鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在ICU中應(yīng)用

1、關(guān)于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在ICU中的應(yīng)用第一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥在ICU中的應(yīng)用應(yīng)用目的和范圍藥物選擇 劑量和用法鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測第二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的增加舒適感 消除焦慮和恐懼 促進睡眠治療急性精神錯亂減少機械呼吸人機對抗 使機械呼吸容易進行第三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月解除疼痛完成床邊操作和治療控制肌肉緊張和抽搐減輕和抑制應(yīng)激反應(yīng)第四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥對呼吸循環(huán)抑制輕微不影響其它藥物的生物降解體內(nèi)消除不依賴于肝腎功能 消除半衰期短 代謝產(chǎn)物無生物活性無蓄積作用 目前

2、尚無理想藥物 多數(shù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥缺少上述特性第五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月急性精神錯亂常發(fā)生于 代謝性腦病 缺氧性腦病表現(xiàn) 興奮不安 定向障礙 精神錯亂 幻覺 震顫 驚厥 也可表現(xiàn)為精神活動減弱 注意力不集中 反應(yīng)遲鈍 健忘 嗜睡 昏迷治療 以鎮(zhèn)靜藥為主第六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月床邊操作和治療下胃管和導(dǎo)尿管 動脈和中心靜脈穿刺置管 床邊拍片 CT檢查鎮(zhèn)靜內(nèi)窺鏡檢查 支氣管鏡 胃鏡鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛+表麻 氣管切開鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛+局麻第七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月機械通氣清醒病人機械通氣常感不適 焦慮 人機對抗鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛(必要時+肌松藥) 安靜睡眠人機同步第八

3、張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)激反應(yīng)原因 氣管插管 氣管內(nèi)吸引 疼痛等表現(xiàn) HR BP 心律紊亂 心肌耗氧 呼吸作功 顱內(nèi)壓處理 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥第九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥物選擇劑量和用法鎮(zhèn)靜藥 地西泮 咪達唑侖 丙泊酚 氯胺酮 氟哌利多鎮(zhèn)痛藥 嗎啡 哌替啶 芬太尼 瑞芬太尼第十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 苯二氮卓類 地西泮（安定 Diazepam） 咪達唑侖（咪唑安定 Midazolam）作用 鎮(zhèn)靜 安眠 抗焦慮 順行遺忘 抗驚厥 中樞性肌松第十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 地西泮 咪達唑侖水溶性 不溶于水 溶于水局部刺激 注射痛

4、 靜脈炎 無起效時間 515min 510min維持時間 1560min 1/10 藥效 1 2倍清除半衰期 2448 h 1.52.5h活性代謝產(chǎn)物 1-羥基咪達唑侖 甲地西泮 澳沙西泮 清除慢 清除快臨床應(yīng)用 0.050.1mg/kg 0.10.2mg /kg 0.050.1mg/(kg.h)第十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月丙泊酚（propofol）新型 快速(1min) 短效(510min) 靜脈全麻藥蘇醒迅速 恢復(fù)完全 輸注無蓄積不溶于水 白色乳劑 只可用5%GS稀釋鎮(zhèn)靜 催眠 鎮(zhèn)痛 遺忘 抗驚厥 降顱內(nèi)壓 降腦代謝-腦保護第十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6

5、月輕度抑制呼吸淺(VT)慢(VM) SpO2 擴張支氣管 抑制喉反射明顯抑制心血管系統(tǒng) 抑制心肌 擴張外周血管抗惡心嘔吐 降眼內(nèi)壓對肝腎功能無影響ICU鎮(zhèn)靜 12mg/kg 0.51.5mg/(kg.h)丙泊酚輸入綜合征(另述)第十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月丙泊酚輸注綜合征(PIS)是指長時間(48h)和大劑量(5mg/(kg.h)輸注丙泊酚后 病人可能會出現(xiàn)高鉀血癥高脂血癥 肝大 代謝性酸中毒 橫紋肌溶解 甚至心衰等臨床特征 嚴重者可致死亡發(fā)生機制不清 可能與 心臟受體下調(diào)心血管抑制作用累積 脂代謝異常 血小板功能抑制 丙泊酚代謝產(chǎn)物的影響等因素有關(guān)治療 對癥支持第十五張，

