七月份燒傷急救與創(chuàng)面處理1

1、七月份燒傷急救與創(chuàng)面處理1燒傷根底燒傷急救與臨床治療燒傷創(chuàng)面處理一 燒傷根底 燒傷概念狹義指熱力 ，包括熱液水，湯油等、蒸氣、高溫氣體、火焰、熾熱金屬液體或固體如鋼水、鋼錠等所引起的組織損害，主要是指皮膚和/或粘膜，嚴(yán)重者也可傷及皮下和/或粘膜下組織，如肌肉、骨、關(guān)節(jié)、甚至內(nèi)臟。 廣義由于電能、化學(xué)物質(zhì)、放射線等所致的組織損害和臨床過程和熱力燒傷相近，因此臨床上習(xí)慣將其統(tǒng)稱燒傷。由熱力所引起的組織損傷統(tǒng)稱燒傷Burn燒傷流行病學(xué)特點(diǎn)燒傷無論平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)均較常見。以男性居多，男女比例約為3:1。平時(shí)燒傷中，以青年和小孩多見。夏季每年6、7、8月發(fā)生率最高。均以中小面積占多數(shù)，約為8085。以暴露部

2、位頭頸、手、四肢居多。死亡原因 吸入性損傷(inhalation injury) 。感染(infection) 。內(nèi)臟功能衰竭(internal organ failure)。含多臟器功能衰竭(multiple organ failure,MOF)。由于它們的第一個(gè)英文字母均為“I，簡稱為“3I。 病死率依次為4080；5060；7090。 傷情評估 傷情評估包括以下幾個(gè)方面 燒傷面積的估算。 燒傷深度的估計(jì) 。 燒傷嚴(yán)重程度分類。 吸入性損傷。燒傷面積和深度是估計(jì)燒傷嚴(yán)重程度的主要因素，也是進(jìn)展治療的重要根據(jù)。燒傷面積中國九分法 頭面頸=1 9 雙上肢=2 9 軀干 會(huì)陰=39 臀 雙下肢=

3、591 口訣 “三三三頭面頸， 五六七雙上肢， 五七十三二十一， 十三十三會(huì)陰一。 手掌法 傷者本人五指并攏的手掌占總面積的 1%五指自然分開的手掌面積約為 1.25% 適宜于小面積燒傷測量。兒童燒傷面積計(jì)算 頭面頸面積9+12年齡%。 雙下肢面積46 12年齡% 兒童頭大，下肢小。成年女性燒傷面積計(jì)算 雙臀及雙足各為6 女性骨盆較大，雙足較小估計(jì)面積時(shí)的本卷須知計(jì)算燒傷總面積時(shí)，度面積不計(jì)算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺度、深度及度燒傷各自的面積，以便治療時(shí)參考。 不管哪種方法，均系估計(jì)，但求近似，并以整數(shù)記錄 。大面積燒傷，為計(jì)算方便，可估計(jì)安康皮膚的面積，然后從百分之百中減去安康皮膚面積即為

4、燒傷面積。 吸入性損傷不計(jì)算面積，但在診斷中必須標(biāo)明其嚴(yán)重程度(輕、中、重度)。 燒傷深度三度四分法1.組織學(xué)劃分2.臨床表現(xiàn)3.預(yù)后燒傷深度傷及層次臨床表現(xiàn)預(yù)后I度表皮淺層，生發(fā)層健在局部發(fā)紅，燒灼感，皮膚溫度增高。3-7天后脫屑愈合，不留疤痕淺II度表皮生發(fā)層、真皮乳頭層紅腫明顯，疼痛劇烈，可形成大水泡，基底紅潤。12周左右愈合，通常不留疤痕深I(lǐng)I度真皮深層，即網(wǎng)狀層痛覺較遲鈍，亦有水泡形成，基底紅白相間。如無感染，34周愈合，一般留有疤痕III度全層皮膚，甚至傷及皮下組織創(chuàng)面蒼白、焦黃甚至炭化，痛覺消失，常見樹枝狀栓塞血管網(wǎng)。除非面積很小，一般需手術(shù)植皮I度創(chuàng)面淺II度創(chuàng)面 深I(lǐng)I度創(chuàng)面

