燒傷病人的護理

1、燒傷病人的護理1掌握：1 .燒傷病人的護理措施熟悉：1 .燒傷病人的臨床分期。2. 燒傷面積計算、燒傷深度鑒別。3.燒傷病人的處理原則和創(chuàng)面、感染的護理。了解：1.燒傷的概念、病理生理。 教學(xué)內(nèi)容2定 義： 1 、燒傷指由各種致熱因子引起的始于皮膚，由表及里的一種損傷。 常見的有熱燒傷、電燒傷、化學(xué)燒傷、放射性損傷等。 2 、狹義的燒傷是指有高溫所造成的熱燒傷。3 熱力（熱水、蒸汽、火焰）致傷原因 化學(xué)物質(zhì)（強酸、強堿） 電燒傷 放射線燒傷分類4病理生理局部：輕度毛細血管擴張、充血而致紅腫。較重毛細血管壁損壞，血漿滲出增多水皰。嚴(yán)重?fù)p害達皮膚全層，甚至骨骼炭化。全身反應(yīng)：血容量減少；能量不足和

2、負(fù)氮平衡；紅細胞丟失；免疫功能降低。5護理評估6（一）燒傷面積估算 1. 手掌法 傷員本人五指并攏的手掌面積為體表總面積的1%。 五指自然分開的手掌面積為1.25%。 適用于小面積燒傷的評估。7（一）燒傷面積估算 2. 中國新九分法: 將人體體表面積劃分為11個9%, 另加1%, 構(gòu)成100%。 適用于大面積燒傷的評估。8新九分法: (口訣) “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三會陰一。”9（二）燒傷的深度估計 三度四分法 I燒傷 淺II燒傷 深I(lǐng)I燒傷 III燒傷10I燒傷（紅斑性燒傷） 傷及皮膚表皮 輕度紅腫、皮膚干燥無水泡、灼痛。 3-7天愈合，不留瘢痕11淺II燒傷（水皰性燒傷

3、） 傷及真皮乳頭層 水皰較大、皰壁薄、基底潮濕 、水腫明顯、劇 痛 。 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉著。 12深I(lǐng)I燒傷（水皰性燒傷） 傷及真皮深層 創(chuàng)面水皰較小、泡壁厚、去皮后基底紅白相間，可見網(wǎng)狀血管栓塞。 感覺遲鈍、有拔毛痛。3-4周痊愈，留有瘢痕13III燒傷（焦痂性燒傷） 傷及皮膚全層、達肌肉/骨骼層 皮膚干燥、堅硬如皮革，臘白、焦黃、炭化成焦痂。 感覺消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。14深度分類損傷層次臨床特點愈合過程（紅斑燒傷）僅達表皮淺層皮膚紅斑，輕度紅腫、干燥無水皰，局部溫度微高，23天內(nèi)癥狀消退，無瘢痕。（水皰型）淺 表皮生發(fā)層甚至真皮乳頭層大小不一水皰，皰皮薄，基地潮紅，

4、明顯水腫，感覺過敏，溫度增高2W內(nèi)痊愈，無瘢痕，可有色素沉著深 達皮膚真皮層痛覺遲鈍，皰皮厚，基地蒼白或潮紅相間，拔毛痛。溫度略低34W愈合，有斑痕 （焦痂型）達皮膚全層，可深及皮下肌肉、骨骼、臟器無水皰，創(chuàng)面皮革樣或蠟白，或呈焦痂，痂下嚴(yán)重水腫，痂下創(chuàng)面可見樹枝狀栓塞血管約24W后焦痂脫落，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，多需植皮方能愈合15（三）燒傷嚴(yán)重程度分類主要依據(jù)燒傷面積、深度，結(jié)合有無吸入性損傷及合并癥分輕重。輕度： S 9中度： 10 S 29/S 9重度： 30 S總 49 /10 S 19/S不足合并癥。特重度：5090-100mmHg 脈率100次/分 CVP 6-12cmH2O PCWP5

5、0%，20%） 補液改進公式：面積kg（1.82.0）+200038（三）創(chuàng)面處理1. 創(chuàng)面初期處理：燒傷清創(chuàng)術(shù) * 修剪毛發(fā)、指甲 * 去除創(chuàng)面的腐爛表皮 * 用生理鹽水/ 碘伏消毒、清洗創(chuàng)面 * 大水皰：抽液 39（三）創(chuàng)面處理2. 包扎療法護理 用于四肢燒傷或小面積燒傷或不合作者 * 涂燒傷軟膏：磺胺嘧啶銀霜/碘伏 * 蓋3cm厚的敷料 * 露出肢端 40護理要點（1）抬高肢體（2）觀察肢端血循環(huán)（3）保持敷料干燥（三）創(chuàng)面處理41（三）創(chuàng)面處理 3. 暴露療法護理 用于頭頸部、會陰部燒傷、大面積燒傷或傷后嚴(yán)重感染者。42（三）創(chuàng)面處理 3. 暴露療法護理 在滲出期，創(chuàng)面可用藥物（制菌、

6、收斂），常用磺胺嘧啶銀霜，或碘伏加表皮生長因子。43 （1）保持室內(nèi)合適的溫（28-32）、濕度(70%) （2）保持創(chuàng)面的干燥3. 暴露療法的護理（三）創(chuàng)面處理44（3）約束肢體3. 暴露療法的護理（三）創(chuàng)面處理45（4）環(huán)形焦痂 觀察呼吸和肢端血運3. 暴露療法的護理（三）創(chuàng)面處理46（5）定時翻身 1次/4-6小時3. 暴露療法的護理（三）創(chuàng)面處理47（三）創(chuàng)面處理4. 感染創(chuàng)面的護理 及時引流，清除已溶解的壞死組織促進創(chuàng)面愈合，引流膿液。48（四）全身性感染的護理491. 嚴(yán)格消毒隔離制度2. 嚴(yán)密觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)燒傷膿毒癥3. 口腔護理和會陰護理504. 加強各種治療性導(dǎo)管護理5.