6、PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 咪達唑侖 丙泊酚藥 鎮(zhèn)靜滿意 0.050.1mg/(kg.h) 0.52.5mg/(kg.h)理 清除半衰期較長 短特 代謝產(chǎn)物有活性 代謝產(chǎn)物無活性性 長時間用藥恢復(fù)時間延長 恢復(fù)快而完全 鎮(zhèn)靜水平可控性較差 可控性好鎮(zhèn) 人機對抗發(fā)生率較高 68% 較低 43%靜 鎮(zhèn)痛藥需要量較多 較少質(zhì) EEG恢復(fù) 60min 20min量 顱內(nèi)高壓 輕度 中度 交感神經(jīng)活性 輕度 明顯第十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月藥理特性比較第十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻清除半衰期明顯短于咪唑安定，代謝更迅速1.丙泊酚注射液說明書2.A

7、llonen H et al. et al. Clin Pharmacol Ther. 1981 Nov;30(5):653-61.清除半衰期（min)30 60144第十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻：鎮(zhèn)靜起效時間明顯優(yōu)于咪唑安定曾軍，等.醫(yī)師進修雜志(內(nèi)科版). 2004;27(5):11-2.起效時間(s)28.363（n=30）（n=30）P0.01第十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻：恢復(fù)清醒時間明顯優(yōu)于咪唑安定完全清醒： Ramsay鎮(zhèn)靜2級以上曾軍，等.醫(yī)師進修雜志(內(nèi)科版). 2004;27(5):11-2.22.1124(n=30)(

8、n=30)停藥后完全清醒時間(min)P0.01第二十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月對于需要鎮(zhèn)靜的肝腎功能受損者 ICU鎮(zhèn)靜更自信 第二十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻適用于肝功能不全的患者體內(nèi)清除率(L/min)1.561.75NS1) Servin F, et al. Br J Anaesth. 1990;65(2):177-83.第二十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻適用于肝功能不全的患者得普利麻存在肝外代謝途徑，肝功能不全對其體內(nèi)清除率及清除半衰期等無顯著影響1,2在低白蛋白水平及肝硬化患者中，咪唑安定的代謝明顯受損，清除時間顯著延

9、長3,41) Veroli P, et al. Br J Anaesth. 1992;68(2):183-6. 2) Servin F, et al. Br J Anaesth. 1990;65(2):177-83.3) Vree TB, et al. Clin Pharmacol Ther. 1989;46(5):537-44. 4. MacGilchrist AJ, et al. Gut. 1986;27(2):190-5. 第二十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻適用于腎功能不全的患者Ickx B, et al. Br J Anaesth. 1998;81:854-60

10、. 第二十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻適用于腎功能不全的患者 得普利麻的藥代動力學(xué)參數(shù)在腎衰患者中與正 常腎功能對照組中相似 在急性腎功能不全患者中，咪唑安定及其活性 代謝產(chǎn)物的清除半衰期均顯著延長，因此必須 注意劑量的調(diào)整 1) Ickx B, et al. Br J Anaesth. 1998;81:854-60. 2) Driessen JJ, et al. Acta Anaesthesiol Belg. 1991;42(3):149-55. 3) Jacobi J, , et al. Crit Care Med. 2002;30(1):119-41.第二十五張，

11、PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻具有出色的安全性Horn E , et al Gastrointest Endosc Clin N Am. 2004 ;14(2):247-68 得普利麻具有出色的安全性咪唑安定肝功能受損患者 腎功能受損患者 對于肝腎功能受損的患者，需慎用咪唑安定但可以放心使用得普利麻第二十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻抑菌配方是ICU鎮(zhèn)靜的首選得普利麻具有出色的安全性第二十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抑菌配方的概念抑菌配方是指在與原配方相當?shù)牟煌瑵舛人缴霞尤胩砑觿┡c二價金屬陽離子（如Ca2+ 和 Mg2+）鰲合（結(jié)合），使

12、其不能被細菌所利用，具有抑菌性。Pharmaceutical Microbiology. Sixth Edition. Eds W B Hugo and A D Russell. Publishers Blackwell Science第二十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月抑菌配方的由來臨床麻醉過程中存在著微生物污染，原配方無法抑制細菌生長。Batai et al 1999, European J. Anaesthesiology 16, pp425- 440Tessler et al 1993, Canadian Journal of Anaesthesia 40 (5)Mage

13、e et al 1995, European J Anaesthesiology 12, suppl 12, pp 41- 43美國感染群數(shù)201612840198919901991199219931994美國開始使用丙泊酚一年后發(fā)生術(shù)后感染高峰迎來第二個發(fā)病高峰第二十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻抑菌配方的優(yōu)點在得普利麻中加入依地酸二鈉，抑制微生物的生長，使有效的抑菌技術(shù)更有保障得普利麻抑菌配方，防止發(fā)生意外污染，更適合長時間ICU鎮(zhèn)靜輸注Hart-B European Journal of Anaesthesiology 2000, 17(1), pp 71 73Tr

