完整病歷范文

1、內(nèi)科完整住院病歷范文內(nèi)科教研室姓名：潘XX性別：男年齡：36歲婚姻：已婚籍貫：廣州民族：漢族職業(yè)：個體戶完整住院病歷（一）住址：病史敘述者；病者本人可靠程度：可靠入院日期：2007-9-3記錄日期：2007-9-3主訴：持續(xù)發(fā)熱4天，伴咳嗽、咳痰2天?，F(xiàn)病史：患者4天前起無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，為低熱，體溫波動于37.237.8之間，持續(xù)無緩解，無伴畏寒、寒戰(zhàn)，無明顯出汗，無皮疹，無全身酸痛，無關(guān)節(jié)腫痛。遂到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，予以抗生素靜滴,癥狀無好轉(zhuǎn)。前日仍發(fā)熱，并出現(xiàn)咳嗽、咳痰?？人杂谝归g出現(xiàn),陣發(fā)性，不劇烈，咳白色粘液樣痰，量少，無臭味。后轉(zhuǎn)為黃色粘痰，不易咳出，伴有輕度咽痛。不伴咯血、呼吸

2、困難；無胸悶、胸痛；無惡心、嘔吐；無腹脹、腹痛。于昨晚來我院急診科就診，查胸片示“右下肺炎，予以立健諾、達(dá)力新”等抗感染治療，效果不明顯。今日咳嗽加重再次來我院就診，門診以“右下肺炎收入我科。自發(fā)病精神、體力尚可，睡眠、胃納欠佳。有尿頻、尿急，無尿痛，尿量正常，大便如常。體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體健，前列腺炎病史數(shù)年；否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)有糖尿病、高血壓病史,無手術(shù)、夕版史,否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史按計劃進(jìn)行。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：詳見現(xiàn)病史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛史,無浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)：無返酸、曖氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及黑便史。泌尿

3、系統(tǒng)：有尿頻、尿急、尿痛，無腰痛、無排尿困難、血尿、尿量異常及夜尿增多。否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點、紫底、血腫，無牙齦出血、鼻蝴、骨痛史，無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗,無食欲異常、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無煩渴、多飲、多尿，無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或嗜睡、意識喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、關(guān)節(jié)畸形、肢體麻木、痙攣、萎縮。個人史：原籍出生并長大，無長期外

4、地居留史，無血吸蟲病疫區(qū)、疫水接觸史，無肝炎結(jié)核等傳染病人接觸史；無吸煙、飲酒嗜好；否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史；否認(rèn)有性病史及冶游史。婚育史：27歲結(jié)婚，配偶體健，夫妻關(guān)系和睦，育有一女，體健。家族史：父母親均健在，父親患有高血壓病史10余年,無兄弟姐妹，否認(rèn)家族中有類似患者，否認(rèn)其它家族遺傳病史。體格檢查體溫38.6z脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓118/91mmHgo一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,呈急性病容，自主體位，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚色澤正常，無潮紅或蒼白,無發(fā)絹,無黃染，無瘀點、紫瘢瘀斑及血腫，無皮疹,無皮下結(jié)節(jié),無腫塊,無蜘蛛痣及肝掌，無水腫，無潰瘍和斑痕,毛

5、發(fā)分布正常,皮膚溫度、濕度及彈性正常。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、乳突區(qū)、頜下、領(lǐng)下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、胭窩淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，形態(tài)如常。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無疤痕、無包塊、無凹陷、無壓痛。眼：眉毛正常分布,無脫落或稀疏，無倒睫，眼瞼無水腫、下垂，結(jié)膜未見充血、水腫、出血點、濾泡，眼球無凸出或凹陷、無運動障礙、無震顫或斜視,鞏膜無黃染，角膜透明,雙側(cè)瞳孔等圓等大、直徑約4毫米、對光反射靈敏、集合反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓正常無畸形，外耳道未見分泌物,乳突無壓痛，聽力正常。鼻：外形正常,無鼻翼扇動,雙鼻腔通暢,鼻中隔無彎曲,無異常

6、分泌物,鼻竇無壓痛。:唇無發(fā)組,牙齒排列整齊，無幅齒、缺齒、義齒，牙齦淡紅，無紅腫、潰瘍、出血、溢膿或鉛線，伸舌居中無偏斜或震顫，有較薄舌苔、色白,無潰瘍，口腔粘膜無出血點、潰瘍、色素沉看,腮腺導(dǎo)管開口正常，咽細(xì)中，咽反射存在,扁桃體無腫大。頸部：對稱，無抵抗感，頸動脈搏動無增強或減弱現(xiàn)象，未見頸靜脈怒張，肝頸回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無畸形,無局部膨隆或凹陷，無胸骨壓痛或叩痛，胸壁無靜脈曲張，無皮下氣腫。肺：視診：呼吸運動對稱，無增強或減弱，腹式呼吸為主，肋間隙無增寬或變窄。觸診：胸廓擴張度對稱，無增強或減弱，前胸語顫對稱、無增強或減弱，背部右側(cè)第8至9肋間語顫增強，左側(cè)無

7、異常，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：右側(cè)肩胛線第8、9肋間叩診為濁音，其余為鼓音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋間,右側(cè)肩胛線第9肋間，左側(cè)肩胛線第10肋間，移動度為4CM。聽診：雙肺呼吸音清晰，于右側(cè)肩胛線第8、9肋間可聞及小水泡音及管狀呼吸音。無胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心:視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處最明顯，搏動范圍直徑約2厘米。未發(fā)現(xiàn)異常的心臟搏動。觸診：觸診心尖搏動位置同視診,無抬舉性心尖搏動，無震顫，無心包摩擦感。叩診：心臟濁音界正常，心濁音界如下所示右(cm)肋間左(cm)2.5n2.52.5m3.53IV7V8.5左鎖骨中線距前正中線9cm聽診：

8、心率100次/分，律齊，心音正常，無心音分裂，A2=P2,無額外心音，心前區(qū)各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音。撓動脈：脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動有力，無脈搏短細(xì)、奇脈，血管彈性正常。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音及Duroziez二重雜音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：視診：稍隆起，腹式呼吸為主，未見胃型、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張、皮疹、色素、手術(shù)疤痕、條紋，未見疝和局部隆起。觸診：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無液波震顫，腹部未捫及包塊,肝、脾、膽囊肋下未觸及，Murphy征(-),雙腎未觸及，季肋點、上、中輸尿管點無壓痛，肋脊點及肋腰點無壓痛。麥?zhǔn)宵c無壓鼐及反跳痛。叩診

