冠心病穩(wěn)定性心絞痛教學(xué)查房

1、關(guān)于冠心病穩(wěn)定性心絞痛教學(xué)查房第一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病概述1、概念2、危險因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類第二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟?。╟oronary heat disease，CHD），簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病（ischemic heart disease，IHD）.一、概念 第三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月概念理解（一）冠脈粥樣硬化（解剖異常） 管腔狹窄、阻塞 心臟局部血液灌流量不足 心

2、肌缺血、缺氧、代謝改變和心功能障礙第四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月概念理解（二）冠狀動脈痙攣（功能異常）管腔狹窄、阻塞心臟局部血液灌流量不足心肌缺血、缺氧、代謝改變和心功能障礙第五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月概念理解（三） 其他原因：炎癥（風(fēng)濕性、川崎病、血管閉塞性脈管炎等）結(jié)締組織病創(chuàng)傷先天性畸形 冠狀動脈粥樣硬化是最主要的病因（占95%-99%），因此以冠心病代替冠狀動脈性心臟病 第六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病概述1、概念2、危險因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類第七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、危險因素（一）不可干預(yù)的因

3、素年齡：40歲，49歲以后進(jìn)展較快 青壯年、兒童尸檢中有發(fā)現(xiàn)性別：男性、絕經(jīng)后女性遺傳：早發(fā)動脈粥樣硬化疾病的家族史 （男55歲，女65歲）第八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、危險因素（二）可干預(yù)的因素（理化因素） 高血壓：患病率是血壓正常者3-4倍 血脂異常：TCLDL-C 、HDL-C 糖尿?。旱任０Y，彌漫多支病變 肥胖 ：BMI，腰臀比代謝綜合征：肥胖、血脂異常、高血壓、糖尿病和糖耐量異常同時存在，是本病的重要危險因素第九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、危險因素（三）可干預(yù)的因素（生活方式）吸煙：患病率和死亡率高2-6倍，包括被動抽煙飲食：高飽和脂肪、高膽

4、固醇、高熱量職業(yè)：體力活動過少A型性格：性急、競爭性強(qiáng)第十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、危險因素（四）新發(fā)現(xiàn)其他危險因素：同型半胱氨酸（H型高血壓）胰島素抵抗纖維蛋白原、凝血因子異常病毒、衣原體感染第十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 誰容易患冠心病？中年男性、抽煙的胖子 “三高”第十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月危險因素總結(jié)： 9個獨(dú)立預(yù)測因子預(yù)測心肌梗死 6個正相關(guān): 吸煙，血脂異常，糖尿病，高血壓， 異常心理狀態(tài)，腹型肥胖 3個負(fù)相關(guān): 體育鍛煉，多食蔬菜水果，適度酒精攝入 -INTERHEART（ESC2004） 第十三張，PPT共一百零

5、九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病概述1、概念2、危險因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類第十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、發(fā)病機(jī)制脂質(zhì)浸潤學(xué)說血栓形成學(xué)說平滑肌細(xì)胞克隆學(xué)說內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說第十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、發(fā)病機(jī)制 動脈粥樣硬化的進(jìn)程單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP 斑塊不穩(wěn)定 和血栓形成 脂質(zhì)浸潤、氧化 內(nèi)皮功能受損炎癥等因素CRP: C反應(yīng)蛋白LDL-C: 低密度脂蛋白第十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、發(fā)病機(jī)制 不穩(wěn)定斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)第十七張，PPT共一百

6、零九頁，創(chuàng)作于2022年6月三、發(fā)病機(jī)制第十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病概述1、概念2、危險因素3、發(fā)病機(jī)制4、臨床分類第十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠心病心肌梗死心絞痛隱匿型冠心病缺血性心肌病猝死STEMINSTEMI不穩(wěn)定心絞痛穩(wěn)定型心絞痛四、冠心病臨床分類慢性心肌缺血綜合征急性冠脈綜合征（ACS）第二十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月四、冠心病臨床分類1、慢性心肌缺血綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變不嚴(yán)重 需氧量增加性心肌缺血（主要矛盾）2、急性冠脈綜合征： 主要發(fā)病機(jī)制：冠脈病變嚴(yán)重為主（主要矛盾） 不能滿足日常需氧量第二十一張，