14、issel LA, American Journal of Health-System Pharmacy 1997 54 (11) 1st Jun pp 1287-1292第三十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻抑菌配方抑制細菌生長Hart 2000, European Journal of Anaesthesiology 18, pp 71-73得普利麻抑菌配方有效抑制鎮(zhèn)靜過程過中的細菌生長每毫升不同時間存活的菌落數(shù)值54.543.532.521.510.50短梗霉菌白色念珠菌綠膿桿菌大腸桿菌NINININI 0 24小時 48小時NI = 活菌計數(shù) 沒有增加第三十一張，PP

15、T共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻抑菌配方防止發(fā)生意外污染Hart B. European Journal of Anaesthesiology 2000;17 (1):71-73得普利麻抑菌配方使鎮(zhèn)靜后的污染明顯減少19891990199119921993201612840美國感染群數(shù)199419951996199719981999年份美國開始使用含有EDTA抑菌配方的得普利麻，逐漸杜絕丙泊酚意外污染所導(dǎo)致的感染第三十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻抑菌配方的安全性含EDTA抑菌配方的得普利麻和普通得普利麻相比：沒有藥代動力學(xué)差異在臨床上，患者的心率和平均動脈壓沒

16、有改變Hannallah R, et al, Anesthesia and Analgesia.1997;84(2S):abs S433Cohen IT, et al. Anesth Analg.2001;93(1):106-111第三十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜質(zhì)量比較第三十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻是ICU鎮(zhèn)靜的首選得普利麻幫助達到滿意的鎮(zhèn)靜效果得普利麻能迅速調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度最新美國危重病成年患者持續(xù)使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑的臨床實踐指南建議：對于需要快速蘇醒的患者（例如，進行神經(jīng)學(xué)評價或拔管），首選丙泊酚鎮(zhèn)靜第三十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于202

17、2年6月得普利麻幫助達到滿意的鎮(zhèn)靜效果（1）Chamorro C et al Crit Care Med 1996; 24: 932-939得普利麻更容易達到滿意的靶鎮(zhèn)靜療效76.5%66.2%達到滿意鎮(zhèn)靜的比例（%）P0.01第三十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻幫助達到滿意的鎮(zhèn)靜的效果（2）得普利麻治療期間達到靶鎮(zhèn)靜評分的時間顯著增加Boyd o, et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-11471009080706050403020100P0.01達到靶鎮(zhèn)靜評分的時間(%)得普利麻咪唑安定53.9%25.7%第三十七張，PPT共六十二頁，

18、創(chuàng)作于2022年6月得普利麻迅速調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度（1）得普利麻治療后靶鎮(zhèn)靜水平恢復(fù)更迅速，且不需要任何拮抗劑Boyd o, et al Can J Anaesth. 1993;40: 1142-1147咪唑安定1009080706050403020100P0.05治療后恢復(fù)至鎮(zhèn)靜水平3級的時間（分鐘）得普利麻8.392.8第三十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻迅速調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度（2）1501401301201101009080706050403020100P0.05至蘇醒的時間(分鐘)得普利麻咪唑安定23137使用得普利麻縮短蘇醒時間Chamorro C, et al Crit

19、Care Med. 1996;24: 932-939第三十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月得普利麻迅速調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度（3）使用得普利麻縮短脫機時間1.Barrientos-Vega R, et al Crit Care Med. 1997;25: 33-402.Hall RI, et al. Chest.1997;112(suppl):34s1009080706050403020100P0.0001至拔管的時間(小時)得普利麻N=54咪唑安定N=5434.897.9第四十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氯胺酮(ketamine)是一種靜脈全麻藥 有極強的鎮(zhèn)痛作用 同時也有鎮(zhèn)

20、鎮(zhèn)和遺忘作用曾廣范用于臨床麻醉 但因顯著的副作用(譫妄夢幻 血壓 顱內(nèi)壓 眼內(nèi)壓)應(yīng)用范圍減少與其它藥復(fù)合 可用于ICU鎮(zhèn)靜(血動學(xué)不穩(wěn)者) 小劑量氯胺酮(0.250.75mg/kg)+地西泮(o.10.2mg/kg)或咪達唑侖(0.050.1mg/kg)第四十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月氟哌利多(droperidol)神經(jīng)安定藥 有強的鎮(zhèn)靜作用 鎮(zhèn)吐作用對循環(huán)影響較氯丙嗪輕作用時間長 36 h不良反應(yīng) 錐體外系癥狀 QT間期延長臨床應(yīng)用 0.010.02mg/kg 第四十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月嗎啡(morphine)阿片類藥物 有強效鎮(zhèn)痛和消除焦慮作用常