9、：肝濁音界存在,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,無肝區(qū)和脾區(qū)叩擊痛,移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音4次/分，未聞及振水音和血管雜音。肛門及生殖器：無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常,未發(fā)現(xiàn)腫物,無狹窄和壓痛，陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱四肢：無畸形,棘突無壓痛、叩痛，脊柱四肢活動度無異常,關(guān)節(jié)無紅腫、無強直，無桿狀指(趾)，肌肉無萎縮無壓痛，下肢靜脈無曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常,無肢體癱瘓，肌力5級。角膜反射、腹壁反射正常存在。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常對稱，無增強或減弱。雙側(cè)Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均陰

10、性。腦膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均陰性。實驗室及器械檢查結(jié)果血常規(guī):白細(xì)胞10.39X107L,N0.648。胸部X線檢查：右下肺炎病歷摘要潘冠深，男，36歲，工人。發(fā)熱四天伴咳嗽、咳痰2天。4天前起無明顯誘因下出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱,無意戰(zhàn)；2天前出現(xiàn)咳嗽、咳痰。咳白色粘液樣痰，量少，無臭味。后轉(zhuǎn)為黃色粘痰,不易咳出，伴有輕度咽痛。不伴咯血、呼吸困難；無胸悶、胸痛，有尿頻、尿急，無尿痛。查體：體溫38.6,脈搏100次/分，呼吸18次/分，血壓118/91mmHg,急性面容，無鼻翼煽動；咽細(xì)中，胸部無壓痛，背部右側(cè)第8至9肋間語顫增強,叩診濁音,可聞及小水泡音及管狀呼吸音，心腹檢

11、查未見異常。血常規(guī)：白細(xì)胞10.39xlOVL,N0.648;胸部X線檢查：右下肺炎。入院診斷口、右下肺炎2、高血壓病？診斷依據(jù)：1、右下肺炎(細(xì)菌性)診斷依據(jù)：(1)低熱4天，咳嗽、咳痰2天(2)體溫38.6，咽紅腫,急性面容(3)右側(cè)肩胛線第8、9肋間語音震顫增強，叩診濁音，可聞及小水泡音及管狀呼吸音。(4)WBC:10.39xlO9/L,胸片示:右下肺炎2、高血壓待查：監(jiān)測血壓，在不同的時間測量。鑒別診斷：(1)肺結(jié)核支持點：有低熱，咳嗽，咳痰，胸片提示右下肺炎癥，結(jié)核病變常見于上葉尖后段或下葉尖段。不支持點：無乏力,無咯血,無明顯盜汗等結(jié)核毒性癥狀,無結(jié)核病人接觸史。結(jié)論：肺結(jié)核不排除

12、，行PPD皮試、血沉、痰涂片找結(jié)核桿菌、痰培養(yǎng)可以明確診斷。(2)病毒性肺炎支持點：急性起病,有低熱,咳嗽，咳痰癥狀。不支持點：兒童及老年人、免疫力低下者多見,患者為青壯年,無頭痛及全身肌肉酸痛、無呼吸困難。胸片無間質(zhì)，囹市炎改變。結(jié)論：可基本排除。(3)急性氣管-支氣管炎支持點：急性起病，有低熱，咳嗽，咳痰癥狀?？捎须p肺呼吸音粗糙及散在干濕性啰音。不支持點：多數(shù)急支血象中白細(xì)胞計數(shù)和分類無明顯改變，胸片表現(xiàn)為肺紋理增粗，該病人檢查不支持。結(jié)論：可基本排除。診療計劃：.完善相關(guān)檢查：三大常規(guī)，生化常規(guī),痰細(xì)菌培養(yǎng)，PPD皮試、血沉、痰涂片找結(jié)核桿菌、肝功一組。.予以抗感染治療，對癥支持治療。.

13、囑病人勤翻身拍背，促排痰。.視病情及相關(guān)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。*1I姓名：陳XX性別：女年齡：33歲婚姻：已婚籍貫：貴州民族：漢完整住院病歷（二）職業(yè)：工人住址：主訴：畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰一月，加重二周。病史敘述者；病者本人可靠程度：可靠入院日期：2007-7-7記錄日期：2007-7-7現(xiàn)病史：患者近一月前因受涼出現(xiàn)畏寒、咳嗽、咳白色粘痰，伴咽痛、鼻塞、流清涕，無寒戰(zhàn)。2日后出現(xiàn)畏寒后發(fā)熱，伴氣促,體溫38P左右，平均每日一次，自服藥物和輸液后12小時體溫可降至37,具體藥物不詳，咳嗽無明顯變化痰量增多，轉(zhuǎn)為黃色膿痰，無胸悶、心悸，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉。兩周前癥狀加重，發(fā)熱是體溫升至3

14、9左右，最高體溫達(dá)4PC伴大汗，右肩胛及右肩部疼痛，咳嗽時加重，伴腹瀉、便秘，即于東莞石排醫(yī)院就診。門診查胸片示右下肺炎，按肺炎予以治療，癥狀可暫時緩解，但仍反復(fù)發(fā)作?；颊呓袢諄砦以壕驮\，門診查CT示右下肺炎”為進(jìn)一步診治收入我院?；疾∫詠?，精神、睡眠欠佳，食欲不振一周，有便秘、腹瀉，小便如常，體重?zé)o明顯下降。既往史：患者于1998年診斷為“心肌炎，治療后未再發(fā)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、“寄生蟲”病史,無手術(shù)外傷史、外傷史，否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。無輸血系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：有咳嗽、循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、消化系統(tǒng)：無返酸、泌尿系統(tǒng)：無腰痛、咳痰、胸悶、曖氣、尿頻、史。氣促，無發(fā)組,無胸痛史，無

15、盜汗、結(jié)核接觸史。胸痛史，無浮腫、暈厥史。嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及黑便史。尿急、尿痛，無排尿困難、血尿、尿量異常及夜尿增多。否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點、紫舞、血腫，無牙齦出血、鼻蝴、骨痛史，無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無煩渴、多飲、多尿,無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或嗜睡、意識喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運動