5、III度創(chuàng)面判斷燒傷深度的本卷須知 人體不同部位，皮膚厚度不一。因此同一條件下的燒傷所引起的損傷深度也不一樣。同一部位的皮膚、因年齡、性別和職業(yè)等不同，其厚度也不一 。燒傷原因不同、臨床表現(xiàn)也不盡一致。皮膚的隔熱作用較大，散熱也慢。燒傷發(fā)生后，雖然脫離了熱源，但在一段時(shí)間內(nèi)熱力仍可繼續(xù)浸透，使創(chuàng)面加深 ，應(yīng)動(dòng)態(tài)估計(jì)。燒傷嚴(yán)重程度 燒傷的嚴(yán)重程度受多種因素的影響。包括燒傷原因、部位、面積、深度，是否有中毒及合并傷，傷員年齡，傷前安康狀況，傷后處理是否及時(shí)正確等，其中尤以燒傷面積和深度最重要，是判斷燒傷嚴(yán)重程度的根本指標(biāo)。1970年上海全國燒傷會(huì)議 確定中國分度標(biāo)準(zhǔn)。 輕度 總面積9以下的度燒傷。

6、中度 總面積在1029之間或度燒傷面積10以下 。重度 總面積在3049之間或度面積在l019之間，或燒傷面積缺乏30，但有以下情況之一者：全身情況嚴(yán)重或有休克；復(fù)合傷(嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等)；中、重度呼吸道燒傷(呼吸道燒傷涉及喉以下者)。特重?zé)齻?總面積50以上或度燒傷面積達(dá)20以上者 ；或已有嚴(yán)重并發(fā)癥。吸入性損傷以往稱“呼吸道燒傷，是較危重的部位燒傷。呼吸道的吸入性損傷除熱力作用外，還由于燃燒時(shí)煙霧中含有大量的化學(xué)物質(zhì)被吸入深達(dá)肺泡，引起局部腐蝕和全身中毒。是燒傷救治中的突出難題。診斷標(biāo)準(zhǔn)燃燒現(xiàn)場相對密閉。面頸和前胸?zé)齻?，特別口、鼻周圍深度燒傷者。鼻毛燒焦，口唇腫脹，口咽

7、部紅腫有水泡或粘膜發(fā)白者。刺激性咳嗽，痰中有炭屑者。聲嘶、吞咽困難或疼痛者。呼吸困難或/和肺部可聞及哮鳴音。吸入性損傷臨床分度 病變范圍 主要癥狀 主要體征 X線 血?dú)夥治鲚p度 鼻、口、咽 咽部發(fā)干、疼痛 鼻毛燒焦 鼻咽部發(fā)紅中度 喉、氣管 聲嘶、上氣道梗阻 氣道梗阻 氣管狹窄影 喘鳴、干啰音重度 支氣管、肺泡 缺氧、呼吸窘迫 干、濕性啰音 肺水腫 低氧血癥二 燒傷急救與治療燒傷的臨床分期 有一定的規(guī)律性，傷后不同的時(shí)期有不同主導(dǎo)矛盾，呈現(xiàn)出一定的階段性。急性體液滲出期 休克期感染期創(chuàng)面修復(fù)期康復(fù)期 修復(fù)期燒傷治療原那么1.早期及時(shí)補(bǔ)液，維持呼吸道通暢，糾正低血容量休克。2.深度燒傷組織是全身

