山大精神病學(xué)案例分析

1、案例： 張某，女，41歲，農(nóng)民，初中文化，已婚。 現(xiàn)病史：患者于2000年4月無明顯原因起病，表現(xiàn)為興奮話多，整日興高采烈，說話滔滔不絕，天南地北，談古論今，無所不談，自我評價高，吹噓夸大，稱自己很有本事，能掙大錢，可以當(dāng)國家主席，活動明顯增多，整天忙忙碌碌，但做事有頭無尾，有始無終，愛管閑事，經(jīng)常亂花錢買一些不需要的東西，情緒不穩(wěn)，事情稍不如意即發(fā)脾氣，摔砸東西，打罵家人，睡眠需要明顯減少，每日僅睡3、4個小時，第二天依然精力充沛。持續(xù)2月余即自行緩解。后患者表現(xiàn)基本正常，尚能堅持正常的勞作、生活。2002年患者因村中土地改革等生活事件不順心而出現(xiàn)病情反復(fù)，表現(xiàn)為情緒低落，少語少動，不愿出門

2、，不愿活動，不愿說話，整日在家中多臥少動，自我評價低，自感能力不如別人，整日唉聲嘆氣，原來感興趣的事也變得沒有興趣了，自覺活著沒意思，有自殺想法，但未見明顯自殺行為，情緒尚穩(wěn)，睡眠差，自述想睡但睡不著。家屬帶其在當(dāng)?shù)卦\所就診，具體診斷不詳，后服用部分藥物治療，具體藥物名稱及劑量等方案均不詳，持續(xù)6月余后緩解。后患者表現(xiàn)基本正常，尚能堅持正常的勞作、生活。2010年12月患者因與鄰居發(fā)生爭吵后出現(xiàn)病情反復(fù)，表現(xiàn)為情緒低落，少語少動，不愿出門，不愿活動，不愿說話，整日在家中多臥少動，也不下地干活，自我評價低，自感能力不如別人，整日唉聲嘆氣，原來感興趣的事也變得沒有興趣了，自覺活著沒意思，有自殺想法

3、，睡眠差，自述想睡但睡不著?；颊哂谧蛉找归g自行用水果刀將左手腕割傷，家屬問其原因患者稱“我實在受不了這種痛苦了，還是死了算了”。后患者被送往當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院急診進行外傷處理。家屬為求系統(tǒng)治療第一次將患者送入院治療。 既往史：平素體健，無重大軀體疾病，有青霉素過敏史，無食物過敏史。 個人史：兄妹五人，行五。母孕期、圍生期、幼年期均無明顯異常。初中畢業(yè)后即回家務(wù)農(nóng)，尚能勝任。1995年與現(xiàn)任丈夫結(jié)婚，1996年產(chǎn)下一女孩，1998年產(chǎn)下一男孩，均體健。否認(rèn)煙酒等不良嗜好。平素性格外向開朗，喜交往。否認(rèn)重大精神刺激。 家族史：患者父母兩系三代家庭成員否認(rèn)精神障礙患病史。目前患者與丈夫、女兒、兒子一起生活

4、，家庭關(guān)系一般，經(jīng)濟狀況一般。 體格檢查：患者左手腕見一長約5cm傷疤，未見明顯感染及滲出，余未見明顯異常。 實驗室常規(guī)檢查：未見明顯異常。 精神檢查：患者由家屬強制下步入病房，神志清楚，貌齡符，接觸被動，對檢查尚合作。意識清晰，對時間、地點、人物以及自 我定向力良好，醫(yī)生問患者為什么來住院，患者稱“不知道，還是讓我死了吧”。醫(yī)生問患者目前的心情如何，患者答，“覺得活著沒意思，也高興不起來，也沒有什么可高興的事情”。醫(yī)生又問患者自殺的原因，患者說，“實在覺得活著太累了”，“我對不起家人和朋友”，“我不應(yīng)該和鄰居李大姐吵架，我這是罪有應(yīng)得，是死有余辜”，“他們都對我不好，我活著也沒什么意思”。醫(yī)