16、障礙、關(guān)節(jié)畸形、肢體麻木、痙攣、萎縮。個人史：患者出生于貴州，1998年來廣東東莞打工，無血吸蟲病區(qū)疫水接觸史,無吸煙、酗酒史。平時飲食多規(guī)律，喜食辛辣。否認(rèn)有性病史及冶游史?；橛罚夯颊呓Y(jié)婚14年，爰人體健，育有二子,均體健。月經(jīng)史：初潮14-15歲，月經(jīng)周期不規(guī)律，行經(jīng)期約3-4天，最后一次月經(jīng)為6月22日，月經(jīng)量少，顏色暗紅，無臭味。家族史：父母親均健在,否認(rèn)家族性疾病和遺傳性病史，家族中無類似疾病史。體格檢查體溫39.2,脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓108/69mmHg。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,呈急性病容，自主體位，步態(tài)正常,精神尚可，神智清楚，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚無

17、黃染，無瘀點、紫瘢瘀斑及血腫，無皮疹，無靜脈曲張，皮膚溫度高、濕度適中及彈性良好。無蜘蛛痣及肝掌,毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：頸部、鎖骨上、腋窩、滑車上淺表淋巴結(jié)未及腫大。其余淋巴結(jié)未查。頭部及其器官：頭顱：無畸形、對稱，頭發(fā)分布均勻,未觸及腫塊，無凹陷、壓痛。眼：眉毛無脫落或稀疏，無倒睫，眼瞼無水腫、下垂，結(jié)膜未見充血、水腫、出血點、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無混濁、云翳、潰瘍、瘢痕，雙側(cè)瞳孔等圓等大、直徑約2.5毫米、對光反射靈敏、集合反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓無畸形，外耳道未見分泌物,鼓膜完整，乳突無壓痛，聽力粗試正常。鼻：鼻梁無塌陷，鼻翼略有扇動，雙鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻中隔無彎曲，

18、鼻竇無壓痛。:唇無發(fā)組，口腔粘膜無出血點、潰瘍、色素沉著，牙齒排列整齊，上切牙略向前突出，牙齦無細(xì)巾、出血，伸舌居中無偏斜或震顫，咽未見明顯充血，兩側(cè)扁桃體無腫大。頸部：對稱，無頸項強直，未見靜脈曲張，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無畸形，雙側(cè)對稱，未見出血點及靜脈曲張,胸式呼吸為主，頻率22次/分,節(jié)律規(guī)整。肺：視診：雙肺呼吸動度基本相等。觸診：雙肺呼吸動度基本相等。右下肺語顫較對減弱，未及胸膜摩擦音。叩診：右下肺叩診濁音，左肺叩診清音，肺下界位于右鎖骨中線為第6肋間,肩胛線為第9肋間;左肩胛線第10肋間，移動度約4厘米。聽診：左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音減弱，可聞及少許濕啰音，未及胸膜摩擦

19、音。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處最明顯，搏動范圍直徑約1.5厘米。未發(fā)現(xiàn)異常的心臟搏動。觸診：觸診心尖搏動位置同視診，無抬舉性心尖搏動，無震顫，無心包摩擦感。叩診：心臟濁音界正常，心濁音界如下所示右(cm)肋間左(cm)2.5n32.5m43IV7V8.5左鎖骨中線距前正中線9cm聽診：心率98次/分，律齊，第一心音略有增強，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聞及心包摩擦音麗麻：脈率98次/分，節(jié)律整齊，搏動有力，無脈搏短細(xì)、奇脈，血管彈性正常。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音及Duroziez二重雜音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：視診：腹平坦，未見腹壁

20、靜張、出血、瘀斑，未見胃腸型、蠕動波。觸診：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾、膽囊肋下未觸及,Murphy征(-),肝濁音界存在，無液波震顫。叩診：輕度鼓音，移動性濁音陰性，肝濁音界存在，無肝區(qū)、雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音6次/分，未聞及振水音和血管雜音。肛門及生殖器：未檢。脊柱四肢：無畸形，脊柱無側(cè)彎，關(guān)節(jié)無紅腫、活動自如，下肢未見水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：角膜反射、腹壁反射正常存在。膝腱反射、跟腱反射正常對稱，無增強或減弱。雙側(cè)Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均陰性。腦膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均陰性，無頸項強直。實驗室及器械檢查結(jié)果東莞石排醫(yī)院2007-

21、6-24胸部X線檢查：右下肺炎2007-7-1血常規(guī)：WBC16.8xlOVLN0.912007-7-3CRP41mg/LESR56mm/L2007-7-4CT示右肺下葉實變、右側(cè)胸腔少量積液、右側(cè)葉間胸膜肥厚。病歷摘要陳德琴，女，33歲，工人。畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰一月，加重二周。發(fā)熱頻率由每天一次逐漸增至2-3次每周，發(fā)熱時體溫由38(左右升至4CTC以上,咳黃色膿痰伴氣促、大汗，右肩胛下及右肩吾陡痛有腹瀉、便秘。無胸悶、心悸、惡心、嘔吐，精神睡眠差，小便略黃。查體：體溫39.2r脈搏98次/分，呼吸04次/分，血壓108/69mmHg,神清，皮膚無黃染，淋巴結(jié)未及腫大，口唇無明顯發(fā)組，咽無

22、充血，扁桃體無腫大。右下肺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱可及少許濕啰音，曲市呼吸音粗，叩診清音。心腹未見明顯異常。胸部X線檢查：右下肺炎.血常規(guī)：WBC16.8X107LN0.91CRP41mg/LESR56mm/L;CT示右肺下葉實變、右側(cè)胸腔少量積液、右側(cè)葉間胸膜肥厚。入院診斷：1.發(fā)熱查因2.右下肺炎診斷依據(jù)：右下肺炎依據(jù)：患者1月前出現(xiàn)反復(fù)畏寒發(fā)熱、咳嗽、咳痰伴氣促等癥狀。查體示體溫37.2.右下肺語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱可及少許濕啰音，左肺呼吸音粗，叩診清音。外院查胸片和CT均示右下肺炎征象，血常規(guī)：WBC16.8x109/lN0.91。可于本院查胸片或CT進(jìn)一步確診。鑒別診斷

23、：.敗血癥支持點：患者發(fā)熱反復(fù)發(fā)作間歇期可至正常范圍內(nèi),呈馳張熱型且發(fā)病急驟，體溫迅速升高?；颊哂锌人?、咳痰WBC16.8xlO9/|_支持感染的前提條件。不支持點：患者無皮疹、關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、肝脾肋下未觸及?？垢腥局委熀蟛∏闆]有明顯好轉(zhuǎn),反有加重。結(jié)論：做血培養(yǎng)可以鑒別。.疾支持點：患者開始發(fā)熱平均每日一次，高熱、體溫可迅速上升至4(rc以上，持續(xù)12小時后經(jīng)輸液或可自行緩解。不支持點：患者近一周發(fā)熱頻率增加，最高達(dá)3-4次每周。無輸血史。無類似疾病病人接觸史。結(jié)論：基本可以排除。.恙蟲病支持點:起病急,短時間體溫升高至39-40以上,馳張熱型發(fā)熱。不支持點：無淋巴結(jié)腫大,肝脾肋下未及，未見