8、感染的主要來源，應(yīng)早期 切除，自、異體皮移植覆蓋。3.及時(shí)糾正休克，控制感染是防治多內(nèi)臟功能障礙的關(guān)鍵。4.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。燒傷的急救 急救原那么：迅速移除致傷原因，使傷員脫離現(xiàn)場，并及時(shí)給予適當(dāng)?shù)闹委熀妥骱棉D(zhuǎn)送前的準(zhǔn)備工作。一、 “滅火去除致傷源一熱力燒傷盡快脫去著火或沸液浸漬的衣服，特別是化纖衣服。以免熱力繼續(xù)作用使創(chuàng)面加深加大。用水將火澆滅，或跳入附近水池或河溝內(nèi)。迅速臥倒后，漸漸在地上滾動(dòng)，壓滅火焰。制止傷員衣服著火時(shí)站立或奔跑呼叫，以防造成頭面部燒傷或吸入性損傷。不可用手撲打火焰，以免手燒傷。迅速分開密閉和通風(fēng)不良現(xiàn)場，防止發(fā)生吸入性損傷和窒息。用身邊不易燃的材料，最好是阻燃材

9、料，迅速覆蓋著火處，使與空氣隔絕。凝固汽油彈爆炸、油點(diǎn)下落、鋼水飛濺時(shí)應(yīng)迅速隱蔽或利用衣服等將身體遮蓋，尤其是裸露部位。待油點(diǎn)落盡后，將著火衣服迅速拋棄，并迅速分開現(xiàn)場。冷療 熱力燒傷后及時(shí)冷療能防止熱力繼續(xù)作用于創(chuàng)面使其加深，并可減輕疼痛，減少滲出和水腫。宜盡早進(jìn)展。冷療方法 將燒傷創(chuàng)面在自來水龍頭下淋洗或浸入冷水中 。水溫以傷員能耐受為準(zhǔn)，一般為520 。冷療的時(shí)間無明確限制，一般掌握到冷療停頓后不再有劇痛為止，多需051小時(shí)。 適用于中小面積燒傷，特別是四肢的燒傷。 二化學(xué)燒傷：所有化學(xué)燒傷時(shí)均應(yīng)迅速脫去被化學(xué)物質(zhì)浸漬的衣服?；瘜W(xué)燒傷的嚴(yán)重程度除與化學(xué)物質(zhì)的性質(zhì)和濃度外，多與接觸時(shí)間有關(guān)

10、。因此均應(yīng)大量清潔水沖洗至少20分鐘以上，可起到?jīng)_淡化學(xué)物質(zhì)和冷療的作用。不可因等待獲取中和劑而耽誤沖洗時(shí)間。而且中和反響可產(chǎn)生熱量，可加深創(chuàng)面。頭面部燒傷時(shí)應(yīng)首先注意眼睛，尤其時(shí)角膜有無燒傷，并優(yōu)先予以沖洗。三電燒傷電弧引起的燒傷滅火方法同一般火焰燒傷。電接觸燒傷急救時(shí)應(yīng)立即切斷電源，撲滅火焰，注意防止自身觸電。如發(fā)現(xiàn)傷員呼吸心跳停頓，應(yīng)立即現(xiàn)場心肺復(fù)蘇并及時(shí)轉(zhuǎn)送最近的醫(yī)療單位。二、 滅火后的處理 首先檢查可立即危及傷員生命的一些情況如大出血、窒息、開放性氣胸、嚴(yán)重中毒等 。脫離現(xiàn)場 ，移至平安地帶或就近的醫(yī)療單位。判斷傷情，初步估計(jì)燒傷面積和深度，并注意有無吸入性損傷、復(fù)合傷或中毒等。鎮(zhèn)靜

