外科護(hù)理學(xué)課程教學(xué)課件24門靜脈高壓

1、門靜脈高壓癥 portal hypertension教學(xué)目標(biāo)1.掌握門靜脈高壓癥的定義和臨床表現(xiàn)2.熟悉門靜脈高壓癥的處理和護(hù)理定義 門靜脈血流受阻，血液瘀滯，門靜脈壓力持續(xù)升高 24cmH2O 時(shí)，稱為門靜脈高壓癥。正常門靜脈壓力:1324cmH2O 門脈解剖概要 肝是身體里唯一享受雙重血液供應(yīng)的器官25%來自肝動(dòng)脈,75%來自門靜脈. 門靜脈主干由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成。無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出阻力形成并維持。門靜脈和肝動(dòng)脈之間關(guān)系密切：當(dāng)門靜脈血流增加，肝動(dòng)脈血流就減少；如門靜脈血流減少，肝動(dòng)脈血流即增加。門靜脈與腔靜脈之間的交通支 1、胃底、食管下段交通支2、直腸下端、

2、肛管交通支3、前腹壁交通支 4、腹膜后交通支病因 國內(nèi):肝炎后肝硬變、血吸蟲性、膽汁性占前三位國外:酒精性、肝炎后、膽汁性門靜脈高壓癥的病理變化1、脾腫大、脾功能亢進(jìn) 門脈壓力增高，無靜脈瓣，血流淤滯充血性脾大長期充血纖維組織增生和脾組織再生脾功能亢進(jìn)長期充血脾周圍炎，脾與膈肌的廣泛粘連和側(cè)枝血管形成最早出現(xiàn)2、交通支擴(kuò)張門靜脈受阻交通支大量開放并擴(kuò)張、扭曲靜脈曲張。直腸上下靜脈叢曲張可引起內(nèi)痔。臍旁靜脈與腹壁上下深靜脈吻合支擴(kuò)張，引起臍周靜脈曲張即海蛇頭征（caput medusae）。最有臨床意義：食管下段-胃底形成的曲張靜脈。門脈高壓血管內(nèi)血容量增加食管曲張靜脈管壁張力不成比例地大幅度增

3、加。肝硬化胃酸反流反流性食管炎、堅(jiān)硬粗糙食物損傷、腹腔內(nèi)壓突然升高大出血。3、腹水 門脈系統(tǒng)毛細(xì)血管床的濾過壓增加、低蛋白血癥、膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加。醛固酮分泌過多，鈉、水潴留腹水形成。 臨床表現(xiàn)脾腫大、脾功能亢進(jìn): 脾臟充血腫大、脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。嘔血和黑便: 曲張靜脈破裂出血是門脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，。腹水: 肝功能嚴(yán)重受損表現(xiàn)。其他: 腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔。診斷多見于中年男子，病情發(fā)展緩慢脾腫大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、腹水體檢時(shí)如能觸及脾，就可能提示有門靜脈高壓。如有黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張等體征，表示門靜脈高壓嚴(yán)重。

4、還可有慢性肝病的其他征象如蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮等。下列輔助檢驗(yàn)有助于診斷1、血象：2、肝功能檢查：肝炎病原免疫學(xué)甲胎蛋白檢查3、腹部B型超聲：顯示腹水、肝密度、質(zhì)地、門靜脈擴(kuò)張（門靜脈內(nèi)徑1.3cm）；腸系膜上靜脈和脾靜脈內(nèi)徑1.0cm；血管開放情況，測(cè)定血流量。4、X線檢查或胃鏡檢查：5、直接或間接肝靜脈造影：鑒別診斷 根據(jù)病史和三個(gè)主要臨床表現(xiàn)：當(dāng)急性大出血時(shí)，應(yīng)與胃十二指腸潰瘍大出血等鑒別。治療要是針對(duì)門靜脈高壓癥的并發(fā)癥進(jìn)行治療曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)基本治療仍然是內(nèi)科治療1、食管胃底曲張靜脈破裂出血 肝硬化病人中僅有40%出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張，而有食管胃底靜脈曲

