亞健康狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷

1、亞健康狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷“亞健康狀態(tài)調(diào)查問(wèn)卷”是中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院在2001年到2005年間所承擔(dān)的北京市科委 立項(xiàng)的“亞健康人群中醫(yī)基本證候流行病學(xué)調(diào)查研究”課題組所研制并應(yīng)用的一個(gè)亞健康狀 態(tài)的測(cè)量問(wèn)卷。對(duì)亞健康的定義是“持續(xù)三個(gè)月以上反復(fù)出現(xiàn)的不適狀態(tài)或適應(yīng)能力顯著減退但無(wú)明 確疾病診斷，或有明確診斷但所患疾病與目前狀態(tài)沒(méi)有因果關(guān)系”。所以亞健康的測(cè)量是在排 除疾病診斷后，主要測(cè)量“不適狀態(tài)和能力減退”的情況問(wèn)卷中的訪談部分以及與健康情況判斷有關(guān)的內(nèi)容需由具備一定資質(zhì)的中醫(yī)師來(lái)配合 完成。如果在應(yīng)用時(shí)不需要中醫(yī)證候研究，則可以去掉此部分內(nèi)容，不會(huì)影響對(duì)亞健康狀態(tài)的 測(cè)量。問(wèn)卷采用5點(diǎn)評(píng)分問(wèn)卷中帶兩

2、個(gè)題號(hào)的題項(xiàng)引至于WHO生存質(zhì)量簡(jiǎn)表?xiàng)l目，共29項(xiàng)問(wèn)卷結(jié)構(gòu)分為6個(gè)部分:軀體狀況（體現(xiàn)亞健康狀態(tài)常出現(xiàn)的主要癥狀、女性情況、中 醫(yī)四診信息）;生活狀況（體現(xiàn)睡眠、飲食、二便等日常生活中的基本情況）;情志狀況（體現(xiàn) 情緒異常的各個(gè)不同側(cè)面，基本屬于七情范疇）;精力狀況（體現(xiàn)亞健康狀態(tài)精力、社會(huì)活力 下降的情況）;稟賦狀況與生活嗜好（體現(xiàn)與人的體質(zhì)和嗜好有關(guān)的情況）;社會(huì)環(huán)境狀況 （體現(xiàn)人的生活環(huán)境包括居住、經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生保健、交通等各方面情況）。指導(dǎo)語(yǔ)：你好！這是一個(gè)關(guān)于亞健康狀態(tài)的調(diào)查問(wèn)卷，問(wèn)卷第一部分將由你自己填寫(xiě)。請(qǐng)你在選 擇答案前的“口”內(nèi)打“/或填寫(xiě)具體內(nèi)容,注意不要遺漏。如果某個(gè)問(wèn)題

3、您不能肯定回答 就請(qǐng)選擇最接近您真實(shí)感覺(jué)的那個(gè)答案。如有不理解或有疑問(wèn)的地方請(qǐng)毫不猶豫地向調(diào)查員 咨詢(xún)。填寫(xiě)第二部分時(shí)，請(qǐng)根據(jù)每部分具體要求作答，并通過(guò)中醫(yī)四診（專(zhuān)業(yè)醫(yī)生）與您共 同完成。估計(jì)調(diào)查需占用您大約30min的時(shí)間。我們將對(duì)您的個(gè)人資料嚴(yán)格保密,采用編碼形式錄入數(shù)據(jù)庫(kù)，不會(huì)暴露你的姓名，更不會(huì) 對(duì)你的個(gè)人情況進(jìn)行擴(kuò)散。一、一般信息（略）。二、問(wèn)卷部分題號(hào) 題目選項(xiàng)軀體狀況在過(guò)去的三個(gè)月中，你的下列情況如何：B01您感覺(jué)到 疲乏嗎？口完全沒(méi) 有口很少有有口多數(shù)有口幾乎總 是B02您的疲乏口完全緩明顯緩口中等緩口有所緩口完全不在休息后解解解解能緩解能緩解嗎?B03,F9.1您行動(dòng)的能力如