11、止痛 。 保持呼吸道通暢 。創(chuàng)面處理 用身邊材料如清潔的被單、衣服等加以簡單保護(hù)，以免污染，也使創(chuàng)面在搬運(yùn)過程中得到保護(hù)，防止再損傷。復(fù)合傷的處理 。補(bǔ)液治療 由于急救現(xiàn)場多不具備輸液條件，傷員一般可口服適當(dāng)燒傷飲料。 應(yīng)用抗生素 對大面積燒傷傷員應(yīng)盡早口服或注射廣譜抗生素。 燒傷臨床治療重點(diǎn)燒傷休克燒傷感染燒傷后營養(yǎng)支持燒傷創(chuàng)面處理燒傷休克燒傷休克的特點(diǎn)1.燒傷病人休克為低血容量性休克，與急性失血性休克不同。燒傷病人的體液喪失和有效循環(huán)血量的減少是逐漸發(fā)生的，且有一定的規(guī)律性。體液滲出以傷后68小時(shí)為最頂峰，36小時(shí)后開場回吸收。2.體液喪失的主要成分是蛋白、電解質(zhì)，因此有明顯的電解質(zhì)紊亂和

12、血漿浸透壓改變，主要表現(xiàn)為低鈉、低蛋白血癥。3.代酸與呼堿并存。4.燒傷病人發(fā)生休克的時(shí)間和程度與燒傷面積和深度有關(guān)。5.燒傷病人休克重，極易誘發(fā)內(nèi)臟并發(fā)癥，如不能平穩(wěn)度過休克期極易發(fā)生腎功能障礙和敗血癥，對預(yù)后有很大影響。燒傷休克的早期診斷1 神志方面的變化 早期多為煩躁不安，原因a創(chuàng)面疼痛刺激，b主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致，病情加重那么轉(zhuǎn)為反響遲鈍，神志恍惚，甚至昏迷 。2 口渴 為燒傷休克早期常見的表現(xiàn)之一，一般需在體液回吸收階段逐漸緩解。3 血壓的變化 低血壓是診斷燒傷休克的一個(gè)重要指標(biāo)，但不是早期指標(biāo)。早期血壓可維持在正常范圍或略有增高，以舒張壓增高較明顯，突出變化是脈壓變小。如不能

13、得到充分的液體復(fù)蘇，血壓可明顯降低。4 心率增快 心率的變化可 作為診斷燒傷休克的早期指標(biāo)之一。5 尿量減少 是燒傷休克的早期表現(xiàn)。單位時(shí)間尿量的變化能客觀的反映休克存在的嚴(yán)重程度，也是判斷復(fù)蘇效果較為敏感的指標(biāo)之一。6 消化道病癥 惡心和嘔吐 主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧所致，嘔吐量大時(shí)應(yīng)警覺急性胃擴(kuò)張或麻木性腸梗阻的可能。7 末梢循環(huán)變化 正常皮膚色澤蒼白，皮溫降低，表淺靜脈萎陷，嚴(yán)重時(shí)皮膚、粘膜發(fā)紺，甚至出現(xiàn)花斑，甲床及皮膚毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長。8 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 體液滲出導(dǎo)致脫水、低蛋白血癥和低鈉血癥；低灌流導(dǎo)致的乏氧代謝增加引起代謝性酸中毒和高鉀血癥；合并吸入性損傷或肺爆震傷者，可存

14、在呼吸性堿中毒和低氧血癥。燒傷休克的防治燒傷休克的輔助治療1.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛 ：哌替啶、冬眠合劑 等 2.抗生素的應(yīng)用：感染與休克的關(guān)系。3.應(yīng)用堿性藥物糾正酸中毒：不必糾酸4.合理應(yīng)用血管活性藥物：6542 改善胃腸道微循環(huán)，糾正隱匿性休克5.氧自由基去除劑的應(yīng)用：大劑量Vc、甘露醇等6.保護(hù)、改善重要臟器功能：心、肺、腎、腦等7.其他藥物治療：激素、補(bǔ)充外源性ATP、納洛酮8.加強(qiáng)營養(yǎng)支持：早期喂養(yǎng)燒傷感染病理生理 廣泛的皮膚屏障破壞 細(xì)菌侵入燒傷 創(chuàng)面大量組織壞死及滲出液 細(xì)菌繁殖 感染 腸粘膜應(yīng)激性損害 細(xì)菌移位燒傷感染常見菌的變遷抗生素問世以前，常見的致病菌(包括致死菌)是溶血性鏈球菌；

