發(fā)到DXY培訓(xùn)顱腦損傷講課稿

1、顱 腦 損 傷北京急救某某分中心1概述 顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無(wú)論在和平或戰(zhàn)時(shí)都是一類(lèi)極為常見(jiàn)的損傷性疾病。 由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。 2顱腦損傷的原因 顱腦損傷最常見(jiàn)的原因是車(chē)禍，約占一半左右。其它：各種事故及各種銳器、鈍器對(duì)頭部的傷害。跌落傷多見(jiàn)于兒童。 顱腦損傷主要發(fā)生在成年人，平均年齡在30歲左右，男性為女性的兩倍。3發(fā)生機(jī)理(1)揮鞭樣損傷(2)傳遞性損傷(3)胸部擠壓傷外力直接暴力間接暴力加速性損傷(2)減速性損傷(3)擠壓性損傷4加速性損傷加速性損傷：運(yùn)動(dòng)的物體撞擊于靜止的頭部（打擊傷）。5減速性損傷減速性損傷：運(yùn)動(dòng)的頭部撞擊于

2、靜止的物體（墜落傷）。6擠壓性損傷擠壓性損傷：頭部?jī)蓚?cè)同時(shí)擠壓所致腦損傷，如嬰兒的產(chǎn)傷引起顱內(nèi)出血。7揮鞭樣損傷揮鞭樣損傷：頭部運(yùn)動(dòng)落后于軀干所致的腦損傷。8傳遞性損傷如墜落時(shí)雙足或臀部著地，暴力沿脊柱傳導(dǎo)作用于頭部，引起顱頸交界處損傷，重者當(dāng)場(chǎng)斃命。9胸部擠壓傷胸部擠壓傷：又稱(chēng)創(chuàng)傷性窒息，胸內(nèi)壓靜脈壓腦損傷。10顱腦損傷的分類(lèi)（一）(1)按解剖部位層次：頭皮、顱骨、腦、各類(lèi)血腫。(2)是否與外界相通：閉合性和開(kāi)放性(3)損傷的先后因果：原發(fā)性包括腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸突損傷；繼發(fā)性包括血腫、水腫。(4)按累及范圍分類(lèi)：局灶性包括腦挫傷、垂體柄損傷、顱神經(jīng)損傷等；彌漫性包括彌

3、漫性軸突損傷、彌漫性腦腫脹、缺氧性腦損傷、彌漫性血管損傷11原發(fā)傷和繼發(fā)傷12顱腦損傷的分類(lèi)（二）按傷情輕型：（腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折）昏迷0-30分鐘；頭昏、頭痛等自覺(jué)癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。中型：（輕度腦挫裂傷、有或無(wú)顱骨骨折及SAH，無(wú)腦受壓）昏迷12小時(shí)； 可能神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； T、P、R、BP輕度改變。重型：（顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)血腫） 昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷； 有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； 體溫、呼吸、脈搏、血壓有明顯改變。特重型：（指重型中更急更重者） 深昏迷，有去大腦強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等； 已有晚期腦疝，包括

4、雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。13Glasgow 昏迷計(jì)分法14顱腦損傷的分類(lèi)（三）按昏迷Glasgow 昏迷計(jì)分法輕 型：13-15分，傷后昏迷在30min內(nèi)；中 型：9-12分，傷后昏迷在30min-6h；重 型：3-8分，傷后昏迷在6h以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷；特重型：3-5分。15第一節(jié)：頭皮損傷頭皮解剖表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 16頭皮損傷頭皮損傷分為：皮下血腫頭皮血腫帽狀腱膜下血腫骨膜下血腫 頭皮裂傷頭皮撕脫傷17皮下血腫示意圖18一、頭皮血腫血腫類(lèi)型 臨床特點(diǎn) 皮下血腫 血腫體積小，位于頭皮損傷中央，中心硬，周?chē)?，無(wú)波動(dòng)感

5、。 帽狀腱膜下血腫 血腫范圍廣，可蔓延全頭，張力低，波動(dòng)感明顯。骨膜下血腫 血腫范圍不超過(guò)顱縫，張力高，可有波動(dòng)感，常伴顱骨骨折。19頭皮血腫的處理 小的血腫不需特殊處理； 較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎， 后期可穿刺或抽出積血； 頭皮血腫繼發(fā)感染者，切開(kāi)排膿； 兒童巨大頭皮血腫出現(xiàn)貧血或血容量不足時(shí)，可輸血治療。 20二、頭皮裂傷按形態(tài)可分為： 單純頭皮裂傷 復(fù)雜頭皮裂傷 頭皮撕裂傷 21頭皮裂傷的處理 盡快止血，加壓包扎傷口； 爭(zhēng)取短時(shí)間內(nèi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，可延24小時(shí)內(nèi)縫合； 對(duì)有缺損者可行減張縫合或轉(zhuǎn)移皮瓣，感染嚴(yán)重者分期縫合； 抗感染和注射TAT。22三、頭皮撕脫傷 頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重