7、PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月定義 是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征特點(diǎn) 陣發(fā)性的前胸壓榨性的疼痛或憋悶感覺8/20/202222湖南中醫(yī)藥大學(xué)穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第二十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 好發(fā) 男性 40歲以上 冬春季節(jié)勞累情緒激動飽食受寒陰雨天氣急性循環(huán)衰竭誘發(fā)8/20/202223湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Angina pectoris）第二十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月8/20/202224湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Angina pectoris）心為什么會痛?第二十四張，PPT共一

8、百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制 心肌氧耗由心肌張力，收縮強(qiáng)度和心率決定， 常用“心率收縮壓”作為估計心肌氧耗的指標(biāo) 冠脈血流不能滿足心肌代謝需要，引起 心肌缺血缺氧即產(chǎn)生心絞痛8/20/202225湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Angina pectoris）第二十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 正常情況下，冠狀循環(huán)有很大的儲備能力。劇烈體力活動時冠脈擴(kuò)張，血流量可增加到休息時67倍，缺氧時血流量可增加45倍8/20/202226湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Angina pectoris）發(fā)病機(jī)制第二十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機(jī)制 動脈硬化致冠脈狹窄，血流量

9、減少，對心肌供血量比較固定，如尚能應(yīng)付心臟平時的需要，則休息時可無癥狀 心肌血液供求矛盾加劇，心絞痛發(fā)生心絞痛（Angina pectoris）8/20/202227湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月心臟負(fù)荷突然增加（勞累、激動、血壓升高）心率增快冠狀動脈收縮（吸煙，TXA2增多）循環(huán)血流量突然減少（休克）8/20/202228湖南中醫(yī)藥大學(xué)心絞痛（Angina pectoris）使供求矛盾突出的因素 發(fā)病機(jī)制:第二十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛（Angina pectoris）8/20/202229湖南中醫(yī)藥大學(xué)1、2或3支動脈直徑減少

10、70%：分別為25%左右左主干狹窄：510% 無顯著狹窄：15（冠脈痙攣、 冠脈微血管病變、兒茶酚胺分泌過多等）病理解剖第二十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)：癥狀（發(fā)作性胸痛的特點(diǎn)） 部位： 胸骨體上、中段之后，常放射至左肩、臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指、小指或至頸、咽、下頜部。性質(zhì)：壓迫，發(fā)悶或緊縮感。 誘因：常由勞累、激動、飽食、吸煙、寒冷、心動過速等誘發(fā)。 緩解：疼痛出現(xiàn)后逐步加重，然后在數(shù)分鐘內(nèi)緩解舌下含服硝酸甘油也能幾分鐘內(nèi)緩解。心絞痛（Angina pectoris）8/20/202230第三十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月視診：表情焦慮觸診：汗出，肢冷，交

11、替脈聽診：心率增快，血壓升高 第三或第四心音奔馬律 心尖區(qū)收縮期雜音（乳頭肌缺血致二尖瓣關(guān)閉不全） 第二心音逆分裂心絞痛（Angina pectoris） 8/20/202231湖南中醫(yī)藥大學(xué)體征第三十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛（Angina pectoris） 8/20/202232湖南中醫(yī)藥大學(xué) 心臟線檢查 無異常發(fā)現(xiàn) 心影增大，肺充血等實(shí)驗(yàn)室和其他檢查第三十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）心電圖檢查： 靜息：半數(shù)可正常，或有陳舊性心 肌梗死表現(xiàn),左心室肥厚,心 律失常（傳導(dǎo)阻滯,早搏等） 發(fā)作：ST段壓低，

12、T波倒置 心電圖負(fù)荷試驗(yàn)第三十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月動態(tài)心電圖： 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）心 肌 缺 血心 律 失 常第三十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月超聲心動圖檢查：評價心室大小，左室局 部和整體功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。負(fù)荷超聲檢查：多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)。 心肌造影： 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第三十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月放射性核素檢查：T1-心肌顯象：兼作負(fù)荷試驗(yàn)，灌注缺 損見于心肌缺血區(qū)。 核素心腔造影：可測定左室功能及顯示室 壁運(yùn)動障礙。穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）