24、皮疹。結(jié)論：詳細(xì)體格檢查在腹股溝、腋窩等處隱藏且皮膚皺縮易出汗部位。尋找是否有隹痂這中央凹陷邊緣隆起的潰瘍有助于診斷。診療計劃：完善相關(guān)檢查暫予以抗感染、止咳、化痰等治療,必要時給與物理降溫。根據(jù)病情變化接檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。完整住院病歷（三）姓性年婚名別齡姻:楊XX:女:30歲:已婚籍貫：廣州民族：漢職業(yè)：農(nóng)民住址：病史敘述者；病者本人可靠程度：可靠入院日期：1996、10、159:OOAm記錄日期：1996、10、153:00Pm主訴：勞累后心悸、氣促十年，雙下肢浮腫一周。現(xiàn)病史：緣患者于1986年起每天行決步、騎車或負(fù)重時有心悸、氣促感，休息后上述癥狀減輕或消失。曾在廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬

25、醫(yī)院門診就診，謂之心臟有雜音“，因癥狀并不嚴(yán)重故未作系統(tǒng)診治，照常工作。1992年起每天登上三樓時感氣促，尚能勝任一般家務(wù)勞動，故仍未在意。1995年春節(jié)前因大掃除過勞后，再度出現(xiàn)心悸、氣促加重，伴咳嗽、咯血絲痰，即在附近朝陽醫(yī)院住院。經(jīng)靜脈滴注青霉素、葡萄糖，口服止咳藥等藥物治療后，癥狀漸緩解，當(dāng)時具體用藥劑量不詳。兩周后癥狀消失出院，出院診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。出院后患者一直間斷在該院復(fù)診和廣醫(yī)一院門診，口服利尿劑、護(hù)心藥物，具體藥名及劑量不詳，自身感覺較以前為好。一周前病人受涼后出現(xiàn)咳嗽，咯較多白色泡沫痰，間有痰中帶血，件明顯心悸，稍活動即氣促甚，難以平臥，并出現(xiàn)雙下肢浮腫，自服

26、門診所開上述藥藥物后癥狀未能緩解而于今日收住我院。本次起病后有發(fā)熱，最高體溫達(dá)38.7f出汗較多z全身酸痛不適.但無意戰(zhàn)，無游走性關(guān)節(jié)疼痛現(xiàn)象。上腹飽脹，胃納差。小便量減少，色深。大便每二日一次;成形。一周來未服用過洋地黃制劑。既往史：患者一向體質(zhì)較弱，自幼經(jīng)常咽痛發(fā)作。否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史。按時預(yù)防接種。否認(rèn)有藥物、食物過敏史。無夕胸、手術(shù)史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：自幼常有咽痛，發(fā)作時咽部有異物感并伴有發(fā)熱，服消炎片”數(shù)日即愈。無反復(fù)慢性咳嗽、咯痰、咯血史，無哮喘發(fā)隹史，無胸痛現(xiàn)象。循環(huán)系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。否認(rèn)有血壓增高及暈厥史。消化系統(tǒng)：無返酸、曖氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便

27、血及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難、血尿、尿量異常及夜尿增多。造血系統(tǒng)：無牙齦出血、鼻蚓、皮下出血、骨痛。代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無食欲亢進(jìn)、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無多飲、多尿，無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。肌肉骨骼系統(tǒng)：無游走性關(guān)節(jié)紅、腫，熱、痛，無關(guān)節(jié)畸形、肌痛、肌肉萎縮。神經(jīng)系統(tǒng)：間有頭昏、頭痛，但無眩暈及暈厥發(fā)作，無意識喪失及抽搐現(xiàn)象，無感覺異常、視力障礙及記憶力減退。個人史：原籍出生、長大，一直務(wù)農(nóng)。未到過其他地方，無疫水接觸史。病者居住地為非傳染病及地方病流行區(qū)。文化程序初中，畢業(yè)后未再升學(xué)。個性較沉靜，無煙酒嗜好。否認(rèn)爰人有性病史及冶游史。

28、婚姻史：結(jié)婚已6年，爰人33歲，體健，夫妻關(guān)系和睦。46月經(jīng)及生育史：141996.10.5,月經(jīng)量一般，無血塊及痛經(jīng)史，經(jīng)期規(guī)則，白帶量不多，無異味，婚后避孕，未生育。家族史：父母親均健在，有1弟I妹，均健康。家族史無類似病者。否認(rèn)家族中有精神病、遺傳病等患者。體格檢查體溫38,脈搏83次/分，呼吸32次/分，血壓100/70mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呈慢性病容，表情倦怠，懶于答百，半臥位，呼吸短促，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚色澤正常，無黃染，無皮下出血點及瘀斑，未見環(huán)形紅斑與皮下結(jié)節(jié)，無蜘蛛痣及肝掌，毛發(fā)分布正常，皮膚溫度較高但四肢端偏冷，濕度及彈性正常。雙下肢踝關(guān)節(jié)以

29、下凹陷性水腫。淋巴結(jié)：兩頜下均可觸及一個淋巴結(jié)，直徑1.0厘米、質(zhì)軟、能移動、有輕度壓痛。全身其他部位淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部頭點:大小正常，形態(tài)如常。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無疤痕、無包塊、無凹陷、無壓痛。雙頰潮紅。眼：眼瞼無水腫、下垂、倒睫，險結(jié)膜未見出血點、有輕度充血及濾泡增生，眼球無凸出或凹陷、無震顫、無運動障礙，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等圓等大、直徑約3毫米、對光反射存在、輻轅反射存在。耳：耳廓正常無畸修，外耳道未見分泌物,乳突無壓痛，聽力正常。鼻：外形正常,無鼻翼扇動,雙鼻腔通暢,鼻中隔無彎曲,無流涕,鼻旁竇無壓痛。:唇色輕發(fā)組，口腔粘膜無出血點及潰瘍，腮腺導(dǎo)管開口正常，伸