6、的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 。23頭皮撕脫傷的處理 處理原則：盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。 手術(shù)方法：頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。24第二節(jié)：顱骨骨折按部位分：為顱蓋骨折與顱底骨折； 按形態(tài)分：線(xiàn)型骨折與凹陷性骨折； 按骨折與外界是否相通分：為開(kāi)放性骨折與閉合性骨折。25顱骨骨折圖示26顱骨骨折分類(lèi)（圖示）27顱底骨折 顱底線(xiàn)型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。 根據(jù)發(fā)生部位分： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩

7、骨折 28顱底骨折三大臨床表現(xiàn)： 腦脊液漏 遲發(fā)性的局部瘀血 相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn) 29顱前窩骨折 常累及眶頂及篩骨; 常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣； 球結(jié)膜下出血、眼眶周?chē)傺ā靶茇堁邸闭鳎?損傷嗅、視神經(jīng) 。30顱中窩骨折示意圖31顱中窩骨折 骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時(shí)，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）； 骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出； 面聽(tīng)神經(jīng)（-顱神經(jīng)）易受損； 頸內(nèi)動(dòng)脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見(jiàn)； 骨折波及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。 32顱后窩骨折 骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時(shí)，傷后12日出現(xiàn)乳突部皮

8、下瘀血斑，又稱(chēng)Battle征。 骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。 骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。 33顱底骨折的診斷 主要依靠腦脊液漏診斷。 顱底骨折X線(xiàn)拍片時(shí)只有三分之一顱底骨折成陽(yáng)性。 CT掃描對(duì)診斷有幫助。34顱底骨折的處理治療： 早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； 體位：半臥位，頭偏向一側(cè)； 禁止堵塞沖洗鼻、耳道，經(jīng)耳鼻給藥，禁止用力咳嗽、噴嚏、擤鼻； 禁止腰穿。 35凹陷性骨折36凹陷性骨折圖示37凹陷性骨折診斷 （1） X線(xiàn)切線(xiàn)位片，了解凹陷深度。（2）CT顯示骨折情況，并了解有無(wú)腦損傷。38第三節(jié)：腦損傷機(jī)制 （一）接觸力：物體與頭部直接碰撞，由于沖擊，凹陷性骨折或顱骨的急速內(nèi)凹和彈

9、回，導(dǎo)致局部的腦損傷。（二）慣性力：來(lái)源于瞬間頭部的減速或加速運(yùn)動(dòng)，使腦在顱內(nèi)急速移位，與顱壁相撞，與顱底摩擦以及受大腦鐮、小腦幕牽扯，而導(dǎo)致多處或彌散性腦損傷。39顱腦損傷的分類(lèi)40表現(xiàn)：（1）短暫的意識(shí)障礙（30分鐘）；（2）逆行性健忘； （3）神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)陽(yáng)性體征，CT檢查顱內(nèi)無(wú)異常。治療：（1）臥床休息，注意病情觀察； （2）對(duì)癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等。腦震蕩臨床表現(xiàn)和治療41彌漫性軸索損傷（DAI分級(jí)）Adams等據(jù)此將DAI分為三級(jí)： 級(jí): 有大腦半球、胼胝體、腦干和小腦白質(zhì)軸突損害的組織學(xué)證據(jù)； 級(jí): 除有級(jí)的表現(xiàn)以外，還有胼胝體的局灶性病變； 級(jí): 除有級(jí)的表現(xiàn)以外，還有腦干上段背外

10、側(cè)象限的局灶性病變。42DAI臨床表現(xiàn) 為受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)昏迷、時(shí)間較長(zhǎng)。 CT示: 大腦皮髓質(zhì)交界處、胼胝體、腦干、內(nèi)囊區(qū)域、三腦室周?chē)鄠€(gè)點(diǎn)狀或小片狀出血灶， MRI能提高小出血灶的檢出率。43影像標(biāo)準(zhǔn)(1) 確診標(biāo)準(zhǔn)（符合任一條即可）： 大腦半球白質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)小出血灶（直徑2cm）； 第三腦室周?chē)〕鲅睿ㄖ睆?cm）； 胼胝體出血； 腦干出血； 腦室內(nèi)出血；(2) 診斷參考指征：彌漫性腦腫脹44腦挫裂傷治療(1)非手術(shù)治療：一般處理包括觀察，對(duì)癥，呼吸道，體位，血?dú)?，電解質(zhì)，營(yíng)養(yǎng)；亞低溫冬眠-高熱、躁動(dòng)、抽搐者宜行；降顱內(nèi)壓；神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。(2)手術(shù)治療：大多不需手術(shù)，有腦疝、持續(xù)顱內(nèi)壓