15、青霉素應(yīng)用后，是耐藥性金黃色葡萄球菌；隨著抗生素的開展，革蘭染色陰性(G-)桿菌轉(zhuǎn)趨突出，特別是耐藥性強(qiáng)的菌種，如綠膿桿菌等。當(dāng)前，燒傷感染的常見菌仍繼續(xù)變化，特別應(yīng)引起臨床注意的是一些“時(shí)機(jī)菌感染。創(chuàng)面感染創(chuàng)面嚴(yán)重感染的征象創(chuàng)面壞死加深變?yōu)槎龋欢冉桂枰馔獾匮杆賱e離；創(chuàng)緣炎性浸潤、創(chuàng)面大片出血點(diǎn)、色澤暗；創(chuàng)緣下陷如刀切樣，上皮生長停頓；創(chuàng)面或正常皮膚出現(xiàn)紫黑色質(zhì)硬的局灶性出血性壞死斑，壞死斑隨細(xì)菌的入侵深度可擴(kuò)展至皮下組織、肌肉甚至骨骼。創(chuàng)面感染的處理原那么1.感染創(chuàng)面應(yīng)充分引流 ，盡可能及早去除壞死組織，及時(shí)完善的予以覆蓋。感染創(chuàng)面濕敷時(shí)強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面清理，勤交換。單純應(yīng)用等滲鹽水濕敷時(shí)有時(shí)可使感

16、染擴(kuò)散，引起致命的后果。2.全身及局部應(yīng)用敏感抗生素。3.淺II度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)將水皰皮全部去除，以淋洗、浸泡、濕敷等方法引流去除膿液，創(chuàng)面多可自愈。4.深度創(chuàng)面感染時(shí)，應(yīng)以脫痂或剝痂的方法，有方案的去除痂皮或焦痂，并盡早植皮，封閉創(chuàng)面。必要時(shí)“搶切。全身性感染的診斷 1.性格改變。興奮多語、幻覺、大喊大叫；或神志冷淡。2體溫驟升或驟降，波動(dòng)幅度大12oC 。體溫不升者常提示革蘭氏陰性菌感染。3心率加快。成人達(dá)140次/分以上。 4呼吸急促。 5創(chuàng)面驟變。常可一夜之間出現(xiàn)創(chuàng)面生長停滯、創(chuàng)緣變銳、枯槁、出血壞死斑等。 6白細(xì)胞計(jì)數(shù)驟升或驟降。全身感染的防治積極處理創(chuàng)面：去除壞死組織，盡早永久封閉

17、。合理應(yīng)用抗生素。防止醫(yī)源性感染：防止靜脈、呼吸道、尿道及接觸感染。燒傷感染的細(xì)菌學(xué)監(jiān)測：明確感染源及菌種，做到針對性用藥和臨床監(jiān)測。連續(xù)腎替代療法CRRT：去除或減少膿毒癥時(shí)過多的細(xì)菌毒素和炎性介質(zhì)，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。 燒傷創(chuàng)面早期處理皮膚移植方法 三 燒傷創(chuàng)面處理燒傷組織損害燒傷創(chuàng)面早期處理方法非手術(shù)包扎、暴露、半暴露、濕敷、浸浴手術(shù)清創(chuàng)術(shù)、焦痂切開減壓術(shù)、削痂術(shù)、切痂術(shù)、剝痂術(shù)、刮痂術(shù)、磨痂術(shù)非手術(shù)創(chuàng)面處理方式 包扎方式 用于淺度創(chuàng)面，四肢、軀干等部位暴露療法深度燒傷及面頸、會(huì)陰等無法包扎的部位半暴露療法 滲出較少的創(chuàng)面、供皮區(qū)濕敷 感染創(chuàng)面以及術(shù)前準(zhǔn)備浸浴或浸泡大面積燒傷病人后期剩