7、 細菌培養(yǎng)，合理使用抗生素6. 加強營養(yǎng)，提高機體免疫力512. 防止感染的主要措施（1）及時糾正休克（2）正確處理創(chuàng)面（3）合理使用抗生素（4）加強支持治療52（六）營養(yǎng)護理滲出消耗、組織修復(fù)、手術(shù)等造成高消耗。吸入性損傷造成吞咽困難。營養(yǎng)不良造成組織修復(fù)不良，易感染。逐漸適應(yīng)高蛋白、高維生素、高熱量飲食。經(jīng)口補充不足者，腸道內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。53（1）維持功能體位和合理固定肢體于功能位。（七）康復(fù)護理54（2）鼓勵患者進行肢體及關(guān)節(jié)活動鍛煉。（七）康復(fù)護理55（3）避免對瘢痕性創(chuàng)面的機械性刺激，防止搔癢抓傷。（七）康復(fù)護理56（4）協(xié)助病人定期翻身，指導(dǎo)病人進行有效的深呼吸和咳嗽，以防止壓

8、瘡和肺部感染的發(fā)生。（七）康復(fù)護理57（5）早期下床活動58健康教育要點防火、滅火、安全自救等教育康復(fù)計劃并指導(dǎo)：保持功能位，早期鍛煉、保護創(chuàng)面鼓勵病人，提高信心和生活自理能力部分病人整形手術(shù)的心理準(zhǔn)備59（五）特殊類型燒傷的特點1. 電擊傷* “入口”損傷比“出口”嚴(yán)重* “入口”皮膚焦裂樣洞穴* 出入口之間深部組織不規(guī)則進行性壞死* 局部反應(yīng)重、全身反應(yīng)輕60（五）特殊類型燒傷的特點2. 化學(xué)燒傷 硫酸、硝酸、鹽酸、石碳酸等致* 少見水皰* 皮革樣焦痂* 創(chuàng)面蠟白/青灰色* 疼痛劇烈61女，38歲，體重50kg，前軀干及雙側(cè)上臂度傷。1、問其燒傷面積占體表面積百分比為：（）A、14B、16

9、C、18D、20E、222、第一個24小時內(nèi)補液量應(yīng)為：（）A、3350mlB、3500m1 C、3800mlD、4150mlE、4300ml3、補液時應(yīng)首選下列哪組（）A、平衡鹽、血漿、葡萄糖B、生理鹽水、血漿、葡萄糖C、平衡鹽、右旋糖酐、葡萄糖D、生理鹽水、全血、葡萄糖E、生理鹽水、右旋糖酐、葡萄糖624、淺度燒傷局部創(chuàng)面的臨床表現(xiàn)：（）A、輕度發(fā)紅，輕痛，無水泡B、劇痛，創(chuàng)面均勻發(fā)紅，有大水泡C、感覺遲鈍，創(chuàng)面蒼白，有水泡D、感覺遲鈍，創(chuàng)面蒼白，無水泡E、痛覺消失，創(chuàng)面臘白，無彈性，無水泡5、10歲兒童頭頸部(包括頭部、面部、頸部)燒傷，其燒傷面積占體表總面積的：（）A、8B、9C、10

10、D、11E、126、成年女性，雙下肢(包括雙臀、雙大腿、雙小腿、雙足)燒傷，其燒傷面積占體表總面積的：（）A、45B、46C、48D、50E、51637、 男性，20歲，頭面部及右上肢燒傷，局部大水皰，皰壁薄，劇痛，其燒傷面積和深度為：A.9%、 淺度 B.10%、淺度 C.12%、度 D.15%、淺度E.20%、淺 度8、 3歲小孩頭面頸部燒傷，其燒傷面積為：A.10% B.15% C.18% D.19% E.20%649、 一大面積燒傷病人，補液速度掌握先快后慢的原則，傷后第一個8小時輸入量應(yīng)是總量的多少：A.膠體和晶體各1/3+每日水分需要量1/2 B.膠體和晶體各1/2+每日水分需要量

11、1/3 C.膠體和晶體各3/4+每日水分需要量1/3 D.膠體和晶體各1/2+每日水分需要量1/2 E.膠體和晶體各2/3+每日水分需要量1/36510、 一燒傷病人，體重50千克，燒傷面積80%，第一個二十四小時補液總量為：A.4000ml B.5000ml C.6000ml D.7000ml E.8000ml66男性，40歲，體重70千克，被熱液燙傷三小時后來診。查體：燙傷包括頭面頸部、右上肢、右下肢（不包括臀部）、左膝關(guān)節(jié)以下至足趾及胸部一手掌大小的面積，創(chuàng)面大水皰，潮紅，水腫，劇烈疼痛。11、 該病人燒傷的面積和深度為： A約35%、淺 度 B約40%、深 度 C約45%、淺 度 D約50%、淺 度 E.約55%、深 度12、 傷后四十八小時內(nèi)護理的重點是： A使用止痛劑 B輸液抗休克 C注射破傷風(fēng)抗生素 D靜脈使用抗生素 E清創(chuàng)67B1型題A.紅、腫、熱、痛無水皰 B.有水皰、皰底鮮紅、感覺過敏C.痂下見樹枝栓塞血管 D.有水皰、基底蒼白、感覺遲鈍E.感覺消失，局部呈皮革樣蒼白12、 淺度燒傷表現(xiàn)為：13、 深度燒傷表現(xiàn)為：68某成年男性，體重