紅原農(nóng)村五保對象供應(yīng)審批表

1、紅原縣農(nóng)村五保對象供應(yīng)審批表戶主姓名身份證號姓名民族家庭住址出生年月家庭人口是否殘疾家庭成員情況姓名與戶主關(guān)系性別年齡是否殘疾身份證號碼村委父 中報意見村書記簽字:村主任簽字:專月月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政 辦入戶調(diào) 查意見民政辦主任簽字（公章）仝月月 日鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府 審核意見鄉(xiāng)鎮(zhèn)長簽字:（公章）年 月 日縣民政局 審批意見民政局局長簽字:（公章）年 月 日紅原縣農(nóng)村五保對象供應(yīng)村民評議表申請人姓名性別民族出生年月身份證號碼家庭住址是否殘疾村民代表村 論評議紀要評議代表簽字:年 月 日申請人居住 村民小組代 表簽字（10 人以上）:年 月 日村民委員會 公示意見村書記簽章：村主任簽章：年 月 日村民委員會 中

2、報意見村民委員會（公章）：年 月 日紅原縣集中供養(yǎng)五保對象基本檔案登記卡單位:姓名性別身份證號戶籍住址五保類型健康狀況病因出具病情證明醫(yī)院管護人員姓名性別家庭住址入住性質(zhì)護送人員及單位入住時間離院時間、原因村委會意見鄉(xiāng)鎮(zhèn)意見接收人員意見院領(lǐng)導(dǎo)意見備注：1、五保類型是指一般五保戶、僧人五保戶、孤兒、大骨節(jié)紅原縣民政局：本人系紅原縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村組村民,姓名： 性別： 民族：身份證：是一名（三度大骨節(jié)、五保戶），也是一名孤寡老人因 無勞動能力，無生活來源、無贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)能力、使我 能夠老有所養(yǎng)，安度晚年。為切實保障基本生活，本人特申 請入住中心敬老院，請貴局批準為謝。特此申請申請人：年 月 日敬

3、老院入住協(xié)議甲方（敬老院法定代表）：乙方（入住老人姓名）：身份證號：丙方（鄉(xiāng)鎮(zhèn)擔保人姓名）：親屬擔保人姓名：與入住人的關(guān)系：身份證號：聯(lián)系電話：協(xié)議總則為更好地保障四方的合法權(quán)益，明確各自目的權(quán)利和義務(wù)，甲乙丙四方根據(jù)國務(wù)院 農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例 和四 川省農(nóng)村五保供養(yǎng)工作條例 實施方法的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)協(xié) 商，自愿達成如下協(xié)議：請共同遵守協(xié)議分則甲方的基本權(quán)利和義務(wù)、提供相應(yīng)的服務(wù)設(shè)施和活動場所，生活起居、文化娛樂等服務(wù)設(shè)施配套。配備與服務(wù)規(guī)模相適應(yīng)的服務(wù)人員。 為老人提供的生活設(shè)施和用品須是安全可靠的，有完善的管 理規(guī)章和服務(wù)流程。二、生活照料的義務(wù)。按照入住老人的身體狀況（自理、 介助、介護

4、）提供相應(yīng)的服務(wù)，注意營養(yǎng)，根據(jù)老人的需要 合理配餐。要及時清掃房間，保持室內(nèi)潔凈。定期幫助老人 洗澡、理發(fā)，修剪指甲，更換衣物。照顧乙方的日常生活起 居及一日三餐，實行科學(xué)配餐以滿足老年人所需的營養(yǎng)均 衡；三、醫(yī)療護理的義務(wù)。老人突發(fā)疾病，須盡快通知其親 屬或單位，說明病情，提由治療方案。對需搶救的，要先行 搶救。服務(wù)人員 24小時值班，保障老人生命財產(chǎn)安全，防 止老人意外傷害。四、滿足老人精神文化生活需要的義務(wù)。經(jīng)常組織老人 進行必要的情感交流和社會交往，開展文體活動，對老人進 行保健知識教育，幫助老人樹立健康向上的老年價值觀。幫 助老人進行心理調(diào)適和處理好老人之間的關(guān)系。乙方的基本權(quán)利和