30、舌居中無偏斜，有較薄舌苔、色白，牙齦無紅腫溢膿，牙齒排列整齊/踽牙，兩側(cè)扁桃體II度腫大，輕度充血，隱窩清晰可見，右側(cè)可見3-4個針尖大小白色滲出物，咽喉部稍發(fā)紅,聲音無嘶啞。頸部：無抵抗感，頸動脈搏動無增強或減弱現(xiàn)象，可見頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無畸形，無局部膨隆或凹陷,無靜脈曲張，無皮下氣腫，無胸骨壓痛或叩痛,乳房扁平、松馳、無硬結(jié)及包塊,乳頭無分泌物。肺：視診：呼吸運動對稱性增強，肋間隙無增寬或變窄。觸診：語顫對稱、無增強或減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺清音。雙側(cè)肺下界正常對稱,鎖骨中線為第6肋間，腋中線為第8肋間,肩胛線為第10肋間。移動度

31、雙側(cè)對稱正常,為6厘米。聽診：雙肺呼吸音增粗，兩肺有散在干性羅音，于肺底部可聽到中小水泡音，以右側(cè)顯著。語音傳導(dǎo)對稱，無增強或磁或無胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心:視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，以左側(cè)第6肋間鎖骨中線外2厘米處最明顯,搏動范圍約3x3厘米。觸診：可觸及抬舉性心尖搏動，心尖部可觸及舒張期震顫，無心包摩擦感，觸診心尖搏動位置同視診。叩診：心臟向兩側(cè)擴大，心濁音界如下所示右(cm)肋間左(cm)nmwvVI57.59.51011左鎖骨中線距前正中線8.5cm。聽診：心率100次/分，心律絕對不齊。Si增強，有強弱不等現(xiàn)象；S2增強，分裂；未聞及S3、S4o可聞開瓣音，無噴射音、喀喇音(Cl

32、ick)、心包叩擊音(Knock)、奔馬律等額外心音。心尖部(A):SM3/6級雜音，向左腋下傳導(dǎo)，MDM4/6級雜音,較局限。胸骨左緣第4、5肋間可聞及；SM2/6級雜音,吸氣時增強。未聞及心包摩擦音。周圍血管：脈搏短細(xì)，無毛細(xì)血管搏動征、大血管槍擊音及Duroziez二重雜音，無水沖脈、奇脈、交替脈等。腹部：視診：稍隆起，未見胃型、腸型及蠕動波，腹式呼吸存在，臍無外凸，可見腹壁靜脈曲張(血流上行性),未見手術(shù)疤痕。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛，無液波震顫，無振水音，腹部未捫及包塊。肝在右鎖骨中線肋緣下3厘米觸及、中等硬度、邊緣鈍、表面光滑、有輕壓痛，脾及膽囊均未觸及，Murphy征(-)。雙

33、腎未觸及，輸尿管點無壓痛，肋脊點及肋腰點無壓痛。麥?zhǔn)宵c無壓痛及反跳痛。叩診：肝濁音界存在,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，無肝區(qū)叩擊痛。移動性濁音可疑陽性。雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音4次/分，但較弱。未聞及血管雜音。生殖器：無異常發(fā)現(xiàn)。肛門直腸：無脫肛及外痔。脊柱四肢：無畸形,棘突無壓痛、叩痛，脊柱四肢活動度無異常,關(guān)節(jié)無紅腫、無強直，無桿狀指(趾)，肌肉無萎縮無壓痛，下肢靜脈無曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常，五肢體癱瘓，肌力V級。角膜反射、腹壁反射等淺反射正常存在。肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟膝反射、撓骨膜反射等深反射存在,無增強或減弱。Babinski征、Oppenheim征、Gor

34、don征、Conda征、Hoffmann征、Kemig征、骸陣攣、踝陣攣等病理反射征均陰性。實驗室及器械檢查結(jié)果1、血常規(guī)(96.10.15):紅細(xì)胞4.56xIO12/L,血紅蛋白118g/L白細(xì)胞13.65xlOVL,分葉核0.82、嗜酸0.01、淋巴0.16、大單核0.01。2、尿常規(guī)(96.10.15):深黃色、微濁、酸性、比重1.019、蛋白(+)、糖(-)。白細(xì)胞35個/高倍。透明管型(+)/高倍。病歷摘要患者揚xX,女，30歲，農(nóng)民，因勞累后心悸、氣促十年，雙下肢浮腫一周于1996年10月15日入院?；颊哂?986年起出現(xiàn)勞累后心悸、氣促，休息可減輕，因癥狀不重而未作系統(tǒng)治療。1

35、992年開始每于登三樓時也有氣促感。1995年春節(jié)因過勞后出現(xiàn)咳咻、咯血絲痰，心悸、氣促,在附近朝陽醫(yī)院住院兩周后癥狀消失，出院診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄。以后間斷服藥,感覺良好。一周前受涼后再度出現(xiàn)咳嗽、咯白色泡沫痰，痰中帶血伴明顯心悸、氣促、難以平臥，并出現(xiàn)雙下肢浮腫、尿少、發(fā)熱達(dá)38.7,自服藥物后無效而第一次收住我院治療。該次起病后未服用“洋地黃制劑?；颊咦杂壮Ｓ醒释窗l(fā)作，但無游走性關(guān)紅、腫、熱、痛史。入院體查：T38。&P83次/分、R32次/分，Bpl00/70mmHgo神志清楚，表情倦怠，半臥位，呼吸短促。皮膚及鞏膜無黃染，無皮下出血點及瘀斑，未見環(huán)形紅斑及皮下結(jié)節(jié)。兩頜下均

36、可觸及一個直徑為1.0厘米大小、質(zhì)軟、能移動、有輕壓痛之腫大淋巴結(jié)。頭顱五官無畸形,雙頰潮紅，唇色輕度發(fā)組，兩側(cè)扁桃體n度腫大、輕度充血、右側(cè)可見34個針尖大小白色滲出物。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大，可見頸靜脈怒張，肝頸回流征陽性。雙肺呼吸音增粗，有散在干性羅音,雙肺底可聞中小水泡音，以右側(cè)顯著。心尖搏動彌散,以左側(cè)第6肋間鎖骨中線外2厘米處最明顯，搏動范圍約3x3厘米?？捎|及抬舉感心尖搏動，心尖部可觸及舒張期震顫。心界向雙側(cè)擴大。心率100次/分，心律絕對不齊，8增強，有強弱不等現(xiàn)象，S2增強、分裂，可聞及開瓣音(OS)。心尖部(A):SM3/6向左腋下傳導(dǎo)，MDM4/6,較局限。胸骨左緣4

