2010年心肺復(fù)蘇解讀

1、 2010年心肺復(fù)蘇指南解讀 8/18/20221心肺復(fù)蘇的歷史回顧2010與2005主要變化指南整合修改程序圖推薦變化的理由強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇室顫、電除顫、按壓之間的關(guān)系亞低溫治療復(fù)蘇后的管理藥物治療復(fù)蘇時(shí)間復(fù)蘇方法8/18/20222一、心肺復(fù)蘇的歷史回顧現(xiàn)代心肺復(fù)蘇始于20世紀(jì)60年代曾召開過多次心肺復(fù)蘇的國際會議為規(guī)范心肺復(fù)蘇的操作，各國先后制定過多個(gè)心肺復(fù)蘇指南 美國1974，1980，1986，1992 歐洲1992，1996，19988/18/20223 心肺復(fù)蘇生存鏈1992年4R序列8/18/20224心肺復(fù)蘇的歷史回顧2000國際心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary

2、resuscitation -CPR）和心血管急救 (emergency cardiovascular care-ECC) 治療指南由國際復(fù)蘇聯(lián)合會 (International L iaison Committee on Resuscitation-ILCOR)制定8/18/20225按壓頻率由過去的60-80次/分改為100次/分按壓通氣比例由過去單人15:2,雙人5:1改為不論單人還是雙人全部為15:2. 對VFVT推薦連續(xù)3次電擊，期間不做胸部按壓8/18/20226選擇最佳給藥途徑在CPCR中，要使藥物在循環(huán)中迅速達(dá)到峰值濃度，應(yīng)選擇最佳給藥途徑。靜脈給藥途徑依次為：中心靜脈、肘窩處

3、外周大靜脈或頸外靜脈、腕或手背及下肢靜脈。其次為氣管內(nèi)和心腔給藥。心內(nèi)注射弊端多而不再是首選。 給藥方式為靜脈內(nèi)推注而不是滴注。8/18/20227心肺復(fù)蘇的歷史回顧2005年1月國際心肺復(fù)蘇與心血管急救會議在美國德克薩斯州的達(dá)拉斯舉行修訂了2000年的指南并于11月發(fā)表在Circulation雜志8/18/20228 2005年指南的重要變化 * 刪除了非醫(yī)務(wù)人員在開始胸外按壓前評估循環(huán)體征的過程，對無呼吸無反應(yīng)者吹2口氣之后立即開始胸部按壓。 * 簡化急救呼吸的指導(dǎo)。所有呼吸（口對口、口對面罩氣囊、氣囊對氣道）均應(yīng)吹氣超過1秒鐘，有足夠的氣使胸部隆起。8/18/202292005年指南的重

4、要變化 * 刪除了對非醫(yī)務(wù)人員在不做胸外按壓時(shí)急救呼吸的培訓(xùn)* 單人急救時(shí)，對各個(gè)年齡段（除新生兒）胸部按壓與吹氣比30:2。簡化了教學(xué)，為不間斷胸部按壓提供了較長時(shí)間。8/18/2022102005年指南的重要變化 * 將兒童患者定義修改為青春期前，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)用兒童BLS指南。但非醫(yī)務(wù)人員急救者應(yīng)用兒童CPR指南不變。 * 強(qiáng)調(diào)胸部按壓的重要性。要教施救者用力快速按壓（100次/min），胸部要完全復(fù)位，減少中斷胸部按壓時(shí)間。8/18/2022112005年指南的重要變化 * EMS人員在未有目擊者除顫前應(yīng)先做5個(gè)周期的CPR（大約2分鐘），特別當(dāng)從呼叫到EMS人員到發(fā)生地是45分鐘時(shí)。