13、201第三十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠狀動脈造影： 嚴(yán)重穩(wěn)定型心絞痛（CCS3級）,藥物不能控制癥狀 CCS12級,有心梗病史或低負(fù)荷狀態(tài)下即有心肌缺血表現(xiàn)心絞痛伴束支傳導(dǎo)阻滯，核素檢查證實(shí)易誘發(fā)缺血者 嚴(yán)重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次發(fā)生中、重度心絞痛者 因臨床或特殊職業(yè)需要，需明確診斷者第三十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 發(fā)作特點(diǎn)、體征、危險因素 除外其他原因 實(shí)驗(yàn)室檢查有助診斷穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第三十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月心絞痛的分級

14、（CCSC）： I級 ：一般體力活動（如步行和登樓）不受限， 僅在強(qiáng)、快或長時間勞力時發(fā)生心絞痛。 II級 ：一般體力活動輕度受限，快步、飯后、 寒冷或風(fēng)中行走、情緒激動發(fā)作心絞痛， 平地步行兩個街區(qū)以上或登一樓以上引發(fā) 的心絞痛。 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第四十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）心絞痛的分級（CCSC）：III級：一般體力活動明顯受限，步行12個 街區(qū)，登1樓引發(fā)心絞痛。IV級：一切體力活動都引起不適，靜息可發(fā) 生心絞痛。第四十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷： 心臟神經(jīng)癥 急性心肌梗

15、死 肋間神經(jīng)痛 食管疾病穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第四十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù) 后 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）平均年死亡率約為23%非致死心梗發(fā)生率約23% 第四十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第四十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)作時治療： 休 息 硝酸酯類藥物： 硝酸甘油0.30.6mg，含服 消心痛510mg，含服 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第四十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月緩解期治療： 1.治療誘發(fā)心絞痛的伴隨疾病:

16、貧血、甲亢、 發(fā)熱、感染、心動過速、藥物（異丙腎、 苯丙胺、可卡因等） 2.控制動脈粥樣硬化其他危險因素 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）第四十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 3.硝酸酯類： 消心痛 長效硝酸甘油 單硝酸異山梨酯（無首過效應(yīng)，每天二次，生物利用度幾乎100%） 穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）緩解期治療：第四十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 4.受體阻滯劑： 美托洛爾，比索洛爾等 注意禁忌征，不宜突然停藥 5.鈣拮抗劑：二氫吡啶類（短、長效） 恬爾心 異搏定穩(wěn)定型心絞痛（Stable Angina）緩解期治療：第四十八張，PP

17、T共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受損（EF90%。 UA治療：第六十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月2、抗缺血治療： 硝酸鹽類：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 靜滴硝酸甘油。 注意：SBP不應(yīng)90mmHg 心率不應(yīng)50次/分 耐藥現(xiàn)象 UA治療：第六十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月阻滯劑：倍他樂克，阿替洛爾，比索洛爾 等。一般可口服，靜注（高危）。鈣拮抗劑：缺血頻發(fā)又忌用阻滯劑可選用 非二氫吡啶類鈣拮抗劑。 UA治療：第六十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月3、ACEI： 左室功能受損 糖 尿 病 高

18、血 壓4、他汀類藥物： UA治療：第六十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素：8、PCI或外科手術(shù)： UA and NSTEMI治療：第六十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月心肌梗死第六十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月在冠脈病變基礎(chǔ)上，血管內(nèi)斑塊破裂，冠脈血栓形成，使冠脈閉塞,血流中斷，部分心肌因嚴(yán)重持久缺血而發(fā)生局部壞死。心肌梗死定義第六十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月常見的血管病變和相應(yīng)的心肌梗死部位如下： 左冠脈前降支閉塞：左心室前壁，心尖，下側(cè)壁，前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。 右冠脈閉塞：左室隔面

19、（右優(yōu)勢型），后間隔和右心室梗死，可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。 左冠脈回旋支閉塞：左心室高側(cè)壁，膈面（左優(yōu)勢型）和左心房梗死，可累及房室結(jié)。 左冠脈主干閉塞：左心室廣泛梗死。心肌梗死第六十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月第六十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理： 冠脈閉塞46h，受累范圍內(nèi)心肌細(xì)胞發(fā)生完全性壞死，大部分心肌呈凝固性壞死,間質(zhì)充血、水腫，伴炎癥細(xì)胞浸潤。 壞死組織12周開始吸收，并逐漸纖維化，68周形成瘢痕愈合 MI第七十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病理學(xué)分期： 急性期：6小時7天 愈合期：728天 已經(jīng)愈合期：29天以上MI第七十一張，