21、與咪達唑侖合用于機械通氣病人消除半衰期24h 代謝產(chǎn)物有生物活性 反復(fù)應(yīng)用易產(chǎn)生蓄積作用不良反應(yīng) 抑制呼吸 抑制咳嗽 組織胺釋放(血壓 支氣管痙攣 瘙癢) 便秘 惡心 嘔吐 尿潴留臨床應(yīng)用 0.1o.2mg/kg 1050g/(kg.h)第四十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月芬太尼（fentanyl）人工合成的鎮(zhèn)痛藥 臨床常用鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的100倍作用時間短 30min胸腹壁肌肉僵硬其它不良反應(yīng)較嗎啡輕 依賴性較小 不釋放組織胺臨床應(yīng)用 1.02.0g/kg 2.04.0g/(kg.h)第四十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月瑞芬太尼(remifentanyl)芬太尼族

22、中最新成員起效快 時效短 體內(nèi)無蓄積最適于靜脈輸注效價及其它作用與芬太尼相似臨床應(yīng)用 1.56.0g/(kg.h)第四十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 ICU應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥劑量 藥物 單次靜注 靜脈輸注地西泮 0.10.2mg/kg 0.1mg/(kg.h)咪達唑侖 0.050.1mg/kg 0.050.1mg/(kg.h)丙泊酚 12mg/kg 0.51.5mg/(kg.h)氯胺酮 12mg/kg 12mg/(kg.h)氟哌利多 0.010.02mg/kg 嗎啡 0.10.2mg/kg 1050g/(kg.h)芬太尼 12g/kg 24g/(kg.h)瑞芬太尼 24g/kg 1

23、.56.0g/(kg.h)第四十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥均有程度不同的不良反應(yīng) 常見有呼吸抑制循環(huán)抑制 呼吸道梗阻 窒息心律紊亂等 死亡率為1/15萬 監(jiān)測 常規(guī)監(jiān)測 鎮(zhèn)靜水平監(jiān)測第四十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)監(jiān)測氧合 觀看皮膚粘膜顏色 SpO2通氣 觀察胸廓 呼吸囊活動度 聽呼吸音 PETCO2循環(huán) 觸摸脈搏 聽心音 ECG其它 體溫 尿量等第四十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜水平監(jiān)測 目前尚無簡單試驗室方法 只有以藥效學(xué)為基礎(chǔ)的臨床客觀評分法Ramsay評分White評分OAA/S評分警覺/鎮(zhèn)靜評分第四

24、十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay評分 1分 清醒 激動不安 2分 清醒 平靜合作 定向力好 3分 嗜睡 對指令有反應(yīng) 4分 入睡 對壓眶反應(yīng)活躍 5分 入睡 對壓眶反應(yīng)遲鈍 6分 深睡 對壓眶無反應(yīng) 該法以睡眠程度和反應(yīng)性 評價藥物鎮(zhèn)靜水平 但沒對焦慮程度進行定量第五十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月White評分 與Ramsay評分相似 1分 清醒 警覺 2分 清醒 但嗜睡 3分 嗜睡 易喚醒 4分 入睡 加物理刺激才可喚醒 5分 入睡 不能喚醒第五十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月OAA/S(警覺/鎮(zhèn)靜)評分 反應(yīng)性 語言能力 面部表情 眼部

25、特征 評分對正常語調(diào)呼名 正常 正常 清澈 5(清醒) 反應(yīng)快 無瞼下垂對正常語調(diào)呼名 稍減慢 稍放松 凝視 4 反應(yīng)冷淡 或含糊 或輕下垂僅對大聲和/或反復(fù) 不清 明顯放松 凝視和 3(淺睡) 呼各有反應(yīng) 或明顯變饅 明顯下垂僅對輕推動有反應(yīng) 吐字不清 2對推動無反應(yīng) 1(深睡)第五十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 EEGBIS(雙頻譜指數(shù)) 與鎮(zhèn)靜深度相關(guān)性好 10085意識清楚 8565鎮(zhèn)靜 6540全身麻醉 4030深麻醉 300腦電爆發(fā)性抑制 EEGPSI(病人狀態(tài)指數(shù)) 與BIS類似 100代表清醒狀態(tài) 0完全無腦電活動 有證據(jù)表明 PSI對意識水平改變的分辨力和敏感性 比BIS更好第五十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肌松藥在ICU中的應(yīng)用 肌松藥在ICU中的應(yīng)用范圍和使用劑量越來越小 使用時宜取謹慎態(tài)度第五十四張，PPT共六十二頁