5、生問患者與村中村民和家人的關(guān)系時，患者稱，“他們都對我有意見，因為我能力差，不如別人，所以我走在路上時他們都故意議論我，議論我這不行那不行，還用嘲笑、鄙視的眼光故意看我”，“我的丈夫也因為我能力差，所以已經(jīng)背著我和其他人好了”?；颊哂X得自己腦子變笨了，思考問題特別困難，就和“僵住了”一樣，反應(yīng)速度明顯不如以前了。當(dāng)醫(yī)生問患者如何面對現(xiàn)在及以后的生活時，患者稱“無所謂”，“反正都是這樣了，也沒有什么以后了”，“活著都這么累，哪還有心思洗臉、洗澡、換衣服啊”?；颊咴诮徽勥^程中，與醫(yī)生交流較困難，說話少，說話聲音低沉，不時唉聲嘆氣。對過去曾經(jīng)歷的事件的地點、事件、情節(jié)等因素出現(xiàn)回憶不準(zhǔn)確的情況。對一

6、般生活常識、運算能力、判斷能力、理解能力等均符合其受教育水平。患者的表情很低落，極度憂愁，愁眉苦臉。當(dāng)談到患者生活中的瑣事時，患者即表現(xiàn)暴怒，數(shù)次欲用頭撞墻。在交流過程中，患者表現(xiàn)惶惶不安，坐立不定，精神緊張，時刻感覺大禍將要臨頭，不停的搓手頓足，自感呼吸不暢，雙手不停地顫抖。 結(jié)合上述病例，回答下列問題： 1請列舉在患者的精神檢查過程中所涉及的精神癥狀。 2請寫出該患者的精神科臨床診斷。 3請寫出相應(yīng)的診斷依據(jù)。 案例1解析： 1請列舉在患者的精神檢查過程中所涉及的精神癥狀。 答：在患者的精神檢查過程中所涉及的精神癥狀有：（1）無自知力（醫(yī)生問患者為什么來住院，患者稱“不知道，還是讓我死了吧

7、”）；（2）情感低落（醫(yī)生問患者目前的心情如何，患者答，“覺得活著沒意思，也高興不起來，也沒有什么可高興的事情”。）；（3）罪惡妄想（我不應(yīng)該和鄰居李大姐吵架，我這是罪有應(yīng)得，是死有余辜）；（4）關(guān)系妄想（他們都對我有意見，因為我能力差，不如別人，所以我走在路上時他們都故意議論我，議論我這不行那不行，還用嘲笑、鄙視的眼光故意看我）；（5）嫉妒妄想（我的丈夫也因為我能力差，所以已經(jīng)背著我和其他人好了”）；（6）思維遲緩（患者覺得自己腦子變笨了，思考問題特別困難，就和“僵住了”一樣，反應(yīng)速度明顯不如以前了。）；（7）意志減弱（當(dāng)醫(yī)生問患者如何面對現(xiàn)在及以后的生活時，患者稱“無所謂”，“反正都是這樣了，也沒有什么以后了”，“活著都這么累，哪還有心思洗臉、洗澡、換衣服啊”。）；（8）錯構(gòu)（對過去曾經(jīng)歷的事件的地點、事件、情節(jié)等因素出現(xiàn)回憶不準(zhǔn)確的情況。）；（9）易激惹（或情感不穩(wěn)定）（當(dāng)談到患者生活中的瑣事時，患者即表現(xiàn)暴怒，數(shù)次欲用頭撞墻。）；（10）焦慮（在交流過程中，患者表現(xiàn)惶惶不安，坐立不定，精神緊張，時刻感覺大禍將要臨頭，不停的搓手頓足，自感呼吸不暢，雙手不停地顫抖。）。 2請寫出該患者的臨床診斷。 答：雙相障礙抑郁相。 3請寫出相應(yīng)的診斷依據(jù)。 答：根據(jù)以下依據(jù)進行診斷： （1）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：病史中以情感高漲和情感低落交替發(fā)作為主要表現(xiàn)，目前存在情感低落、罪惡妄想、關(guān)系妄想、嫉