5、* 檢查心律和治療后的電活動(dòng)時(shí)做5個(gè)周期的CPR。在電擊后不應(yīng)立即檢查心律或脈搏，而應(yīng)即刻CPR心外按壓。在5個(gè)周期CPR后，檢查心律。8/18/2022122005年指南的重要變化 所有急救措施，包括建高級氣道（氣管插管、氣管食道聯(lián)合管、喉罩）、藥物治療、重新評估患者，盡量減少中斷胸部按壓，檢查脈搏僅限于無脈停搏時(shí)。8/18/2022132005年指南的重要變化* 治療VF無脈VT僅一次電擊立即做CPR（胸外按壓）取代了3次連續(xù)電擊。這種變化是基于使用新的除顫儀第一次電擊成功率高。* 如果第一次電擊失敗，胸部按壓可以提高氧和基質(zhì)酶作用物轉(zhuǎn)到心肌，使再次除顫易于成功8/18/202214200

6、5年指南的重要變化新生兒復(fù)蘇時(shí)，強(qiáng)調(diào)了通氣，弱化了高濃度氧的重要性再次確認(rèn)對適合入選標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血中風(fēng)患者靜脈溶栓治療。溶栓治療應(yīng)由了解中風(fēng)知識的醫(yī)生按照規(guī)定的方案，在中風(fēng)監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行。推薦了初級救治。8/18/2022152005年指南更強(qiáng)調(diào) 早期 高質(zhì)量有效的CPR 基本生命支持（BLS）2005年國際心肺復(fù)蘇指南與2000年不同點(diǎn)8/18/2022162010年新的心肺復(fù)蘇指南2010年1月31日2月6日國際復(fù)蘇聯(lián)合會（ILCOR）和AHA共同在美國達(dá)拉斯洲際酒店舉行的2010心肺復(fù)蘇指南(CPR)暨心血管急救(ECC)國際科學(xué)共識推薦會2010年10月新的心肺復(fù)蘇指南發(fā)表8/18/20

7、2217二、2010與2005主要變化1、生存鏈：2幾個(gè)數(shù)字的變化：3整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持 （ACLS）程序圖4、指南整合修改程序圖推薦變化的理由5、強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇8/18/2022181生存鏈：由2005年的四早生存鏈改為五個(gè)鏈環(huán)：早期識別與呼叫早期CPR早期除顫有效的高級生命支持完整的心臟驟停后處理 4R序列8/18/2022192幾個(gè)數(shù)字的變化： （1）胸外按壓頻率由2005年的100次/min改為“至少100次/min” （2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm” （3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變 8/18/202220（4）強(qiáng)烈

8、建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對普通目擊者要求對ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、氣道和呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR 8/18/202221（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對心臟停搏或無脈電活動(dòng)（PEA）者常規(guī)使用阿托品（7）維持自主循環(huán)恢復(fù) （ROSC）的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s8/18/2022223整合修改了基本生命支持（BLS）和高級生命支持 （ACLS）程序圖將成人和兒童患者（不包括新生兒）BLS中“ABC”（氣道，呼吸，胸外按壓）的步驟更改

9、為“CAB”（胸外按壓，氣道，呼吸）。其重要性是減少開始首次胸外按壓的時(shí)間，這一步驟順序變化需要所有人重新學(xué)習(xí)心肺復(fù)蘇術(shù)。8/18/202223三、指南整合修改程序圖推薦變化的理由絕大多數(shù)心跳驟停發(fā)生在成人，所有年齡心臟驟停者CPR存活率最高均屬被目擊的室顫或無脈搏性室性心動(dòng)過速（VT）患者。這些患者CPR早期最關(guān)鍵要素是胸外按壓和電除顫。8/18/202224按ABC順序，現(xiàn)場急救者開放氣道、嘴對嘴呼吸、放置防護(hù)隔膜或其他通氣設(shè)備會導(dǎo)致胸外按壓延誤。通過改變順序，使胸外按壓開始的更快，至胸外按壓第一組完成（30次按壓約18秒即完成），因通氣延遲時(shí)間最少。8/18/202225不足50的心臟驟