5、張的病人中約有50%60%并發(fā)大出血。 對(duì)有食管胃底靜脈曲張但沒有出血的病人，不宜作預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)是內(nèi)科的護(hù)肝治療。外科治療的主要目的在于緊急制止食管胃底曲張靜脈破裂所致的大出血。 評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備，可預(yù)測(cè)手術(shù)的后果和非手術(shù)病人的長期預(yù)后。Child肝功能分級(jí)目前常用Child肝功能分級(jí)來評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備。Child A級(jí)、B級(jí)和C級(jí)病人的手術(shù)死亡率分別為0%5%、10%15%和超過25%。 A B C血清膽紅素（mol/L)血漿清蛋白（g/L）腹水肝性腦病營養(yǎng)狀態(tài)34.235無無優(yōu)34.251.33035易控制輕良51.330難控制重、昏迷差、消耗性（1）非手術(shù)治療 食管胃底曲張靜脈破裂出血，

6、對(duì)肝功能儲(chǔ)備Child C級(jí)的病人，盡可能采用非手術(shù)治療1）初步處理：輸液、輸血、防治休克2）血管加壓素3）內(nèi)鏡治療4）三腔管壓迫止血:5）介入放射療法（2）手術(shù)療法可在食管胃底曲張靜脈破裂出血時(shí)急診施行，也可能為預(yù)防再出血擇期手術(shù)。手術(shù)治療可分兩類：通過各種不同的分流手術(shù)，以降低門脈壓力；阻斷門奇靜脈間的反常血流，從而達(dá)到止血目的。1.分流手術(shù) 由于能有效的降低門靜脈壓力，是預(yù)防大出血的較為理想的方法。 （1）門腔分流術(shù) （2）脾腎分流術(shù) （3）脾腔分流術(shù) （4）腸系膜上靜脈下腔靜脈H橋式分流術(shù) 2. 斷流術(shù) 阻斷門靜脈、奇靜脈的反常血流達(dá)到止血的目的，止血效果好，復(fù)發(fā)率高。 斷流手術(shù)方式很

7、多，阻斷部位和范圍也各不相同。 其中以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效，不僅離斷了食管胃底的靜脈側(cè)支，還保證了門靜脈入肝血流胃底橫斷手術(shù)并發(fā)癥肝性腦病:分流后血氨增高。術(shù)后再出血:分流再出血57%，斷流較高。各種感染:術(shù)中出血:肝腎功能減退:乳糜腹水:單純行脾切除術(shù) 嚴(yán)重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)，最多見于晚期血吸蟲病，也見于脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥。對(duì)于這類病人單純行脾切除術(shù)效果良好。手術(shù)并發(fā)癥 靜脈血栓:脾切除血小板增高。 原位肝移植 最徹底治療門靜脈高壓癥的手術(shù)方法。適用于其他各種治療方法失敗的病人，尤其是原發(fā)肝病已處于終末期的病人。 國外5年生存率可達(dá)70%。護(hù) 理 護(hù)理診斷潛在并

8、發(fā)癥:上消大出血、術(shù)后出血、肝性腦病、靜脈血栓形成。焦慮或恐懼:營養(yǎng)失調(diào)(低于機(jī)體需要量):與肝功能損害、蛋白攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)。有感染危險(xiǎn):與免疫力低下和手術(shù)有關(guān)。知識(shí)缺乏:出血預(yù)防、飲食要求、出院后自我照顧。護(hù)理措施1.術(shù)前護(hù)理臥床休息，增加肝血流。心理護(hù)理:改善營養(yǎng)，保肝:觀察病情，防治曲張靜脈破裂出血:避免腹內(nèi)壓增高。避免干硬、刺激性、過熱飲食。分流術(shù)前準(zhǔn)備:預(yù)防感染:術(shù)前2天選用廣譜抗生素。營養(yǎng)保肝低脂、低鈉、低蛋白(肝功低下)、高糖、高維生素飲食。營養(yǎng)不良、低蛋白血癥者靜脈支鏈氨基酸、白蛋白或血漿。貧血及凝血機(jī)制障礙者可輸鮮血、肌肉或靜脈維K。肌苷、輔酶A、肝泰樂(葡萄糖醛

9、酸內(nèi)脂)等保肝藥，補(bǔ)充維B、C、E，避免巴比妥類、鹽酸氯丙嗪、紅霉素等損肝藥。休克及嚴(yán)重感染時(shí)吸氧。減少腹水形成或積聚注意休息：盡量平臥，以增加肝、腎血流灌注；若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。限制液體和鈉的攝入：每日鈉攝入量限制在500800mg（氯化鈉1.22.0g）內(nèi)，進(jìn)液量約為1000ml；少食含鈉高的食物，如咸肉、醬菜、醬油、罐頭和含鈉味精等。測(cè)量腹圍和體重：每天測(cè)腹圍一次，每周測(cè)體重一次；標(biāo)記腹圍測(cè)量部位。按醫(yī)囑使用利尿劑：如氨苯喋啶同時(shí)記錄每日出入液量，并觀察有無低鉀、低鈉血癥。急性出血的護(hù)理1.一般護(hù)理2.恢復(fù)血容量3.止血三腔管壓迫止血原理：利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下