5、義務(wù)一、遵守規(guī)章，接受管理。入住前要如實向養(yǎng)老機構(gòu)反 映老人的情況，如脾氣秉性、既往病史等，入住后要自覺遵 守養(yǎng)老機構(gòu)的規(guī)章制度， 接受管理，愛護公物，外由要請假。老人之間要搞好團結(jié)。二、乙方外由時應(yīng)在甲方設(shè)定登記處進行登記或有丙方 陪同；三、家屬及單位應(yīng)經(jīng)常與老人溝通，保持聯(lián)絡(luò)，滿足老 人的精神需求。家庭及單位地址、聯(lián)系方式變更時，應(yīng)及時 通知養(yǎng)老機構(gòu)，否則，應(yīng)承擔由此引起的一切后果。丙方義務(wù)一、丙方應(yīng)保證至少一年探視乙方一次。二、丙方應(yīng)積極配合甲方做好工作，使乙方心情舒暢。三、丙方未經(jīng)甲方同意不得隨意進入用餐和為乙方選 餐。四、丙方如帶乙方外由，所造成一切病情及事故，甲方 不負責任。五、丙

6、方對乙方原因造成的損害負有連帶賠償責任。六、丙方在老年人住院期間必須陪同護理。三方安全義務(wù)一、甲方在樓前設(shè)置門衛(wèi)，外人入內(nèi)均需登記，即使乙 方親自帶入，如甲方認為需要仍可要求登記；二、乙方的房間屬于私人空間，甲方提供的設(shè)施造成的 傷害，甲方不承擔責任；三、在丙方或乙方其他親屬探視期間，甲方不對乙方在這間的非他人故意傷害承擔責任；四、未經(jīng)甲方同意，乙方不得擅自在房間內(nèi)裝置其他設(shè) 備。五、乙方在發(fā)生如下情況時，均須向甲方及時說明并服 從甲方安排，否則甲方對可能的傷害或損失不承擔責任：.在房間內(nèi)保管貴重物品；.會見可能有糾紛的客人；.認為自身安全受到他人威脅；.對自己的疾病及需要的護理內(nèi)容，說明范圍

7、并不限 于入院前查體的結(jié)果；.服用自帶藥品、食品或使用自備小物品時有疑問；.對于莫種器材或設(shè)備的使用方法不明；六、甲方保持文體活動器材及路面狀況良好，并在可能 有危險性的區(qū)域設(shè)置警示標志。七、甲方為乙方安全，有權(quán)勸阻乙方參與莫項文體活動 或服務(wù)，如乙方堅持參與，須乙方及丙方的共同同意；八、甲方定期組織乙方查體，乙方對拒不參加的后果負 責；九、乙方突發(fā)傳染性疾病，應(yīng)聽從甲方安排；十、在乙方需送醫(yī)院就診時，甲方應(yīng)通知丙方，并協(xié)助 丙方辦理有關(guān)手續(xù)。但如因丙方懈怠造成乙方病情如雷。甲 方不承擔責任；十一、乙方在甲方入住期間病情加重或新發(fā)疾病，甲方 采取急救措施并通知丙方，丙方應(yīng)急時趕到。否則，甲方不 承擔責任。十二、突發(fā)停電造成意外，甲方不承擔責任。協(xié)議附則單方協(xié)議解除一、以下情況下甲方可解除協(xié)議：、甲方認為乙方的病情發(fā)展超生了甲方的護理能力；、乙方患傳染病，精神??；、方有過度暴力、自殘、盜竊、詐騙傾向或其他嚴重不良嗜好，并有多名老人投訴：、乙方涉案刑事犯罪；損害社會公共利