膽道疾病病人護理個案分析ppt

1、膽(Dan)道疾病病人的護理 第一頁，共四十二頁。解剖生(Sheng)理概要第二頁，共四十二頁。第三頁，共四十二頁。Oddi括約肌作用 控制和調(diào)節(jié)膽汁和胰液的排放(Fang)，防止十二指腸內(nèi)容物反流。第四頁，共四十二頁。膽(Dan)道系統(tǒng)的生理功能分泌、貯存、濃縮與輸送膽汁 調(diào)(Diao)節(jié)膽汁向十二指腸的排放膽管的生理功能 膽囊的生理功能輸送膽汁至膽囊和十二指腸；分泌膽汁濃縮、儲存和排出膽汁24小時內(nèi)膽囊接納膽汁約500ml，濃縮510倍第五頁，共四十二頁。膽石(Shi)癥第六頁，共四十二頁。按成份分類膽固醇結(jié)石：以膽固醇為(Wei)主（80以上）膽色素結(jié)石：主要發(fā)生于膽管內(nèi)，常與膽道感染有

2、關(guān)混合性結(jié)石：約60發(fā)生在膽囊內(nèi)， 40在膽管內(nèi)按部位分類：膽囊和膽管的(De)結(jié)石膽 石 分 類第七頁，共四十二頁。多數(shù)學(xué)者認為膽石癥主要與膽道感染和代謝異(Yi)常等因素有關(guān)第八頁，共四十二頁。大腸桿菌-葡萄糖醛酸酶葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素）非結(jié)合膽紅素鈣膽紅素鈣膽色素結(jié)石后(Hou)退第九頁，共四十二頁。膽色素(Su)結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心第十頁，共四十二頁。膽汁內(nèi)的主要成分膽鹽、磷脂酰膽堿和膽固醇，在正常情況下，保持相對高的濃度而又呈溶解狀態(tài)，一旦膽固醇代謝失調(diào)，即可使膽固醇呈過飽和，析出，稱為膽固醇結(jié)石第十一頁，共

3、四十二頁。膽固醇結(jié)石80%發(fā)生于膽囊呈黃色、白黃或 淡灰黃色質(zhì)硬多面體，圓形或 橢圓形剖面呈放(Fang)射性 條紋狀第十二頁，共四十二頁。膽 囊(Nang) 結(jié) 石 膽囊結(jié)石：主要為膽固醇性結(jié)石 或以膽固醇為主的(De)混合性結(jié)石 第十三頁，共四十二頁。 韓城一李姓男子宰牛時，從一頭黃牛體內(nèi)發(fā)現(xiàn)公斤牛黃。昨日，李將牛黃拿到陜西省中醫(yī)研究院經(jīng)專家鑒定確認確是牛黃。李先生說，月日，他發(fā)現(xiàn)一頭被殺的重達公斤的黃牛膽囊出奇的大。他一刀割開膽囊后，發(fā)現(xiàn)里面包裹著一塊像小西瓜一樣的“異物”，另有兩塊如饅頭大小的東西，其表面呈褐黃色 月日，李某將這包“異物”帶到陜西省中醫(yī)研究院，經(jīng)該院生藥鑒定室專家楊志鋒

4、、藥劑科主任考玉萍鑒定后認為是純粹的牛黃。楊志鋒說，自然牛黃根據(jù)純度，每公斤售價為至萬元。這塊直徑達厘米，長厘米的牛黃他是第一次見到。由于這些牛黃目前尚未風(fēng)干，暫時未能確認其純度。牛黃是傳統(tǒng)名貴中藥材，是牛體內(nèi)干燥的膽結(jié)石，呈卵圓、類球形或不規(guī)則的四方體，大小不一，直徑厘米，表面黃紅色或棕黃色。有的表面掛有一層黑色光亮的薄膜，習(xí)稱“烏金衣”。牛黃可以清心、息風(fēng)、解毒。當(dāng)前一些藥品中采用(Yong)的是人造牛黃。第十四頁，共四十二頁。 臨床表現(xiàn) （60% 80%） 有癥狀型膽(Dan)囊結(jié)石的臨床表現(xiàn) 右上腹悶脹不(Bu)適、消化不(Bu)良等胃腸道癥狀 大多數(shù)病人僅在進食后，特別是進油膩食物后

