海南省儋州市民族中學學生心理健康調(diào)查

1、海南省儋州市民族中學學生心理健康調(diào)查親愛的同學：您好！這是對中學生心理健康非常有意義的項目，請您花數(shù)分鐘時間閱讀以下內(nèi)容，依據(jù)您的想法做出決定，希望能得到您的理解和支持！1. 項目的意義中學生處于身心發(fā)育和心理成長的重要時期，易受各種因素的影響出現(xiàn)負性情緒和心理壓力，主要表現(xiàn)為焦慮和抑郁等，不利于中學生身心的正常發(fā)展和學業(yè)表現(xiàn)。本研究將重點關(guān)注中學生焦慮抑郁的現(xiàn)狀及其相關(guān)因素，以期為科學有效的減輕中學生焦慮抑郁、提升學業(yè)成績提供理論支持和實踐依據(jù)。2. 益處整個項目實施的過程中，量表和訪談的過程和結(jié)果均有助于中學生了解自身狀態(tài)、改善焦慮抑郁情緒、提升學業(yè)成績。3. 自愿參加和拒絕您的參加是自愿

2、性質(zhì)，不會影響您在學校的任何評價。4. 保密性我們會對您的資料進行嚴格保密，對這份問卷進行慎重保管。注：問卷對學校是保密的，不會影響校方對您的綜合評價，您可以放心真實作答。5. 聯(lián)系人如果您對本項目有任何疑問，您可以聯(lián)系該項目負責人王老師。辦公室電話郵箱：23078974886. 同意簽字如果您在下面簽字或按手印，就表示您閱讀了此知情同意書，理解了本項目研究的目的和程序。您對該研究的情況是否知悉？ 單選題 *已知悉班級 填空題 *_學號 填空題 *_性別 單選題 *男女年齡 填空題 *_年級 單選題 *初一初二初三高一高二高三是否為獨生子女 單選題 *是否如果不是獨

3、生子女，那么您為家中第幾個孩子 填空題_是否住校 單選題 *是否家里有那些人長期（半年以上）在外或經(jīng)常（每月或每星期）外出打工 多選題 *無人外出兄弟姐妹外出父親外出母親外出若父母外出打工，他們多久回一次家 單選題 *每天每周每月每年 請您仔細閱讀以下每一條的說明，把意思弄明白，然后對照自己最近一周來的感受，從四個選項中選擇最符合您實際情況的一項。 很少=表示出現(xiàn)類似情況的頻率少于1天或沒有出現(xiàn)，有時=表示至少2-3天會出現(xiàn)類似情況，經(jīng)常=表示至少4-5天會出現(xiàn)類似情況，持續(xù)=表示幾乎每天都會出現(xiàn)類似情況。1. 我覺得悶悶不樂，情緒低沉 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)2. 我覺得一天之中早晨最好

4、單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)3. 老是莫名地哭出來或覺得想哭 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)4. 我晚上睡眠不好 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)5. 我吃飯像平時一樣多 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)6. 我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)7. 我感覺自己的體重在下降 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)8. 我有便秘的煩惱 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)9. 我覺得心跳比平時快了 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)10. 我無緣無故感到疲乏 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)11. 我的頭腦跟平時一樣清楚 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)12. 我做事情像平時一樣不感到有什么困難 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)13

5、. 我坐臥不安, 難以保持平靜 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)14. 我對未來感到有希望 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)15. 我比平時容易生氣激動 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)16. 我覺得做出決定是容易的事 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)17. 我覺得自己是有用的人，別人需要我 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)18. 我的生活過得很有意義 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)19. 我認為如果我死了別人會生活得更好 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)20. 對于平常感興趣的事我仍舊感興趣 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù) 下面有20條文字,請仔細閱讀每一條,把意思弄明白,然后按照自己最近一周以來的實際情況進行選擇。 很少=沒有或很少

6、時間,有時=少部分時間,經(jīng)常=相當多時間,持續(xù)=絕大部分或全部時間。1、覺得比平常容易緊張和著急 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)2、無緣無故地感到害怕 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)3、容易心里煩亂或覺得驚恐 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)4、覺得可能要發(fā)瘋 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)5、覺得一切都很好,也不會發(fā)生什么不幸 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)6、手腳發(fā)抖打顫 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)7、因為頭痛、頭頸痛和背痛而苦惱 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)8、感覺容易衰弱和疲乏 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)9、覺得心平氣和,并且容易安靜地坐著 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)10、覺得心跳得很快 單選題 *很少有時經(jīng)

7、常持續(xù)11、因為一陣陣頭暈而苦惱 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)12、有暈倒發(fā)作,或覺得要暈倒似的 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)13、吸氣呼氣都感到很容易 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)14、手腳麻木和刺痛 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)15、因為胃痛和消化不良而苦惱 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)16、常常要小便 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)17、手常常是干燥溫暖的 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)18、臉紅發(fā)熱 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)19、容易入睡并且睡得很好 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)20、做噩夢 單選題 *很少有時經(jīng)常持續(xù)你曾經(jīng)在沒有自殺動機的情況下，故意地（而非意外/偶然）做岀過下列行為嗎？【填寫方法】根

8、據(jù)“您過去生活中曾發(fā)生的行為”的描述，若客觀存在，請?zhí)顚懓l(fā)生的大概次數(shù)以及這一行為對您身體的傷害程度。 發(fā)生的次數(shù)：0=從沒有過；1=有過1次；2=發(fā)生過2-4次；3=發(fā)生過5次以上。注意不要選擇“4”選項。 對身體的傷害程度：0=無傷害；1=輕度；2=中度；3=重度；4=極重。其中，“無代表對皮膚沒有任何損傷，“極重度”是指對身體的傷害程度需要住院治療。1.故意用玻璃、小刀等劃傷自己的皮膚。矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度2.故意戳開傷口，阻止傷口的愈合；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷

9、害程度3.故意用煙頭、打火機或其他東西燒/燙傷自己的皮膚；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度4.故意在身上刺字或圖案等（紋身為目的除外）；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度5.故意把自己的皮膚刮出血；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度6.故意把東西刺入皮膚或插進指甲下；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度7.故意用頭撞擊某物，以致出現(xiàn)淤傷；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“

10、4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度8.故意拔自己的頭發(fā)；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度9.故意用手打墻或玻璃等較硬的東西；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度10.故意猛烈的亂抓自己，達到了有傷痕或者流血的程度；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度11.故意用針、釘子或其它東西把身體某一個部分扎出血；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度12.故意把皮膚擦出血；矩陣單選題 *

11、“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度13.故意捶打自己以致出現(xiàn)淤傷；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度14.故意用繩子或其它東西勒自己的手腕等部位；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度15.故意讓他人打自己或者咬自己，以此傷害自己的身體；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度16.故意在沒有生命危險的情況下讓自己觸電;矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程

12、度17.故意咬自己以致皮膚破損；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度18.故意在手里點火或觸摸火焰；矩陣單選題 *“發(fā)生的次數(shù)”一題中不要選擇“4”選項01234發(fā)生的次數(shù)對身體的傷害程度若你運有哪些故意傷害自己的方式?jīng)]有在此問卷中提及，請寫出： 填空題_下面是一些針對學習的描述，請按照你的實際體驗完成下表。 【填寫方法】不符合1-2-3-4-5完全符合1. 課本從發(fā)下來后，我很少翻它。 單選題 *123452. 我的學習問題很多，但我已經(jīng)越來越無所謂了。 單選題 *123453. 每次考試我總有一種應付一下就算了的感覺。 單選題 *1234

13、54. 作業(yè)做不完，我已經(jīng)無所謂了。 單選題 *123455. 我在學習上很懶散。 單選題 *123456. 對于作業(yè)，即使我努力思考還是不會做的。 單選題 *123457. 我已經(jīng)習慣了考試成績差。 單選題 *123458. 我上課老是打瞌睡。 單選題 *123459. 當我讀書時就忘記了一切煩惱。 單選題 *1234510. 我覺得學習能使我的潛能得到發(fā)揮。 單選題 *1234511. 讀書能夠使我獲得他人的尊敬。 單選題 *1234512. 我想到今天學習了很多知識，就感到心情愉悅。 單選題 *1234513. 學習讓我精神振奮。 單選題 *1234514. 我對老師的話感到不信任。 單

14、選題 *1234515. 老師對我有某種成見，總是看我不順眼。 單選題 *1234516. 我覺得老師把分數(shù)看的比人重要。 單選題 *1234517. 我看到老師總是躲得遠遠的。 單選題 *1234518. 我的睡眠越來越差。 單選題 *1234519. 這段時間總覺得這不舒服、那不舒服。 單選題 *1234520. 我的身體不如從前那么好了。 單選題 *1234521. 學習讓我感到腰酸背痛。 單選題 *12345 下面給出了許多句子，都是描述和父母關(guān)系中你可能會有的感覺。根據(jù)在和父母的關(guān)系中，你的一般體驗，你會在多大程度上認同下列每個句子描述的情況？請在每個句子右邊的評價欄中最適合的地方打

15、“。 一點也不適合1-2-3-4-5-6-7完全適合1我害怕父母將不再愛我。 單選題 *12345672總的來說，我不喜歡告訴父母自己內(nèi)心深處的感覺。 單選題 *12345673我擔心父母可能想要離開我。 單選題 *12345674將自己的很多事情告訴父母，這對我來說并不容易。 單選題 *12345675我擔心父母并沒有真心愛我。 單選題 *12345676我不喜歡跟父母過分親近。 單選題 *12345677我擔心父母不會像我愛他們那樣地愛我。 單選題 *12345678當我對父母表達愛時，我害怕他不會給予我同樣的愛。 單選題 *12345679我并不擔心父母會拋棄我。 單選題 *123456

16、710我?guī)缀跛惺虑槎己透改刚f。 單選題 *123456711我常常跟父母談論我所遇到的問題和煩惱。 單選題 *123456712當我感到難過的時候，跟父母交談會對我有所幫助。 單選題 *1234567本量表旨在了解您在壓力、困境或逆境中的一些情況，共有20個項目，閱讀完每個敘述后請對其符合自身的程度，勾選出最符合自己的選擇?！咎顚懛椒ā繕O其不像我0-1-2-3-4-5極其像我1. 在困境中，我會放棄目標 單選題 *0123452. 我不能適應突如其來的處境變化 單選題 *0123453. 當困難來臨時，我找不到解決的方法 單選題 *0123454. 我所堅信的不能幫助我度過難關(guān) 單選題 *0

17、123455. 面對困境，我不知所措 單選題 *0123456. 面對壓力，我管不好自己的情緒 單選題 *0123457. 壓力使我情緒消沉 單選題 *0123458. 壓力大時，我會喪失信心 單選題 *0123459. 面對困難，我情緒低落 單選題 *01234510. 困境會讓我感到力不從心 單選題 *01234511. 我在逆境中不會輕易放棄 單選題 *01234512. 面對困難，我會想方設(shè)法克服它 單選題 *01234513. 磨難使我堅強 單選題 *01234514. 我能從成功應對逆境的榜樣中獲得力量 單選題 *01234515. 我會及時改正自己的錯誤來有效面對困境 單選題 *0