37、、5肋間：SM2/6,吸氣時增強。有脈搏短細(xì)現(xiàn)象。腹稍隆起，可見腹壁靜脈曲張(血流上行性)，肝于右鎖骨中線肋緣下3厘米、表面光滑，邊緣鈍、有觸痛、無叩痛，脾末觸及，移動性濁音可疑陽性,腸鳴音較弱。四肢關(guān)節(jié)無畸形，無杵狀指(趾)，雙下肢踝關(guān)節(jié)以下凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)生理反射存在，未引出病理反射體征。實驗室檢查：(1)血常規(guī)：紅細(xì)胞4.56x1012/L,血紅蛋白118g/L,白細(xì)胞13.65x109/L,分葉核0.82。(2)尿常規(guī)：蛋白(+),白細(xì)胞35個/高倍，透明管型(+)/高倍。初步診斷：1、風(fēng)濕性心臟瓣膜病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全(狹窄為主)心臟擴大心房顫動心功能IV級2、風(fēng)濕熱待排除3、

38、心源性肝硬化待排除4、肺部感染5、慢性扁桃體炎急性發(fā)作6、砂眼（雙）（1）7、踴牙7診斷依據(jù)：1、青年女性，自幼有咽痛史，有勞累性心悸、氣促十余年,癥狀逐漸加重并有咯血痰史，該次因受涼后癥狀再發(fā)并有咳嗽、發(fā)熱、雙下肢浮腫、尿少、不能平臥、上腹飽脹。2、體查，半臥位、呼吸短促、面頰潮紅、唇輕發(fā)組，頸靜脈怒張、肝頸回流征陽性，雙肺有干濕羅音。心尖搏動彌散，觸診有舒張期震顫，心界擴大，心率快，律不齊，Si、S2增強，可聞開瓣音、心尖部可聞及SM3/6級雜音及MDM4/6級雜音。肝大z雙下肢凹陷性水腫。3、血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)及分葉核均增高，尿常規(guī)有蛋白、白細(xì)胞及透明管型。鑒別診斷：1、風(fēng)濕熱支持點：年青

39、女性，過去有“風(fēng)心病”史，近期有受涼后出現(xiàn)的上呼吸道癥狀，發(fā)熱，有左右心功能不全表現(xiàn)，體查有心臟擴大，心臟雜音及心律失常存在，血白細(xì)胞計數(shù)增高。不支持點：無典型皮下結(jié)節(jié)壓環(huán)形紅斑,無舞蹈征,無游走性關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛。結(jié)論：不能排除。需要ASO、ESR、CRP、心電圖、心肌酶學(xué)等檢查及臨床觀察進(jìn)一步排除02、風(fēng)心病伴亞急性感染性心內(nèi)膜炎支持點：有“瓣膜病”基礎(chǔ)心臟病，有上呼吸道感染史,有發(fā)熱,及蛋白尿等改變。不支持點：全身中毒癥狀不明顯，元皮膚粘膜出血點，未見Osler結(jié)節(jié)或Janeway病變,脾無腫大，無杵狀指（趾），無明顯動脈栓塞現(xiàn)象。結(jié)論：需進(jìn)一步排除。應(yīng)多次血培養(yǎng)+藥敏試驗以及作超聲心

40、動圖檢查。3、原發(fā)性擴張型心肌病支持點：年青女性，有心臟擴大，心律失常，左右心功能不全。不支持點：診斷原發(fā)性擴張型心肌病應(yīng)采取排除診斷法。本例已有明確風(fēng)心病病史，故可以排除。診后計劃：1、一般對癥治療包括臥床、吸氧、鎮(zhèn)靜劑（必要時）、低鹽易消化飲食、注意水電解質(zhì)酸堿平衡、加強護(hù)理等。2、選擇敏感抗生素抗感染以消除心衰之主要誘因。3、針對心功能不全可選用強心劑（洋地黃類）、利尿劑及擴血管藥物。4、心律失常（心房顫動）的治療，主要控制心室率。在選用洋地黃制劑的同時，根據(jù)病情必要時可加用如受體阻滯劑或其他抗心律失常藥物如異搏定、普羅帕酮或胺碘酮等。5、心衰糾正后請心臟外科會診有無手術(shù)指征及術(shù)式。6、

41、抽血查抗0、血沉、C反應(yīng)蛋白、抗DNA酶B（Anti-DNaseB）等,申請胸部X光片，超聲心動圖，心電圖等檢查。7、有風(fēng)濕活動時還應(yīng)抗風(fēng)濕治療。有亞急性心內(nèi)膜炎存在時應(yīng)選用敏感抗生素治療68周。醫(yī)師簽名：姓名：王XX性別：男完整住院病歷（四）職業(yè)：工人年齡：59歲婚姻：已婚籍貫：廣州民族：漢住址：病史敘述者；病者本人可靠程度：可靠入院日期：2005-4-8記錄日期：2005-4-8主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，復(fù)發(fā)、加重伴氣喘1周?，F(xiàn)病史：患者10年前起無明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽、咳痰，晨起較重，白天較輕，晚間睡前有陣咳或排痰，早晨痰較多，常為白色粘液或漿液泡沫樣痰，病初無伴氣喘，無發(fā)熱。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)

42、院診斷為“慢性支氣管炎，應(yīng)用藥物治療（具體不詳）后癥狀有所改善。但上述癥狀反復(fù)出現(xiàn)，多在冬春季發(fā)作,每年大約持續(xù)3-4月，性質(zhì)同前。近1周感冒后，咳嗽、咳痰復(fù)發(fā)且加重，伴有輕度氣喘,爬樓時出現(xiàn)，但夜間能平臥，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無心悸，無發(fā)熱，無咯血，無胸痛。遂到我院門診就診，查肺功能檢查示中度阻塞性通氣功能障礙，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值FEV1/FVC減少（小于70%）,最大通氣量減少（小于預(yù)計值的80%）。門診擬慢性阻塞性肺部疾病收入院。本次發(fā)病以來，精神和食欲尚好,睡眠正常，大小便正常,體重?zé)o明顯改變。既往史：平素體健,否認(rèn)有肝炎、肺結(jié)核等傳染病病史,否認(rèn)有糖尿病、高血壓病史