4、何？口很好口好口不好也不差口差口很差B04您感到頭腦昏沉嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B05您感到頭部沉重像用毛巾裹著一樣嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B06您走路時(shí) 感到雙腿 沉重嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B07您感到眼睛干澀嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B08您感到眼睛酸脹嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B09您因?yàn)檠劬Φ牟贿m妨礙您的工作嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B10您感到口 苦嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B11您感到咽 干嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多

5、數(shù)有口幾乎總 是B12您咽喉有異物感嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B13您有反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B14您感到想記住事情很困難嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B20您是否容 易出汗？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B21您有睡著 了出汗的 現(xiàn)象嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B22您感到手腳心發(fā)熱 嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B23您感到心 慌嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B24您感到氣 短嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B25您感到胸

6、口完全沒(méi)口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總悶嗎？有是B26您感到腹 脹嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是B27您身體有口完全沒(méi)口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總疼痛嗎？有是B28您是什么口前額口頸肩部口腹部口周身其他部部位疼痛？口頭頂脅肋口腰部口四肢位（可多選）口頭兩側(cè)口胃脘部口關(guān)節(jié)口胸部B29您的疼痛口脹痛口火燙樣口麻木疼口疼痛部口遇冷加屬于哪種口針刺樣痛痛位發(fā)涼重情形？（可痛口酸痛疼痛部口按壓后遇冷減多選）口隱隱作口牽拉樣位不變減輕輕痛疼痛疼痛部按壓后位不固定加重B30,F1.4您覺(jué)得疼口根本不口很少妨口有妨礙口比較妨極妨礙痛妨礙您妨礙礙礙去做自己需要做的事情嗎？情志狀況在過(guò)去三個(gè)月中，

7、你的下列情況如何:D52您感覺(jué)心情平靜嗎？口完全不平靜口很少平 靜平靜口多數(shù)平 靜口幾乎總 是平靜D53,F4.1您覺(jué)得生活有樂(lè)趣 嗎？口根本沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口總是有D54,F24.2您覺(jué)得自 己的生活 有意義嗎？口完全沒(méi)有意義口很少有 意義口有意義口比較有 意義極有意 義D55您是否感 覺(jué)心中空 蕩蕩的？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是D56您是否對(duì)豕人、親友和周?chē)挛锔信d趣？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是D57,F8.1您有消極口沒(méi)有消偶爾有口時(shí)有時(shí)口經(jīng)常有口總是有感受嗎？極感消極感無(wú)消極感受消極感受D58您是否有 心情注意 個(gè)人的日 常生活？口完全沒(méi)

8、有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是D59您情緒非口完全沒(méi)口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總常不好，什 么事都不 能使您高 興嗎？有是D60您是否對(duì) 同事或家 人發(fā)脾氣？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是D61您是否總覺(jué)得似乎有不幸事情降臨？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是D62您是否經(jīng) 常感到手 腳打顫或 一陣陣發(fā)冷或發(fā)熱口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是D63, F5.3您能集中注意力嗎？口根本不 能口很少能口能（一般）口比較能口極能D64您有因關(guān) 注某件事 而不思茶 飯或夜不 能眠的現(xiàn) 象嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是D65生活中遇 到各種各 樣

9、的事件 或問(wèn)題，這 些事件和 問(wèn)題對(duì)健 康可能有 影響，您在 過(guò)去的一 年中，是否口無(wú)口晉升不順利口失業(yè)口嚴(yán)重差錯(cuò)事故口嚴(yán)重疾病/夕卜傷家人重 病家人刑 事或行政 紀(jì)律處分 口失戀 婚姻障 礙口子女問(wèn) 題口大額借貸家人亡 故其他：遇到過(guò)下 列問(wèn)題？ （可多選）生活狀況在過(guò)去的四周中，您的下列情況如何:B15, 102您的食欲怎么樣？很好好口不好也不差差很差B16您飯量與口明顯增口有所增口沒(méi)有變口有所減口明顯減以前相比加加化少少有變化嗎?B17您的飲水量有變化 嗎？口明顯增 加口有所增 加口沒(méi)有變 化口有所減 少口明顯減 少B18您吃飯有規(guī)律嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總是有B19

