚噻嗪，普魯卡因酰胺、氯丙嗪、肼苯達(dá)嗪、苯妥英鈉、奎寧普耐洛爾和口服避孕藥也可以誘導(dǎo)出；另外，有一些惡性腫瘤如黑色素瘤、腎母細(xì)胞癌、肺癌、淋巴瘤和白血病等亦可出現(xiàn)或抗I抗體陽性?！局委煼桨讣霸瓌t】一、一般原則對(duì)的治療主要是對(duì)癥處理、防止血栓和流產(chǎn)再發(fā)生。一般不需用激素或免疫抑制劑治療，除非對(duì)，如或伴有嚴(yán)重血小板減少（X）或溶血性貧血等特殊情況?？鼓委熤饕獞?yīng)用于陽性伴有血栓患者，或抗體陽性又有反復(fù)流產(chǎn)史的孕婦。對(duì)無癥狀的抗體陽性患者不宜進(jìn)行抗凝治療。（詳見

9、表3）原表伴中、高滴度患者的治療方案臨床情況治療無癥狀不治療，或可疑血栓反復(fù)靜脈血栓華法令，無限3期，動(dòng)脈血栓I：R，3無，限，期初次妊娠不治療，或單次流產(chǎn)，1周，不治療，或反復(fù)流產(chǎn)，或1，周以后流產(chǎn)，無血栓妊娠全過程及產(chǎn)后61周活小劑量肝素（次）反復(fù)流產(chǎn)，或1，周以后流產(chǎn)，血栓形成妊娠全過程肝素治療，產(chǎn)后用華法令網(wǎng)狀青斑不治療，或血小板X不治療血小板X強(qiáng)的松引自0風(fēng)濕病學(xué)第版），略作修改。注：阿斯匹林；：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率常用的抗凝藥物（1）肝素及低分子量肝素肝素是未分層的混合物，分子量在之間，低分子量肝素是指用化學(xué)和酶學(xué)方法將肝素裂解并提純的一組分子量在4,000的6,葡胺00糖。與肝素相比有

10、以下特點(diǎn)：半衰期長(zhǎng)，肝素為小時(shí)（小時(shí)），而是它的倍；抗血栓的作用強(qiáng)，而抗凝作用弱；對(duì)血小板作用小；不易引起骨質(zhì)疏松。肝素每支，近年來肝素用量趨小劑量化，成人每日用量，臨床上靜脈或皮下注射使用。可以皮下注射，劑量為3一般每日一次；劑量較大時(shí)亦可每小時(shí)一次。監(jiān)測(cè)肝素治療的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，通常用，使肝素劑量控制在正常對(duì)照的倍為宜。肝素過量引起出血，可以用魚精蛋白中和，魚精蛋白可中和肝素，魚精蛋白宜緩慢滴注。（2）華法令華法令的抗凝機(jī)制是抑制維生素依賴的凝血因子的合成，因此由華法令過量引起的出血，可以用維生素拮抗治療。本藥有致畸作用，孕婦禁忌。本藥半衰期是33小時(shí)，一般要服12小2時(shí)4才能起作用，要從小劑

11、量逐漸增加，初期給，維持量因人而異，一般小于，平均m華法令用監(jiān)測(cè)，用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（，）評(píng)估?；颊邩?biāo)準(zhǔn)，如出血風(fēng)險(xiǎn)加大，出血風(fēng)險(xiǎn)極大。（）抗血小板藥抗血小板藥物能抑制血小板粘附、聚集和釋放功能，防止和抑制血栓形成。可以選用阿司匹林（）抑制的產(chǎn)生，用法，或磺吡酮，次；雙嘧達(dá)莫抑制活性，增高血小板內(nèi)的濃度，可與合用，用法，次；噻氯匹定通過受體抑制血小板和纖維蛋白原連接，用法，次。（）羥基氯喹可以減少的生成，有抗血小板聚集作用，近期有研究提示它可以保護(hù)TOC o 1-5 h z病人不發(fā)生血栓。副作用有頭昏、肝功能損害，心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)抑制、眼底藥物沉著等但副作用比氯喹輕，發(fā)生率低。用法0急性期治療急性期

12、血栓可行取栓術(shù)，靜脈血栓在72小時(shí)內(nèi)手術(shù)，動(dòng)脈血栓在81小2時(shí)內(nèi)行取栓術(shù)或血管旁路術(shù)。有手術(shù)禁忌者，可以溶栓，國(guó)內(nèi)常用的藥物有尿激酶、鏈激酶，溶栓后用肝素或華法令抗凝治療。但是臨床經(jīng)驗(yàn)提示溶栓藥物對(duì)無助，因?yàn)楹芸炷馨l(fā)生再栓塞。慢性期治療在慢性期以口服抗凝治療為主，長(zhǎng)期抗凝治療會(huì)降低血栓的復(fù)發(fā)率，但亦會(huì)增加出血機(jī)會(huì)，應(yīng)特別注意?？鼓委煈?yīng)監(jiān)測(cè)，對(duì)動(dòng)脈血栓應(yīng)控制在，靜脈血栓則宜在2.0。3一.般0認(rèn)為對(duì)經(jīng)良好抗凝治療仍有血栓發(fā)生的患者，可加用羥基氯喹。妊娠期治療孕婦應(yīng)按以下情況處理：既往無流產(chǎn)史，或妊娠前周發(fā)生的流產(chǎn)；通常以小劑量治療；既往有妊娠周后流產(chǎn)病史，在確認(rèn)妊娠后，皮下注射肝素，每天次，直至分娩前停用；既往有血栓史，在妊娠前就開始用肝素或低分子肝素抗凝治療，在妊娠期不用華法令；產(chǎn)后治療，由于產(chǎn)后前3個(gè)月發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)極大，