10、停者能得到在場目擊者所施CPR。其原因很多，但其中之一是ABC的順序，開放氣道和人工呼吸對救援者開始做最為困難。開始就胸外按壓可使更多心臟驟停者得到CPR，特別對不能或不愿予人工通氣者至少會實(shí)施胸外按壓。8/18/202226如果單獨(dú)的急救者看到有人突然倒地，他意識到此人因突發(fā)室顫致心臟驟停，一經(jīng)證實(shí)，該人無反應(yīng)，無呼吸或喘息，急救者應(yīng)立即求救EMS（救援醫(yī)療服務(wù)）系統(tǒng)，獲取和使用AED（自動(dòng)體外除顫器），并予CPR。但對一個(gè)溺水或其他窒息者在EMS到達(dá)前優(yōu)先予施5組（約2分鐘）常規(guī)心肺復(fù)蘇（包括人工呼吸）。此外，新生兒心臟驟停更可能是呼吸道病因，通常復(fù)蘇按ABC順序，除非已知心臟病的病因。8

11、/18/202227改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣多數(shù)院前心臟驟?；颊邿o法在早期開始4分鐘內(nèi)接受治療。在早期需要立即作胸外心臟按壓來產(chǎn)生血流，為細(xì)胞膜提供生成有效節(jié)律所需的部分能量。若呼叫救助45分鐘后急救醫(yī)務(wù)人員才能到達(dá)，電擊前先做CPR可改善患者生存率。若5分鐘內(nèi)開始除顫，則患者生存率無顯著差異。若呼叫救助5分鐘后救護(hù)車才能到達(dá)，先接受CPR患者的生存率和出院率能提高5倍（22%對4%）。8/18/202228 四、實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 8/18/202229 關(guān)鍵問題是CPR質(zhì)量！8/18/202230 新的指南強(qiáng)調(diào)實(shí)施高質(zhì)量心肺復(fù)蘇 按壓速率至少為每分鐘 100 次（而不再是每分鐘“大約”

12、 100 次）成人按壓幅度至少為 5 厘米；保證每次按壓后胸部回彈盡可能減少胸外按壓的中斷避免過度通氣8/18/202231改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣在進(jìn)一步生命支持（ALS）階段，建議不間斷胸部按壓頻率至少為100次/分鐘。負(fù)責(zé)通氣的援救者應(yīng)提供的通氣率為810次/分鐘，但不應(yīng)過度通氣，且需經(jīng)常輪換（每23分鐘），以免過度疲勞使CPR質(zhì)量降低。胸外按壓：用力快速、持續(xù)勿中斷。8/18/202232改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣 當(dāng)胸外按壓時(shí)，由于胸內(nèi)壓升高（胸泵理論），在胸骨與脊柱間擠壓心臟的機(jī)械效應(yīng)（心泵理論）和心臟的瓣膜系統(tǒng)（使血液向一個(gè)方向流動(dòng)）形成血流。在CPR中胸外按壓是使患者生存

13、的基本步驟，胸外按壓時(shí)應(yīng)該“用力快速”按壓。足夠的按壓深度至少為5cm。8/18/202233改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣 胸外按壓率應(yīng)為100次/分鐘，因?yàn)榘磯郝瘦^低會減少向前流動(dòng)的血流量。由于每次按壓中斷后需要很長時(shí)間才能重新建立足夠的主動(dòng)脈和冠脈灌注壓，應(yīng)盡量避免按壓過程中斷。例如，檢查脈搏不應(yīng)多于10秒。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類研究均已證明，在CPR的最初數(shù)分鐘，不間斷的單純胸部按壓是常規(guī)CPR的替代方法，其優(yōu)勢在于促使不愿做口對口通氣的非醫(yī)務(wù)人員參與其中。8/18/202234改善血液循環(huán)：多按壓、少通氣 在電擊前后即刻進(jìn)行不間斷的胸部按壓非常重要。除顫前胸部按壓1.53分鐘，有助于將血液注入