11、高、伴血腫者應(yīng)及時(shí)手術(shù)-內(nèi)、外減壓術(shù)；有腦積水者行分流術(shù)。45原發(fā)性腦干傷臨床特征：受傷當(dāng)時(shí)立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為： （1）意識(shí)障礙：受傷當(dāng)時(shí)立即昏迷，昏迷程度深、時(shí)間長(zhǎng); （2） 瞳孔: 大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視; （3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別; （4）病理反射陽(yáng)性: 肌張力增高，去大腦強(qiáng)直等, （5）生命體征嚴(yán)重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)紊亂。46治療和預(yù)后 治療: 急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。 預(yù)后: 部分輕癥

12、者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。 47下丘腦損傷 (1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機(jī)體內(nèi)臟活動(dòng)、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識(shí)和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。 (2)表現(xiàn)傷后早期意識(shí)和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。 (3)治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。48顱內(nèi)血腫發(fā)生率：顱內(nèi)血腫占閉合性顱腦損傷的10%，重型顱腦損傷的50%。分類(lèi)： (1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫； (2)按時(shí)間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4-21天

13、）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。急性血腫幕上20ml，幕下10ml即可引起顱內(nèi)壓增高。49硬膜外血腫CT檢查：顱骨內(nèi)板與腦表面間雙凸形或梭形高密度。治療：以直接手術(shù)清除血腫為主，也可鉆孔引流，保守治療要慎重。50硬膜下血腫CT表現(xiàn): 示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影治療： 手術(shù)-開(kāi)顱血腫清除、內(nèi)外減壓； 非手術(shù)治療-病情穩(wěn)定、出血量少者。51慢性硬腦膜下血腫CT示：顱骨內(nèi)板下低密度新月形、半月形影，少數(shù)為高、等或混雜密度。治療：首選方法為鉆孔沖洗引流術(shù)。52腦內(nèi)血腫處理處理：手術(shù)與否根據(jù)臨床狀況、血腫量、醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)決

14、定，脫水劑、抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜劑和抗生素是需要的。53特殊部位的血腫(1)創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血；(2)多發(fā)性血腫； (3)后顱窩血腫；(4)遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫。54創(chuàng)傷性腦室內(nèi)出血 CT示：腦室內(nèi)血凝塊可伴有腦室擴(kuò)大。 治療：量大時(shí)可行腦室穿刺引流。55多發(fā)性血腫 同部位不同類(lèi)型； 不同部位同一類(lèi)型； 不同部位不同類(lèi)型。 病情較單發(fā)血腫更重更復(fù)雜。56后顱窩血腫 包括：硬膜外、硬膜下和小腦內(nèi)，枕部直接暴力所致。 病情兇險(xiǎn)，需及時(shí)診斷及時(shí)處理。57遲發(fā)性創(chuàng)傷性顱內(nèi)血腫定義： 首次CT檢查未發(fā)現(xiàn)，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫，或在原無(wú)血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。原因可能與缺血、水腫、血管失調(diào)節(jié)、血壓、血

15、氣、局部代謝產(chǎn)物的作用等有關(guān)。多見(jiàn)于傷后24小時(shí)內(nèi)，6小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高。58開(kāi)放性顱腦損傷 頭皮顱骨硬膜均有破口，腦組織與外界相通。 以產(chǎn)生失血性休克，顱內(nèi)感染。 清創(chuàng)修補(bǔ)硬膜使之成為閉合性顱腦損傷，臨床表現(xiàn)診斷治療與閉合性顱腦損傷相仿。59顱腦損傷診治要點(diǎn) (1) 明確有無(wú)頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦損傷有多重：通過(guò)意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。 (3) 病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。 (4) 有無(wú)其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆

16、、肢體的骨折等。60昏迷病人的處理七點(diǎn)注意事項(xiàng) (A) 保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。 (B) 保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶匾獣r(shí)行過(guò)度通氣。 (C) 維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatory condition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。 (D) 迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。 (E) 需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)清除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。 (F) 保持水電平衡(F

17、luid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。 (G) 醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)和其它必需的輔助檢查 （Graph）：客觀的記錄和其它檢查。61顱腦損傷的處理原則（一）病情觀察 注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。（傳統(tǒng)意識(shí)障礙分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。）62（二）急診室處理要求 1.輕型（級(jí)）留院動(dòng)態(tài)觀察病情。 2.中型（級(jí)）住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。 3.重型（級(jí)）住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。63（三）昏迷病人護(hù)理與治療 1. 保持呼吸道通暢最為重要。 2. 頭位與體位：頭高15，定時(shí)翻身。 3. 營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 4. 尿潴留保留導(dǎo)尿。 5. 促蘇醒治療。64（四）腦水腫治療 脫水。2. 激素治療。3. 過(guò)度換氣。65（五）手術(shù)治療 顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開(kāi)放性顱腦損傷需急診手術(shù)。 顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療： （1）意識(shí)障礙加深，病情漸惡化者； （2）顱內(nèi)壓2.7Kpa（270mmH2O）并呈進(jìn)行性升高； （3）幕上血腫40ml，幕下血腫10ml，或CT示中線(xiàn)移位1cm者。66手術(shù)方式 1. 開(kāi)顱