20、PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理生理： 心肌壞死心排血量降低 心室重構(gòu)心衰 心源性休克 心律失常 MI第七十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 Killip分級： I級： 無明顯心力衰竭 II級：有左心衰竭 III級：有急性肺水腫 IV級： 心源性休克 MI泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭稱為泵衰竭。第七十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月誘因： MI促使斑塊破裂出血及血栓形成的誘因有：1交感神經(jīng)活動增加，冠狀動脈張力增高。2飽餐后，血脂增高，血粘稠度增高。3重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便時。4休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。第七十

21、四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月先兆： 發(fā)病前可有乏力、心悸、心絞痛加劇等表現(xiàn)。 MI第七十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)： 癥狀： 疼痛：部位、性質(zhì)、程度、范圍、持續(xù)時間、 藥物緩解、伴隨癥狀 全身癥狀：發(fā)熱、心動過速，WBC增高，ESR增快 胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹MI第七十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月癥狀： 心 律 失 常 ： 低血壓和休克： 心力衰竭：2040%，左心衰為主 右室梗死時，可出現(xiàn)右心衰的表現(xiàn)MI臨床表現(xiàn)：第七十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月體征： 心界可擴(kuò)大 心尖區(qū)S1減弱，可有S2或S3 起病2

22、3天可有心包摩擦音 心尖區(qū)可出現(xiàn)粗糙的收縮期雜音或伴收縮 中晚期喀喇音(乳頭肌功能失調(diào)或斷裂) 心律失常 MI臨床表現(xiàn)：第七十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：心電圖： 特異性變化： ST段抬高：心肌損傷區(qū) （多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌壞死區(qū) T波倒置：心肌缺血區(qū) 動態(tài)變化 定位 MI第七十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月實(shí)驗(yàn)室和其他檢查： 心臟超聲： MI室壁運(yùn)動異常，左室功能減退發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。第八十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 肌紅蛋白 CKMB MI實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：肌鈣蛋白測定第八十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于202

23、2年6月 項(xiàng)目 肌紅蛋白 心肌肌鈣蛋白 CK CK-MB AST cTnI cTnTAMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測時間實(shí)驗(yàn)室和其他檢查：出現(xiàn)時間(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12峰值時間(h) 4-8 10-24 10-24 2-4 10-24 24-48持續(xù)時間（d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5100%敏感時間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12MI第八十二張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷：MI急性肺動脈栓塞主動脈夾層 急性心包炎第八十三張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷： 1.缺血性胸痛的臨床病史； 2

24、.心電圖的動態(tài)演變； 3.心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變。MIAMI的診斷標(biāo)準(zhǔn):至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條第八十四張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療： 一般治療：MI至少臥床1-3天易消化食物、通便藥給氧、建立靜脈通路、監(jiān)護(hù)低右、糖鹽水、極化液第八十五張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.抗缺血治療: 硝酸甘油： 阻滯劑： 鈣拮抗劑： MI治療：第八十六張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 2. 嗎 啡： 3.抗血小板和抗凝治療： 4.ACEI: 5.他汀類藥物： 6.阿托品: MI治療：第八十七張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月 7.治療

25、心律失常： 8.控制休克： 9.治療心律失常: 10.處理心力衰竭: MI治療:第八十八張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.再灌注治療： （1）介入治療（PCI） a.直接PTCA b支架置入術(shù) c補(bǔ)救性PCI d溶栓治療再通者的PCIMI治療：第八十九張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)證：起病36小時內(nèi)禁忌證: MI(2)溶栓治療要求病人就診后30分鐘內(nèi)開始用藥尿激酶(鏈激酶)150萬u30min內(nèi)靜滴t-PA:100mg，90分鐘內(nèi)靜脈給予（國人用50mg）第九十張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月冠脈再通判斷: MI 1.心電圖抬高的ST段于用藥2h內(nèi)下降50 2.胸痛基本緩解 3.2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 4.血清CKMB峰值提前出現(xiàn)(14h內(nèi)) 第九十一張，PPT共一百零九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、冠心病的介入治療 臨床最早應(yīng)用