TJA圍手術期血液管理課件

1、TJA圍手術期血液管理ERAS (enhanced recovery after surgery)第1頁，共42頁。概念 圍手術期的各個不同階段采取不同的或聯(lián)合使用多種技術進行血液質和量的保護，減少失血和輸血（多模式理念）。特點 一種科學先進的理念 多種先進方法聯(lián)合運用 貫穿于手術患者診療全過程及每個細節(jié)圍手術期血液管理第2頁，共42頁。術前：糾正貧血 自體血預存術中：優(yōu)化手術操作 微創(chuàng)，止血帶，電凝止血 抗纖溶藥物 控制性降壓 血液回輸術后：冰敷、加壓包扎、引流管路護理 糾正貧血 血液回輸 輸血：HB70g/L HB 70-100g/L 有貧血癥狀輸血圍手術期血液管理第3頁，共42頁。關節(jié)置

2、換術患者術前貧血率 一篇包含29068例關節(jié)置換，6366例髖部骨折的meta分析表明，術前貧血在骨科患者中非常普遍 （1）術前血液管理Donat R Spahn ,M.D,F.R.C.A. Anesthesiology 2010;113;482-9544%第4頁，共42頁。國外資料顯示，骨科手術術前貧血發(fā)生率分別為：關節(jié)置換術 12.8%24.3%，脊柱手術 21%24% ，創(chuàng)傷骨科手術42%45% 。髖部骨折患者術前Hb下降可超過20 g/L ；放化療骨腫瘤患者術前Hb約為100 g/L 。第5頁，共42頁。衛(wèi)計委關節(jié)安全性評價數(shù)據(jù)庫 13300例術前貧血率手術HB100g/L(%)HB1

3、20g/L(%)THA 6146286（4.7%）1604（26.1%）TKA 7154342（4.8%）1825（25.5%）第6頁，共42頁。增加術后感染率：Rasouli 等的研究，術前Hb100 g/L的手術部位感染率最高（4.23%），術前Hb為120130 g/L的手術部位感染率最低（0.84%）。延長住院時間：圍術期貧血狀態(tài)，無論是入院時貧血還是術后貧血均明顯延長住院時間。增加術后死亡率：影響患者術后活動和功能恢復：骨科術后較高Hb水平有助于患者的功能恢復 ，貧血是影響術后功能活動和正常行走的獨立危險因素 。術后Hb水平與患者生活質量（quality of life, QOL）呈

4、正相關術前貧血危害第7頁，共42頁。與非貧血患者相比，貧血患者30天死亡率增加42%即使輕度貧血也會增加術后30天死亡率術前貧血增加非心臟手術患者30天死亡率30天死亡率OR值（%）2008年納入全球211所醫(yī)院的227425例重大非心臟手術患者進行的一項研究第8頁，共42頁。 急、慢性失血性貧血：創(chuàng)傷，消化道潰瘍等。營養(yǎng)缺乏性貧血：缺鐵；缺葉酸Vb12慢性疾病性貧血：以鐵代謝紊亂為特征的貧血，常見于慢性感染、炎癥、腫瘤等合并的貧血。其它貧血：可能涉及多種復雜致病機制及共病狀態(tài)。術前貧血原因第9頁，共42頁。治療慢性出血性原發(fā)疾?。?停用非甾體類抗炎藥及其他引起出血或影響造血的藥物： 營養(yǎng)指導

5、與均衡膳食： 葉酸、維生素B 12 的補充： 鐵劑的應用；重組人紅細胞生成素；術前貧血的治療原則第10頁，共42頁。圍手術期營養(yǎng)不良（低蛋白血癥）會導致傷口延期愈合，增加術后感染風險，延長住院時間，導致醫(yī)療糾紛及事故。Berend等人研究證實低白蛋白是延長術后住院時間的獨立危險因素。圍手術期給與患者高蛋白飲食，提高白蛋白水平，可以明顯減少術后住院時間。圍手術期營養(yǎng)Berend et al. surg Technol Int 2004 ;13:239-247第11頁，共42頁。具體飲食計劃：關節(jié)置換患者圍手術期優(yōu)質蛋白飲食 雞蛋2-4個，瘦肉1-2兩基礎營養(yǎng)狀況差的患者輔助高蛋白營養(yǎng)粉國內文獻（

6、華西醫(yī)院 馬俊）通過對上述方法的系統(tǒng)性總結分析后指出，關節(jié)置換圍手術期高營養(yǎng)是促進患者快速康復，減少住院時間的重要因素。圍手術期營養(yǎng)Ma J Pei fuxing et al.Journal of orthpedics Surgery ang research 2014 ;9(1) :116第12頁，共42頁。week 3，week 2，week 1，operation EPO 4萬IU/d；鐵劑100200 mg/d OR 硫酸亞鐵 300mg 3/dIDA門診治療第13頁，共42頁。門診缺鐵性貧血患者圍手術期HB變化40例，男：女=7:33平均年齡60.37.1歲BMI=25.72.5入組

7、時HB平均（103.3 8.0）g/L 術前3周Hb平均提升（2310.7）g/L第14頁，共42頁。術前57d 至術后35d EPO 1 萬IU/d，鐵劑100200 mg/d 。IDA住院治療第15頁，共42頁。40例，男：女=10:30平均年齡61.510.8歲BMI=23.43.9入組時HB平均（105.7 9.0）g/L 術前5天Hb平均提升（15.17.5）g/L住院缺鐵性貧血患者圍手術期HB變化第16頁，共42頁。術前補充鐵劑、聯(lián)合EPO，明顯降低手術造成的Hb最大降幅術前補充鐵劑和EPO術后Hb最大下降幅度Ma J Pei fuxing et al.Journal of ort