18、余創(chuàng)面治療清創(chuàng)術(shù)【目的】除去異物，清潔創(chuàng)面，防治感染，減輕疼痛，減少創(chuàng)面滲出物與水腫，為預(yù)防并發(fā)癥和促進(jìn)創(chuàng)面愈合打好根底?！具m應(yīng)證】1.各種原因引起的中小面積燒傷。2.大面積燒傷，經(jīng)積極治療后，生命體征平穩(wěn)。【禁忌證】燒傷后生命體征不平穩(wěn)本卷須知1.清創(chuàng)可在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物下進(jìn)展。一般可用哌替啶或嗎啡小兒、老人、顱腦損傷或呼吸道燒傷者忌用，或加用異丙嗪。主張簡單清創(chuàng)。2.做好準(zhǔn)備工作，縮短清創(chuàng)時(shí)間，減少搬動(dòng)，操作應(yīng)迅速、輕柔以減少對傷員的刺激。3.嚴(yán)格無菌操作技術(shù)，防止穿插感染。4.注意保溫，室溫保持在2830度。5.掌握好清創(chuàng)時(shí)機(jī)。爭取傷后68h內(nèi)進(jìn)展。中小面積立即清創(chuàng)。大面積患者不管有無休克

19、，均應(yīng)抗休克治療24h后待生命體征平穩(wěn)時(shí)進(jìn)展簡單清創(chuàng)。6.對于陷入創(chuàng)面的砂屑，煤渣等不易移除時(shí)可不必勉強(qiáng)，以免增加創(chuàng)傷，但面部皮內(nèi)異物應(yīng)在清創(chuàng)時(shí)盡量除去，以免遺留難以去除的痕跡。7.淺II度的水皰皮一般不予移除。水皰低位引流。如水皰已污染、破碎、皺褶，因易招致感染，應(yīng)將其移除?；瘜W(xué)燒傷的水皰應(yīng)完全去除。8.不要在創(chuàng)面上涂有色的藥物以免對深度的判斷造成困難。焦痂切開減壓術(shù)【手術(shù)指征】一臨床指征1.逐漸加劇的肢體疼痛。2.肢體循環(huán)障礙，肢體遠(yuǎn)端蒼白，發(fā)涼，動(dòng)脈搏動(dòng)微弱甚至消失。3.肢體遠(yuǎn)端腫脹，感覺遲鈍。4.頸、胸、腹部燒傷病人呼吸吃力進(jìn)而呼吸困難，頻率淺快。二檢驗(yàn)指征1.血?dú)夥治龀霈F(xiàn)低碳酸血癥。

20、2.組織測壓計(jì)示組織壓升高。、123456削痂術(shù)【目的】是通過手術(shù)方法去除凝固帶壞死組織，保存淤滯帶間生態(tài)組織，使其在有效的創(chuàng)面覆蓋物保護(hù)下恢復(fù)活力 。【適應(yīng)證】適用于深度創(chuàng)面及尚未累及皮下組織的淺度創(chuàng)面?！咀饔谩?.促進(jìn)深I(lǐng)I度創(chuàng)面愈合。 2.對于混合度及III度創(chuàng)面經(jīng)消痂后植皮修復(fù)較切痂植皮外形較飽滿，平整，功能也較好?！鞠黟枭疃取?.深I(lǐng)I度削至呈現(xiàn)瓷白色、潮濕、有光澤，松止血帶后創(chuàng)面有細(xì)小、密集的滲血點(diǎn)為正常層次。度燒傷削痂后以露出光亮、鮮黃、潮濕的脂肪為宜。焦痂切除術(shù)焦痂切除術(shù)是在燒傷的早期，以手術(shù)的方法使燒傷壞死焦痂切除，去除病灶，從而減輕全身炎癥反響，控制感染，減少并發(fā)癥。同時(shí)配合早期植皮覆蓋創(chuàng)面，到達(dá)挽救生命，縮短療程，盡早恢復(fù)功能的目的?！臼中g(shù)適應(yīng)證度燒傷。2.引發(fā)全身感染的深度燒傷病灶