14、心臟泵內(nèi)，從而增加除顫恢復(fù)自主循環(huán)的可能。除顫后即刻胸部按壓12分鐘，有助于預(yù)防除顫電擊后常見的低血壓和心搏停止。8/18/202235減壓：提高認(rèn)識、充分減壓 減壓期的重要性被強(qiáng)調(diào)。減壓期胸壁在彈性作用下回彈，在胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，促使靜脈血回流至心臟，從而增加下一次按壓周期的前負(fù)荷。8/18/202236減壓：提高認(rèn)識、充分減壓 減壓不充分（如通氣過度）較常見，致使CPR時(shí)流入心臟和腦的血流量減少。救援者疲勞、無效技術(shù)和手放置不適當(dāng)可使胸部回彈不充分。最近一項(xiàng)隨機(jī)研究顯示，由于很多救援者的不充分減壓，導(dǎo)致舒張末期胸內(nèi)壓持續(xù)升高。胸壁回彈不完全會明顯降低平均動(dòng)脈壓，升高右房壓，從而降低冠脈灌注壓

15、，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而使腦循環(huán)和體循環(huán)灌注壓明顯下降。8/18/202237 五、室顫、電除顫、按壓之間的關(guān)系 95%的猝死歸因于惡性心律失常如室顫，因此，迅速診斷、及時(shí)救治室顫是降低猝死的重要環(huán)節(jié)，也是目前心肺復(fù)蘇成功與否的重要決定因素。8/18/202238心臟停搏分三期1.電活動(dòng)期：持續(xù)4分鐘 多為室顫 2.循環(huán)期：4-10分鐘需要高質(zhì)量CPR 再除顫3.代謝期：10分鐘以后8/18/202239心肺復(fù)蘇的優(yōu)先順序盡早按壓除顫 院內(nèi)外心跳驟停后4-5分鐘內(nèi)，目擊者在現(xiàn)場可以立刻獲得自動(dòng)體外除顫器(AED)或人工除顫器，急救人員應(yīng)當(dāng)立刻進(jìn)行CPR( 胸外按壓和人工呼吸 ) 和盡早使用除顫器

16、 當(dāng)院外心跳驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊估計(jì)大于5分鐘，推薦先給予CPR然后再給予電擊除顫8/18/202240 除顫能量 關(guān)于使用的能量，一致意見為： * 使用雙相截指數(shù)波形時(shí)，以 150200J為宜； * 使用直線雙相波形時(shí)，以120J的能量為宜。 *在使用單相波除顫器時(shí)，初始和再次的能量均為360J。8/18/202241六、亞低溫治療8/18/202242腦組織對無氧缺血的耐受能力大腦-4-6分小腦-10-15分鐘延髓-20-25分鐘交感神經(jīng)節(jié)-45-60分鐘8/18/202243無氧缺血時(shí)細(xì)胞損傷的進(jìn)程腦循環(huán)中斷： 10秒- 腦氧儲備耗盡 20-30秒- 腦電活動(dòng)消失 4分鐘-腦內(nèi)葡萄糖耗

17、盡，糖無氧代謝停止 5分鐘-腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止 4-6分鐘-腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的病理改變 6小時(shí)-腦組織均勻性溶解8/18/202244盡早低溫治療能改善心臟停搏患者預(yù)后1.早期與晚期？ 低溫每延遲10分鐘，將造成約10%可逆或不可逆的 神經(jīng)細(xì)胞損傷 2.低溫治療持續(xù)時(shí)間？ 施特爾茨基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)采用12-24小時(shí) 3.最佳溫度？ 施特爾茨采用32-34 8/18/202245目標(biāo)溫度？推薦對心搏驟停后患者實(shí)施治療的目標(biāo)溫度為：32.0 34.0 中心體溫監(jiān)測部位： 直腸、膀胱、食道和鼓室等 通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管直接測量血液溫度8/18/202246亞低溫治療的方法臨床采用的降溫方法包括