10、, F15.3您對(duì)自己 的性生活 滿意嗎？口很不滿*意口不滿意口既非滿 意也非不滿意口滿意口很滿意C31, F3.3您對(duì)自己 的睡眠情 況滿意嗎？口很不滿*意口不滿意口既非滿 意也非不滿意口滿意口很滿意C32您有躺在 床上很想 睡覺(jué)，但半 個(gè)小時(shí)以上還不能 入睡的經(jīng) 歷嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C33您有在晚上經(jīng)常醒 來(lái)好幾次 的情況嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C34您有早上醒得很早的情形嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C35您有因?yàn)?睡覺(jué)質(zhì)量 不好而感 覺(jué)疲勞、注 意力不集 中、記憶力 欠佳的情形嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口

11、幾乎總 是C36您有白天 打盹或在 不恰當(dāng)?shù)?地點(diǎn)或時(shí) 間睡著了的情形嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C37您有睡覺(jué)夢(mèng)很多或經(jīng)常從惡夢(mèng)中驚醒 的情形嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C42您有吃飯 以后很容 易瞌睡，總 要睡一覺(jué) 的情況嗎口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是在過(guò)去三個(gè)月中，你的下列情況如何：C43您大便干 燥嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C44您大便不干但排便困難嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C45您大便中有不消化的食物嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C46您大便稀 溏嗎？口完全沒(méi) 有口很

12、少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C47您大便先干后稀嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C48您大便酸腐味是否較重？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C49您夜尿約多少次?次C50您小便時(shí)有尿不盡的感覺(jué)嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C51您小便急 迫嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是精力狀況在過(guò)去三個(gè)月中，你的下列情況如何:C38您平時(shí)進(jìn)行體育鍛煉嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是C39,F21.1您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎？口根本沒(méi) 機(jī)會(huì)口很少有 機(jī)會(huì)口有機(jī)會(huì)口多數(shù)有 機(jī)會(huì)口完全有 機(jī)會(huì)C40，F(xiàn)12.4您對(duì)自己 的工作能 力滿意嗎

13、?口很不滿意口不滿意口既非滿 意也非不滿意口滿意口很滿意C41您總是加 班嗎？口完全沒(méi) 有口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總 是E66，F(xiàn)2.1您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎？口完全有精力口多數(shù)有精力口有精力口很少有精力口根本沒(méi)精力E67最近您的口根本沒(méi)口輕度下口有下降口顯著下口下降為工作效率是否有所下降？下降降降零E68,F11.3您需要依口根本不口很少需口需要口比較需口極需要靠醫(yī)療的 幫助進(jìn)行 日常生活 嗎？需要要要E69您工作之口完全沒(méi)口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總外還有精力干點(diǎn)其他的事情嗎？有是E70,F10.3您對(duì)自己口很不滿口不滿意口既非滿口滿意口很滿意做日常生*意意也非不活事情的 能力滿

14、意 嗎？滿意稟賦狀況F71當(dāng)您周?chē)谕耆珱](méi)口很少有口有口多數(shù)有口幾乎總的同事、家 人感冒時(shí) 您是否也 感冒？有是F72您一向怕口很怕冷口比較怕口一般口不怕冷口根本不冷嗎？冷怕冷F73您一向怕口很怕熱口比較怕口一般口不怕熱口根本不熱嗎？ 八、J 熱怕熱F74您平素喝口很喜歡口較喜歡口喜歡不口較喜歡口很喜歡水是喜歡涼的還是熱的？涼的涼的涼不熱熱的熱的F75您在飲食口沒(méi)有口喜食酸口喜食咸口喜食肥口喜食辛上有哪些口喜食甜味味膩辣特別的偏好？（可多選）食F76您喝酒嗎？口不喝口偶爾喝口一半的口大半的口每天都日子喝（有日子喝（比喝時(shí)喝有時(shí) 不喝）較常喝）F77您常喝的口啤酒果酒口低度白口高度白是哪種酒？酒