5、，出現(xiàn)上腹部或右上腹部隱痛不適、飽脹，伴暖氣、呃逆等，常被誤診為“胃病”。 第十五頁，共四十二頁。膽絞痛 當(dāng)飽餐、進油膩食物后膽囊收縮或睡眠時體位改變，結(jié)石移位并嵌頓于膽囊壺腹部或頸部，膽囊排空膽汁受阻，膽囊內(nèi)壓升高，膽囊強力收縮而發(fā)生絞痛。 疼痛位于上腹部或右上腹部，呈陣發(fā)性，可向肩岬部和背部放射，多(Duo)伴惡心、嘔吐。第十六頁，共四十二頁。 發(fā)熱：因積膿、壞死穿孔，可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱 右上腹局部(Bu)壓痛和肌緊張：膽囊周圍有炎性滲出 或膿腫形成時，壓痛范圍增大。 Murphy 征陽性：檢查者以左手掌平放于病人右肋 下部，以拇指指腹置于有肋下膽囊(Nang)點，（右鎖骨中 線與第9肋軟骨

6、交點）囑病人緩慢深呼吸，肝下移 可引起膽囊區(qū)觸痛，病人突然屏住呼吸。 第十七頁，共四十二頁。輔助(Zhu)檢查：B超是首選結(jié)石表現(xiàn)為(Wei)強回聲光團和聲影。第十八頁，共四十二頁。第十九頁，共四十二頁。B超檢查的注意事(Shi)項空腹8小時以上，前一天晚宜進清淡素食。超聲檢查應(yīng)在鋇餐造影和內(nèi)鏡檢查前或鋇餐檢查3日后進行。腸道氣體多者事先可服(Fu)緩瀉劑或灌腸排便后檢查，以減少氣體干擾。檢查過程中的體位：左側(cè)位、半坐位、膝胸位等。第二十頁，共四十二頁。 非手術(shù)治療：禁食、胃腸減壓、解痙止痛、糾正水、 電解質(zhì)和酸堿平衡。補充營養(yǎng)，使用廣譜抗(Kang)生素、 控制感染。使用維生素K和止血藥物。

7、 診斷明確反復(fù)發(fā)作者應(yīng)手術(shù)治療， 首選方法 膽囊切除術(shù)。 年老體弱或伴有嚴重心肺疾病，不能耐受膽囊切除 術(shù)者或嚴重膽囊炎者，可以在局麻下施行膽囊造口 術(shù)，減壓引流。待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)。 治療原(Yuan)則第二十一頁，共四十二頁。 有梗阻性黃疽病史，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管擴張，內(nèi)存結(jié)(Jie)石、 腫瘤、蛔蟲或急性膽管炎者，應(yīng)同時行膽囊切除、膽 總管探查和“T”引流術(shù)。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)，電視腹腔鏡監(jiān)視下，經(jīng)腹壁小切口 在腹腔內(nèi)行膽囊切除。相對禁忌證：膽道急性炎癥、膽 管結(jié)石疑有癌變或凝血機制障礙者。 體外碎石：適用于單發(fā)結(jié)石或直徑3cm超過3個的多發(fā) 結(jié)石。并發(fā)癥發(fā)生率高，效果差。第二十二

8、頁，共四十二頁。第二十三頁，共四十二頁。膽 管(Guan) 結(jié) 石 分(Fen) 類 結(jié)石產(chǎn)生：原發(fā)性膽管結(jié)石和繼發(fā)性膽管結(jié)石 結(jié)石的部位：肝外膽管結(jié)石（膽總管結(jié)石） 和肝內(nèi)膽管結(jié)石第二十四頁，共四十二頁。膽色素結(jié)石75%發(fā)生于膽管呈棕黑色、棕褐色質(zhì)松軟表面光滑粒狀或(Huo)長條狀剖面呈層狀，可有 或無核心第二十五頁，共四十二頁。 膽 總 管(Guan) 結(jié) 石臨床表現(xiàn)：決于有無感(Gan)染及梗阻。多可無癥狀 結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染，出現(xiàn)癥狀 Charcot（查柯）三聯(lián)癥： 腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸 第二十六頁，共四十二頁。劍突下及右上腹部，多為絞痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，可向

9、右肩背部放射，常伴(Ban)惡心、嘔吐。 (由于結(jié)石嵌頓于膽總管下端或壺腹部， 引起膽總管平滑肌及Oddi括約肌痙攣所致) 腹(Fu)痛第二十七頁，共四十二頁。膽管梗阻繼發(fā)感染 膽管內(nèi)壓 感染循膽管 逆行擴散 細菌及毒素 毛細膽管 肝竇 肝靜脈 體(Ti)循環(huán) 全身性感染。（23的病人） 寒戰(zhàn)高熱（弛張(Zhang)熱，體溫可高達3940）第二十八頁，共四十二頁。常有尿色變深，糞色變淺；也可出現(xiàn)皮膚瘙癢膽石梗阻所致黃因多呈間歇性和波動性膽管梗阻后黃疸，其輕重程度，發(fā)(Fa)生和持續(xù)時間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)(Fa)感染，有無膽囊等因素。 黃(Huang)疸第二十九頁，共四十二頁。體(T