10、段的曲靜脈，以達(dá)止血目的；適應(yīng)證：對(duì)血管加壓素或內(nèi)鏡治療食管胃底靜脈曲張出血無效的病人；構(gòu)造：一腔通圓形氣囊，充氣后壓迫胃底；一通橢圓形氣囊，充氣后壓迫食管下段；一通胃腔，經(jīng)此腔行吸引、沖洗和注入止血藥。用法: 先充胃氣囊150200ml 再充食管氣囊100150ml。 將充氣囊置于水下，證實(shí)無漏氣后，即抽空氣囊，涂上石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入5060cm，抽得胃內(nèi)容為止。 先向胃氣囊充氣150-200ml后，將管向外拉提，感到管子不能再被拉出并有輕度彈力時(shí)予以固定或利用滑車裝置在管端懸以重量約0.5kg的物品，作牽引壓迫。三腔管止血護(hù)理 觀察止血效果，

11、如仍有出血，再向食管氣囊注氣100-150ml（壓力10-40mmHg)； 放置三腔管后，應(yīng)抽出胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀察胃內(nèi)有無鮮血吸出；如無鮮血，同時(shí)脈搏、血壓漸趨穩(wěn)定，出血已基本控制。 病人應(yīng)側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液，吸盡病人咽喉部分泌物，以防吸入性肺炎； 用液體石蠟滑潤鼻腔，觀察調(diào)整牽引繩松緊度，防止食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空1020分鐘。 床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息。 放置時(shí)間不宜持續(xù)超過3天，如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察1224小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30-50ml才拔管。預(yù)防再出血休息與活動(dòng)：合理

12、休息與適當(dāng)活動(dòng)，避免過于勞累，如出現(xiàn)頭暈、心慌和出汗等不適，立即臥床休息。飲食：禁煙酒、少喝咖啡和濃茶；避免進(jìn)食粗糙、干硬、帶骨、渣或魚刺、油炸及辛辣食物；飲食不宜過熱，以免損傷食管粘膜而誘發(fā)上消化道出血。避免引起腹壓升高的因素：劇烈咳嗽、噴嚏、便秘、用力排便等。分流術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前2-3天口服腸道制菌劑，防止術(shù)后肝性腦病。 術(shù)前晚清潔灌腸，避免術(shù)后腸脹氣壓迫血管吻合口。 脾-腎分流者術(shù)前明確腎功是否正常。術(shù)后護(hù)理觀察病情:防止分流術(shù)后血管吻合口破裂出血:48小時(shí)內(nèi)平臥位或15低半坐臥位；翻身動(dòng)作宜輕柔；術(shù)后臥床1周，不宜過早下床，以防血管吻合口破裂出血；保持大小便通暢；分流后短期下肢腫脹可適當(dāng)

13、抬高。術(shù)后護(hù)理防止脾切除后脾靜脈血栓 術(shù)后2周內(nèi)定期或必要時(shí)隔天復(fù)查一次血小板計(jì)數(shù)，如超過60萬/mm3，應(yīng)給抗凝處理，注意用藥前后凝血時(shí)間的變化。脾切除后不再使用維生素K及其他止血藥。腹腔引流管護(hù)理:飲食護(hù)理: 腸蠕動(dòng)恢復(fù)給流質(zhì)，逐漸過渡到普通飲食；分流術(shù)后限制蛋白質(zhì)飲食；忌粗糙、過熱飲食；禁煙酒。術(shù)后護(hù)理保護(hù)肝臟:繼續(xù)采取保肝措施。預(yù)防感染:嚴(yán)防肝昏迷: 術(shù)后神志淡漠、譫妄、肝性口臭，應(yīng)立即報(bào)告并查血氨濃度，對(duì)癥使用谷氨酸鉀、鈉降低血氨；限制蛋白攝入，如牛奶、雞蛋、白蛋白、庫存血；用緩瀉劑灌腸，忌用肥皂水；口服乳果糖以排氨氣；定期喚醒病人并觀察意識(shí)。健康教育 向病人說明休息、飲食與門靜脈高壓癥的發(fā)病有密切的關(guān)系，避免勞累和較重的體力活動(dòng)。 禁酒、