8、hpedics Surgery ang research 2014 ;9(1) :116第17頁，共42頁。優(yōu)化手術操作技術 微創(chuàng)化操作合理利用解剖學特點及電凝止血個體化使用止血帶抗纖溶藥物的應用控制性降壓自體預存輸血及稀釋輸血自體血回輸（2）術中血液管理第18頁，共42頁。微創(chuàng)化操作 減少軟組織的損傷和創(chuàng)面滲血 減少術中顯性出血和術后隱形出血（2）術中血液管理第19頁，共42頁。微創(chuàng)化TKA入路第20頁，共42頁。第21頁，共42頁。分離闊筋膜張肌、與股直肌間隙顯露分離，無任何肌肉劈裂或切斷THA第22頁，共42頁。THA后外側入路的髖關節(jié)置換術中可在切斷外旋肌群前，應先電凝其表面脂肪間隙內

9、旋股內側動脈橫支的分支血管，以減少出血。第23頁，共42頁。TKA常見恒定出血點1、股骨前髁滑膜血管 2、股四頭肌與髕骨交接營養(yǎng)血管3、髕下關節(jié)囊與脂肪墊營養(yǎng)血管4、鵝足滋養(yǎng)血管5、外側半月板外側緣的膝下外側動脈第24頁，共42頁。減少止血帶的使用時間預計手術時間長可在股骨脛骨截骨后使用應用時間過長可導致術后隱性失血增加，并且造成止血帶麻痹并發(fā)癥止血帶的合理應用第25頁，共42頁。骨蠟局部使用止血藥物 1、作用于血管的藥物 2、抗纖維蛋白溶解藥 TXA 3、促進凝血因子活化的止血藥 4、局部止血藥術中其他第26頁，共42頁。TKA中使用抗纖溶藥物，抑制纖溶亢進將可能減少圍手術期出血量氨甲環(huán)酸T

10、XA 作為賴氨酸的合成衍生物，能和纖溶酶原結合，具有抗纖溶作用。國外應用早國內 華西醫(yī)院2012-2014年超過5265例應用經驗，研究表明TXA可以明顯減少圍手術期出血，降低輸血率。抗纖溶藥減少出血第27頁，共42頁。氨甲環(huán)酸：超過200篇論文及20篇meta分析證實氨甲環(huán)酸有效減少關節(jié)置換圍手術期出血300-400ml，減少輸血率30%左右。TKA關閉切口前聯(lián)合術后3小時靜脈使用氨甲環(huán)酸可有效減少圍手術期出血量300ml，明顯降低輸血率，且不增加術后VTE發(fā)生風險?？估w溶藥減少出血第28頁，共42頁。氨甲環(huán)酸使用情況輸血病例%未使用121033327.5%使用2346靜脈應用1486167

11、11.2%局部應用62918128.8%靜脈+局部231167.0%衛(wèi)計委行業(yè)專項科研-關節(jié)置換術安全性評價多家醫(yī)院TKA 3556例第29頁，共42頁?？刂菩越祲簻p少手術出血 收縮壓控制在110-90mmhg，有效減少出血 減少手術出血的主要措施，人為的將平均動脈壓減低至基礎血壓的70% （平均動脈壓50-60mmhg），使術野出血量隨血 壓降低而減少，不造成重要器官的缺血缺氧損害。 注重個體化 ?。?）術中血液管理第30頁，共42頁。自體預存輸血及稀釋輸血自體血回輸?shù)?1頁，共42頁。術后貧血原因失血；中老年患者貧血恢復能力減退；其他原因：術后抗凝、抗感染等多種藥物使用干擾造血等。（3）術

12、后血液管理第32頁，共42頁。術后減少出血 冰敷、加壓包扎、引流管路護理 自體血回輸術后貧血糾正 輸血（Hb70g/L） （Hb80g/L，有貧血癥狀者輸血） Hb95g/L，靜脈鐵劑+EPO（POD 1 EPO 1萬IU/d，鐵劑100200 mg/d ） Hb95g/L，口服鐵劑營養(yǎng)支持 高蛋白飲食/促胃腸動力藥（3）術后血液管理第33頁，共42頁。1、前48小時持續(xù)低溫冰敷2、術后彈力繃帶加壓包扎全下肢，拔管后更換防血栓彈力襪至術后5周3、術后氨甲環(huán)酸灌注夾閉 4h-10min 2個周期后開放4、術后根據(jù)引流量拔除引流（100ml，術后第一天拔除；100ml，術后第二天拔除）第34頁，共42頁。1、遵循個體化原則2、動態(tài)監(jiān)測HB，RBC，白蛋白，CRP要點第35頁，共42頁。20例雙膝置換患者平均引流量第36頁，共42頁。第37頁，共42頁。術后處理尤為重要：冰敷、加壓包扎、術后早期功能鍛煉不但可以減少術后隱形失血，還可以減少軟組織腫脹和傷口滲血。有利于關節(jié)功能恢復和傷口愈合達到加速康復（ERAS）的目的第38頁，共42頁。注意術后隱形失血第39頁，共42頁。兩組基線一致圍手術期TXA應用輸血率0%并發(fā)癥發(fā)生組間無差異圍手術期Hb變化趨勢對比兩組治療效果與安全性相當，通過TX