10、i) 格 檢 查 劍突下和右上腹部深壓痛膽管內(nèi)壓過高，感染嚴(Yan)重:不同程度和不同范圍的腹膜刺激征象，可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛,膽囊腫大被觸及有觸痛(膽管內(nèi)膽汁外滲甚至發(fā)生膽總管壁壞死)第三十頁，共四十二頁。白細胞計數(shù)及中性粒細胞升高(Gao)；血清膽紅素值及1分鐘膽紅素比值升高，血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高；尿中膽紅素升高，尿膽原降低或消失；糞中尿膽原減少。 實 驗 室(Shi) 檢 查 第三十一頁，共四十二頁。影 像 學(xué) 檢(Jian) 查 B超(Chao)檢查：首選PTC/ ERCP經(jīng)皮肝穿刺膽管造影/內(nèi)鏡逆行胰膽管造影 ：提供結(jié)石的部位、數(shù)量、大小，以及膽管梗阻的部位和程度CT、磁共振

11、第三十二頁，共四十二頁。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影注(Zhu)意事項術(shù)前檢查出凝血時間、血小板計數(shù)、凝血酶原時間。有出血傾向者，注射維生素K1，糾正出血傾向后再檢查。檢查前需作碘過敏試驗及普魯卡因過敏試驗。檢查前3天全身應(yīng)用抗菌(Jun)素。術(shù)前晚服緩瀉劑，術(shù)日晨禁食。第三十三頁，共四十二頁。治(Zhi) 療 肝外膽管(Guan)結(jié)石以手術(shù)治療為主手術(shù)治療的原則： 術(shù)中盡可能取凈結(jié)石 解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶 術(shù)后保持膽汁引流通暢，預(yù)防膽石再發(fā)第三十四頁，共四十二頁。膽道感染(Ran):急性膽囊炎病因：1.膽囊管梗阻 2.細菌感染 3.創(chuàng)傷、化(Hua)學(xué)刺激 病理：1.單純性膽囊炎 2.化膿

12、性膽囊炎 3.壞疽性膽囊炎第三十五頁，共四十二頁。膽道感染:急性(Xing)膽囊炎診斷：1.突發(fā)右上腹持續(xù)性疼痛：可向肩部放散，伴發(fā)熱，畏寒，惡(E)心，嘔吐 2.體檢：右上腹壓痛反跳痛，Murphy(+) 3.實驗室檢查：白細胞升高中性粒細胞升高 4.影像學(xué)檢查：B超和CT發(fā)現(xiàn)膽囊增大 5.鑒別診斷：急性胃炎，消化性潰瘍或穿孔，泌尿結(jié)石，闌尾炎。第三十六頁，共四十二頁。膽道感(Gan)染:急性膽囊炎治療： 1. 非手(Shou)術(shù)治療：發(fā)病短，癥狀輕的單純急性膽囊炎 禁食、胃腸減壓 解痙止痛 糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 應(yīng)用廣譜有效的抗生素手術(shù)治療：急診手術(shù)： 非手術(shù)治療效果不佳 膽囊明顯腫大感染癥狀重 疑有膽囊壞疽或穿孔 第三十七頁，共四十二頁。膽道感染(Ran):慢性膽囊炎病理臨床表現(xiàn)：消化道癥狀 右上腹隱(Yin)痛 體檢膽囊區(qū)壓痛 診斷：B超 治療：膽囊切除術(shù)第三十八頁，共四十二頁。膽道感染:急性(Xing)梗阻性(Xing)化膿性(Xing)膽管炎病因：肝管結(jié)石病理：膽管完全性梗阻和膽管內(nèi)化膿(Nong)性感染第三十九頁，共四十二頁。臨床表現(xiàn)：1.癥狀：右上腹痛；寒戰(zhàn)高熱；黃 （雷諾五聯(lián)征） 疸；休克；精神癥狀 2.體征：肝腫大、觸及腫大膽囊，右上腹壓痛或 叩擊痛，Murphy征陽(Yang)性 輔助檢查：1.血常規(guī)：WBC20*10