43、，無手術(shù)夕版史,否認(rèn)食物及藥物過敏史。預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：見現(xiàn)病史。循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、胸悶、胸痛史,無浮腫、暈厥史。消化系統(tǒng)：無返酸、曖氣、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、黃疸、嘔血、便血及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無腰痛、尿頻、尿急、尿痛，無排尿困難、血尿、尿量異常及夜尿增多。否認(rèn)腎毒性藥物應(yīng)用史，否認(rèn)鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史。造血系統(tǒng)：無頭暈、乏力，無皮膚或粘膜瘀點、紫痛、血腫，無牙齦出血、鼻蝴、骨痛史，無化學(xué)藥品、工業(yè)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、怕熱、多汗，無食欲異常、性格改變、明顯消瘦、雙手震顫現(xiàn)象，無煩渴、多飲、多尿，無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著、性功能改變。神

44、經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭痛、失眠或嗜睡、意識喪失、抽搐、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格改變、記憶力和智能減退。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、關(guān)節(jié)畸形、肢體麻木、痙攣、萎縮。個人史：原籍出生并長大，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史,無外出旅居史，病者居住地為非傳染病及地方病流行區(qū)。文化程度高中畢業(yè)。抽煙30余年，每日約20支，無飲酒嗜好。否認(rèn)有性病史及冶游史?；橛罚夯颊?0歲結(jié)婚,育有一子一女，夫妻感情好，爰人體健。家族史：父母親均健在，有一弟一妹，以及一子一女，均健康。家中成員否認(rèn)有類似癥狀，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)糖尿病、高血壓病史及家族遺傳病史。體格檢查體溫36.5,脈搏80次/分

45、，呼吸24次/分，血壓110/80mmHg。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等,呈慢性病容,表情倦怠，自主體位,呼吸稍促，神志清楚，檢查合作。皮膚粘膜：皮膚色澤正常，無潮紅或蒼白,無發(fā)絹,無黃染，無瘀點、紫瘢瘀斑及血腫，無皮疹,無皮下結(jié)節(jié),無腫塊,無蜘蛛痣及肝掌，無水腫，無潰瘍和斑痕,毛發(fā)分布正常,皮膚溫度、濕度及彈性正常。淋巴結(jié)：耳前、耳后、枕后、乳突區(qū)、頜下、頒下、頸前、頸后、鎖骨上、腋窩、滑車上、腹股溝、胭窩淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：頭顱：大小正常，形態(tài)如常。頭發(fā)色黑、有光澤、分布均勻。頭部無疤痕、無包塊、無凹陷、無壓痛。眼：眉毛正常分布,無脫落或稀疏，無倒睫，眼瞼無水腫、下垂，結(jié)膜未

46、見充血、水腫、出血點、濾泡，眼球無凸出或凹陷、無運動障礙、無震顫或斜視,鞏膜無黃染，角膜透明,雙側(cè)瞳孔等圓等大、直徑約3毫米、對光反射靈敏、集合反射、調(diào)節(jié)反射存在。耳：耳廓正常無畸形，外耳道未見分泌物,乳突無壓痛，聽力正常。鼻：外形正常,無鼻翼扇動,雙鼻腔通暢,鼻中隔無彎曲,無異常分泌物,鼻竇無壓痛。:唇無發(fā)組,牙齒排列整齊，無幅齒、缺齒、義齒，牙齦淡紅，無紅腫、潰瘍、出血、溢膿或鉛線，伸舌居中無偏斜或震顫，有較薄舌苔、色白,無潰瘍，口腔粘膜無出血點、潰瘍、色素沉著，腮腺導(dǎo)管開口正常，咽稍發(fā)紅，兩側(cè)扁桃體I度腫大，輕度充血,聲音無嘶啞。頸部：對稱，無抵抗感，頸動脈搏動無增強或減弱現(xiàn)象，未見頸靜

47、脈怒張，肝頸回流征陰性，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸廓無畸形,無局部膨隆或凹陷,無胸骨壓痛或叩痛，雙乳房對稱無硬結(jié)及包塊,乳頭無分泌物。胸壁無靜脈曲張,無皮下氣腫。肺：視診：呼吸運動對稱，無增強或減弱，腹式呼吸為主，肋間隙無增寬或變窄。觸診：胸廓擴張度對稱，無增強或減弱，語顫對稱、無增強或減弱，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診：雙肺叩診清音。雙側(cè)肺下界正常對稱，鎖骨中線為第6肋間，腋中線為第8肋間，肩胛線為第10肋間。移動度雙側(cè)對稱正常，為6厘米。聽診：雙肺呼吸音增粗，兩肺有散在干、濕啰音，咳嗽后減少。語音傳導(dǎo)對稱，無增強或減無胸膜摩擦音、捻發(fā)音。心:視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋

48、間左鎖骨中線內(nèi)0.5厘米處最明顯，搏動范圍直徑約1.5厘米。未發(fā)現(xiàn)異常的心臟搏動。觸診：觸診心尖搏動位置同視診,無抬舉性心尖搏動，無震顫，無心包摩擦感。叩診：心臟濁音界正常，心濁音界如下所示右(cm)肋間左(cm)2.5n32.5m43.5IV5.5V7.5左鎖骨中線距前正中線8.5cm聽診：心率80次/分，律齊，心音正常，無心音分裂，A2=P2,無額外心音，心前區(qū)各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音,未聞及心包摩擦音。撓動脈：脈率80次/分，節(jié)律整齊，搏動有力，無脈搏短細(xì)、奇脈，血管彈性正常。周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動征、槍擊音及Duroziez二重雜音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：視診：稍隆起，腹式呼吸

49、存在，未見胃型、腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張、皮疹、色素、手術(shù)疤痕、條紋，未見疝和局部隆起。觸診：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，無液波震顫，腹部未捫及包塊，肝、脾、膽霎肋下未觸及,Murphy征（-）,雙腎未觸及,季肋點、上、中輸尿管點無壓痛，肋脊點及肋腰點無壓痛。麥?zhǔn)宵c無壓鼐及反跳痛。叩診：肝濁音界存在,肝上界位于右鎖骨中線第5肋間,無肝區(qū)和脾區(qū)叩擊痛,移動性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音4次/分，未聞及振水音和血管雜音。肛門及生殖器：無肛裂、痔瘡，直腸指檢括約肌緊張度正常,未發(fā)現(xiàn)腫物，無狹窄和壓痛，陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。脊柱四肢：無畸形，棘突無壓痛、叩痛，脊柱四肢活動度無異常,關(guān)