15、酒F78您每次喝酒的量大約多少？白酒兩果酒兩啤酒瓶F79您吸煙嗎？口不吸 5支以?xún)?nèi) 610 支/ 1120 支 1包以上/天天/天/天F80您有多少 年的吸煙 史？年F81你的體重是_公斤F82你的身高是_cmF83您的體型 是口很胖口偏胖口 一般口偏瘦口很瘦F84,F7.1認(rèn)為自己口根本過(guò)口很少過(guò)口過(guò)得去口多數(shù)過(guò)口完全過(guò)的外形過(guò)得去嗎？不去得去得去得去F85大多數(shù)親屬的體型是口很胖口偏胖口 一般口偏瘦口很瘦F86選擇符合口傲慢口勇敢隨和口自制口內(nèi)向你的性格口自信口開(kāi)朗口喜活動(dòng)口優(yōu)柔寡口穩(wěn)健特征（可多口沖動(dòng)口敏捷口謙虛斷口悲觀選）口有魄力口樂(lè)觀口自卑口膽小口做事有計(jì)劃喜安靜社會(huì)環(huán)境狀況G87家

16、住房的使用面積有多少平方米?平方米G88,F17.3對(duì)自己居口很不滿口不滿意口既非滿口滿意口很滿意住地的條* 意意也非不件滿意嗎？滿意G89全家1個(gè)月 2000 元 8000 元的總收入以下200040004000600060008000以上大約屬于下列那一 種？元元元G90,F18.1您的錢(qián)夠口根本不口很少夠夠用口多數(shù)夠口完全夠用嗎？夠用用用用G91您家每月口低于1/3 1/3口一半 3/4口幾乎全用于吃伙 食的費(fèi)用 大約占收入的比例 是？部G92,F20.1在日常生口根本不口很少齊口齊備口多數(shù)齊口完全齊活中您需齊備備備備要的信息都齊備嗎？G93, F13.3您對(duì)自己 的人際關(guān) 系滿意嗎？口

17、很不滿*意口不滿意口既非滿 意也非不滿意口滿意口很滿意G94, F14.4.您對(duì)自己 從朋友那 里得到的支持滿意 嗎？口很不滿*意口不滿意口既非滿 意也非不 滿意口滿意口很滿意G95, F19.3您對(duì)得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎？口很不滿*意口不滿意口既非滿 意也非不 滿意口滿意口很滿意G96, F23.3您對(duì)自己 的交通情 況滿意 嗎？口很不滿*意口不滿意口既非滿 意也非不 滿意口滿意口很滿意G97, 101家庭摩擦影響您的生活嗎？口根本不影響口很少影 響口影響口有較大影響口有極大影響G98您對(duì)自己 日常生活 各個(gè)方面 滿意嗎？口很不滿*意口不滿意口既非滿 意也非不 滿意口滿意口很滿意G

18、99, F16.1日常生活中您感覺(jué)安全嗎？口根本不安全口很少安 全口安全口比較安 全極安全G100F22.1您的生活環(huán)境對(duì)健康好嗎？口根本不 好口很少好口好（一般口比較好口極好G101您單位或 居住周?chē)?的噪音嚴(yán)重嗎？口非常嚴(yán) 重口很?chē)?yán)重口中度口輕度口無(wú)G102您單位或 居住周?chē)?的空氣污 染程度如 何？口非常嚴(yán) 重口很?chē)?yán)重口中度口輕度口無(wú)G103, G4您對(duì)自己 的健康狀 況滿意嗎？口很不滿*意口不滿意口既非滿 意也非不滿意口滿意口很滿意G104, F6.3您對(duì)自己滿意嗎？口很不滿意口不滿意口既非滿 意也非不 滿意（一般）口滿意口很滿意G105，G1您怎樣評(píng)價(jià)您的生存質(zhì)量？口很差口差口不好也不差口好口很好G106， 103如果讓您綜合生理健康、心理健康、社會(huì)關(guān)系和周?chē)h(huán)境等各方面給自己的生活質(zhì)量打一個(gè)總分（滿分為100分）,您打多少