18、使用冰袋裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯通過頸動(dòng)脈冷卻液體灌注 一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻血液灌注具有化學(xué)冷卻作用的頭盔含-30 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗8/18/202247治療性低溫：保護(hù)心腦、推薦應(yīng)用 根據(jù)支持治療性低溫的資料，成功復(fù)蘇后的昏迷患者應(yīng)充分考慮予以降低體溫，一旦低溫治療方案準(zhǔn)備就緒應(yīng)立即啟動(dòng)，并保證在推薦的24小時(shí)降溫期間細(xì)心監(jiān)督核心體溫和血流動(dòng)力學(xué)，同時(shí)預(yù)防寒顫，以及維持足夠的灌注壓。8/18/202248七、復(fù)蘇后的管理8/18/202249解決組織氧供和氧耗的平衡問題在微血管水平上改善組織的灌注 心跳驟停-復(fù)蘇成功? 還是正在復(fù)蘇 均首先送入心導(dǎo)管室進(jìn)行 PCI 治療結(jié)果：血管再通治療顯著

19、改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后 改變了人們以往僅關(guān)注動(dòng)脈壓 心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué)的認(rèn)識 應(yīng)該在微血管水平上改善組織的灌注8/18/202250復(fù)蘇后的管理冠狀動(dòng)脈開通顯著提高患者生存率及6個(gè)月生存率藥物治療及建立靜脈通路血糖的監(jiān)測與管理生化指標(biāo)監(jiān)測心肌標(biāo)志物監(jiān)測 8/18/202251八、藥物治療：證據(jù)缺乏、有待探索8/18/202252 血管活性藥腎上腺素：作為CPR期間最常用的血管升壓藥，腎上腺素有強(qiáng)的腎上腺素能效應(yīng)，可在CPR期間產(chǎn)生有益的血流動(dòng)力學(xué)作用。腎上腺素可顯著升高中心動(dòng)脈壓，導(dǎo)致冠脈和腦灌注壓顯著升高，還能提高復(fù)蘇成功率。但多項(xiàng)臨床研究顯示，心臟驟?；颊邞?yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或

20、有害的。 當(dāng)前建議心臟驟停的成年患者每35分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg。若患者無靜脈通路，氣管內(nèi)或骨內(nèi)給腎上腺素也有效。8/18/202253加壓素：被建議作為CPR期間的替代血管升壓藥，也有很強(qiáng)的血管收縮作用。尚無研究證明，加壓素可升高心臟驟?；颊叱鲈郝?。最近一項(xiàng)研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素和加壓素可提高復(fù)蘇成功率，但無法改善長期生存，且神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后有較強(qiáng)的惡化趨勢（初始心律是心搏停止者除外）。根據(jù)這些結(jié)果，可用40U加壓素替代第一劑或第二劑腎上腺素。8/18/202254阿托品：心搏停止尚無滿意的療法。阿托品作為一種消除迷走神經(jīng)作用的藥物，對于心搏停止患者無已知的不良作用，可用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過緩和心搏停止，但無動(dòng)物和人類的隨機(jī)研究支持該藥可改善預(yù)后。靜脈給藥劑量為每分鐘1mg，總劑量為3mg。8/18/202255抗心律失常藥與其他靜脈用藥一樣，關(guān)于CPR期間抗心律失常藥的應(yīng)用缺乏足夠資料或?qū)＜夜沧R。當(dāng)前考慮胺碘酮為首選，序貫應(yīng)用CPR電擊CPR血管收縮藥治療卻無法取得療效的室顫或無脈室性心動(dòng)過速患者，可靜脈注射150300mg胺碘酮。上述建議依據(jù)有限的臨床研究而提出，其結(jié)果表明，胺碘酮較安慰劑或利多卡因能降低患者住院率，但出院率無明確升高。雖然缺乏明確數(shù)據(jù)，但心臟驟?；颊咭部伸o脈應(yīng)用利多卡因（初始劑量為11.5mg/kg）。8/18/2022562010心肺