50、節(jié)無紅腫、無強直，無桿狀指（趾），肌肉無萎縮無壓痛，下肢靜脈無曲張。神經(jīng)系統(tǒng)：肌張力正常,無肢體癱瘓，肌力5級。角膜反射、腹壁反射正常存在。雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、撓骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射正常對稱，無增強或減弱。雙側(cè)Babinski征、Oppenheim征、Gordon征均陰性。腦膜刺激征Kernig征、Brudzinski征均陰性。實驗室及器械檢查結(jié)果血常規(guī):白細(xì)胞12.0 xl09/LfN0.82。胸部X線檢查：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺野明顯。肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值FEV1/FVC減少（小于70%）

51、,最大通氣量減少（小于預(yù)計值的80%）。心電圖：正常范圍。痰涂片與痰培養(yǎng)：痰涂片示革蘭氏陽性球菌，痰培養(yǎng)見肺炎鏈球菌生長。痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：正常。病歷摘要王XX,男，59歲，工人。反復(fù)咳嗽、咳痰10年，復(fù)發(fā)、加重伴氣喘1周。抽煙30余年，每日約20支。查體：體溫36.5,脈搏80次/分，呼吸24次/分，血壓U0/80mmHg,自動體位，神清合作。咽稍發(fā)紅，兩側(cè)扁桃體I度腫大，輕度充血，頸靜脈未見怒張，雙肺呼吸音增粗，兩肺有散在干、濕啰音，咳嗽后減少，心界不大，心率80次/分,律整，心前區(qū)各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及,雙下肢無凹陷性水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

52、血常規(guī)：白細(xì)胞12.0X10VL,N0.82。胸部X線檢查：兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點狀陰影，以下肺野明顯。肺功能檢查：中度阻塞性通氣功能障礙，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值FEV1/FVC減少（小于70%）,最大通氣量減少（小于預(yù)計值的80%）。心電圖：正常范圍。痰涂片與痰培養(yǎng)：痰涂片示革蘭氏陽性球菌,痰培養(yǎng)見肺炎鏈球菌生長。痰嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)：正常。入院診斷：慢性阻塞性M部疾?。毙约又仄冢┰\斷依據(jù)：1、中年男性，慢性病程，長期大量吸煙史。2、反復(fù)咳嗽、咳痰，每年發(fā)病時間23個月，連續(xù)2年以上。近1周感冒后復(fù)發(fā)且癥狀加重伴氣喘，體檢兩肺可聞及干、濕啰音，咳嗽后減少。3、X

53、線胸片、肺功能測定符合慢性氣道炎癥和通氣功能障礙。4、血常規(guī)、痰培養(yǎng)提示急性感染。鑒別診斷：1、支氣管哮喘：可有哮喘或其他過敏性疾病家族史。常于幼年起病,表現(xiàn)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理變化及化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時呼氣延長、雙肺可聞及彌漫性哮鳴音，上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解。癥狀不典型者，做支氣管舒張試驗或支氣管激發(fā)試驗及最大呼氣流量峰值（PEFR）日內(nèi)變異率可助診斷。與咳嗽變異型哮喘較難鑒別，它常有反復(fù)發(fā)生的頑固性咳嗽和氣道反應(yīng)性增高，抗生素、止咳藥物療效差,平喘藥有效。2、支氣管擴張癥、肺結(jié)核、肺癌、矽肺：支氣管擴張癥常有幼年發(fā)

54、生麻疹、百日咳、肺炎病史。成年后反復(fù)咳嗽、咳痰，合并細(xì)菌感染時咳大量膿痰，痰液靜置后可分層。部分病人可反復(fù)咯血。病變部位固定性濕啰音,可有杵狀指（趾）。肺結(jié)核有咳嗽、咯血,痰量少，多有結(jié)核中毒癥狀。肺癌以頑固性刺激性咳嗽、反復(fù)或持續(xù)性痰中帶血為主。矽肺有粉塵吸入職業(yè)史。該病人病史、癥狀、體征與這些疾病不符。X線胸片、胸部CT、痰液細(xì)菌及細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查等可有助于明確診斷。3、慢性心功能不全：有心臟病史，發(fā)病時常有夜間發(fā)作性喘憋、咳嗽,痰量不多，坐起后可減輕或緩解，雙下肺濕啰音，兩下肢浮腫，胸片、心電圖、超聲心電圖檢查可助診斷。4、胃食道反流?。嚎芍侣钥人?，但常有反酸、胸骨湖灼熱感

55、、燒心感、曖氣。內(nèi)鏡檢查、24小時食管pH檢測有助診斷。5、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡可累及肺臟而致咳嗽，但以皮膚粘膜、關(guān)節(jié)癥狀為主要表現(xiàn)，常有多系統(tǒng)損害。檢測自身抗體如抗核抗體、抗dsDNA抗體、抗ENA抗體等可有助明確診斷。治療原則：1、確定急性加重期的原因（如細(xì)菌或病毒感染）及病情嚴(yán)重程度。2、支氣管擴張藥3、控制性吸氧4、抗生素5、祛痰藥6、必要時，糖皮質(zhì)激素。姓名：吳XX性別：女年齡：33歲婚姻：已婚籍貫：廣州民族：漢醫(yī)生簽名：完整住院病歷（五）職業(yè)：公務(wù)員住址：主訴：反復(fù)發(fā)作胸悶、氣喘30年，復(fù)發(fā)伴呼吸困難3天。病史敘述者；病者本人可靠程度：可靠入院日期：2005-4-8記錄日期：2005-4-8現(xiàn)病史：患者30年前開始出現(xiàn)發(fā)作性胸悶，氣喘,多于夏季梅雨時期發(fā)作，有時感冒后誘發(fā)，伴有頻繁咳嗽,咳白色泡沫痰，量較多。先后多次到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“支氣管哮喘”，發(fā)作輕時服用氨茶堿可緩解，病重時常需住院靜脈輸液方可緩解。緩解期無咳痰、無胸痛、無咯血。此次因新房裝潢，聞及油漆味誘發(fā)，數(shù)分鐘后自服氨茶堿”無效，并很快出現(xiàn)呼吸困難，大汗，夜間不能入睡,在外院靜脈滴注青霉素2天效果差,遂到我院急診，擬“支氣管哮喘（急性發(fā)作期）”收入院。此次發(fā)病以來，無發(fā)熱、無心悸、無胸痛、無夜間陣發(fā)性呼吸