外科學(xué)教學(xué)課件血管外科疾病周圍血管病

1、 血管外科疾病Vascular Surgery 概論(conspectus)病理改變 狹窄、閉塞、擴(kuò)張、破裂 靜脈瓣膜關(guān)閉不全臨床表現(xiàn)(medical management)（1）疼痛 (pain) 間歇性疼痛 (intermittent pain) a 肢體活動(dòng) 間歇性跛行 跛行時(shí)間 跛行距離 b 肢體體位 動(dòng)脈阻塞時(shí) 抬高-缺血疼痛 下垂-疼痛緩解 靜脈阻塞時(shí) 抬高-減輕癥狀 下垂-加重脹痛c 溫度變化 動(dòng)脈阻塞時(shí) 熱-減輕 過熱-加重 血管痙攣時(shí) 熱-減輕 寒冷-加重 血管擴(kuò)張時(shí) 熱-加重 寒冷-減輕持續(xù)性疼痛 (persistent pain) a 動(dòng)脈性靜息痛 急性-急驟而嚴(yán)重的疼痛

2、 慢性阻塞-夜間加重 b 靜脈性靜息痛 瘀血-持續(xù)性脹痛 c炎癥及缺血壞死性靜息痛 激惹感覺神經(jīng)（2）浮腫(edema) 靜脈性浮腫(venous edema) 凹陷性 抬高-緩解 淋巴性浮腫(lymphatic edema) 海綿性 抬高-不緩解（3）感覺異常 沉重 異樣感覺 感覺喪失（4）皮膚溫度改變(skin temperature)動(dòng)脈阻塞性病變-血流減少，皮溫低靜脈阻塞性病變-血流淤積，皮溫高動(dòng)靜脈瘺 -局部血流增多，皮溫高（5）色澤改變(color) 正常和異常色澤 指壓性色澤改變 運(yùn)動(dòng)性色澤改變 體位性色澤改變（6）形態(tài)改變(shape) 動(dòng)脈形態(tài)改變 動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 雜音

3、形態(tài)和質(zhì)地（屈曲狀、增硬和結(jié)節(jié)等變化） 靜脈形態(tài)變化 靜脈曲張 硬結(jié) 皮膚粘連（7）腫塊(tumour) 搏動(dòng)性腫塊 (pulsating tumour) 無搏動(dòng)性腫塊 (unpulsating tumour)（8）營養(yǎng)性改變 皮膚營養(yǎng)障礙性改變 潰瘍或壞疽 肢體增長變粗動(dòng)脈栓塞（arterial embolism）血塊或進(jìn)入血管內(nèi)的異物成為栓子，隨血流停頓于動(dòng)脈腔內(nèi)引起急性缺血。病因和病理 主要由血栓所造成，空氣、脂肪、癌栓以及導(dǎo)管折斷等異物也可以成為栓子 栓子來源 心源性 血管源性 醫(yī)源性病理變化 早期動(dòng)脈痙攣，以后發(fā)生內(nèi)皮細(xì)胞變性，動(dòng)脈壁退行性變；動(dòng)脈腔內(nèi)繼發(fā)血栓形成；嚴(yán)重缺血后612h

4、，組織可以發(fā)生壞死，肌肉及神經(jīng)功能喪失。 臨床表現(xiàn) 概括為5“P”， 即疼痛(pain)、感覺異常(paresthsia)、 麻痺(paralysis)、無脈(pulselessness) 和蒼白(pallor)1.疼痛2.皮膚色澤和溫度改變3.動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失4.感覺和運(yùn)動(dòng)障礙5.動(dòng)脈栓塞的全身影響 血壓下降、休克和左心衰竭，甚至造成死亡 栓塞后肢體缺血壞死引起高血鉀癥、肌紅蛋白尿和代謝性酸中毒，最終導(dǎo)致腎功能衰竭檢查和診斷急性動(dòng)脈栓塞具有顯著的癥狀和體癥凡有心臟病史伴有心房纖維顫動(dòng)或前述發(fā)病原因者突然出現(xiàn)5“p”特殊征象即可作出臨床診斷，而且可以估計(jì)出栓塞部位檢查皮膚測溫試驗(yàn)超聲多普勒檢

5、查動(dòng)脈造影病因檢查治療非手術(shù)治療適用于小動(dòng)脈栓塞 全身情況嚴(yán)重 ，不能耐受手術(shù) 肢體已出現(xiàn)明顯壞死以纖溶、抗凝及擴(kuò)血管藥物治療為主手術(shù)治療除非肢體已發(fā)生壞疽，或有良好的側(cè)枝可以維持肢體的存活，全身情況許可的均應(yīng)手術(shù)取栓。取栓術(shù) 切開動(dòng)脈直接取栓 利用Fogarty球囊導(dǎo)管取栓截肢術(shù) 肌組織有廣泛壞死者，需作截肢術(shù)血栓閉塞性脈管炎（thromboangitis obliterans ，Buerger病）累及血管的炎癥性、階段性和周期性發(fā)作的慢性閉塞性疾病。主要侵襲四肢中小動(dòng)靜脈，尤其是下肢血管。好發(fā)于男性青年。病因1.外來因素：吸煙，寒冷與潮濕的生活環(huán)境， 慢性損傷和感染2.內(nèi)在因素：自身免疫功

6、能紊亂，性激素和前列 激素失調(diào)以及遺傳因素免疫 免疫功能紊亂已引起更多的關(guān)注病理1.通常起始于動(dòng)脈，然后累及靜脈2.病變呈階段性分布，兩段之間血管比較正常3.活動(dòng)期為血管全層非化膿性炎癥4.后期炎癥消退，血栓機(jī)化，有新生毛細(xì)血管形成5.有側(cè)枝循環(huán)逐漸建立，但不足以代償 臨床表現(xiàn)和分期 1.患肢怕冷，皮膚溫度降低 2.皮膚色澤蒼白，或發(fā)紺 3.感覺異常 4.患肢疼痛即間歇跛行或靜息痛 5.長期慢性缺血導(dǎo)致組織營養(yǎng)障礙，嚴(yán)重者 出現(xiàn)干性壞疽或潰瘍 6.患肢的遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失 7.出現(xiàn)反復(fù)發(fā)生的游走性淺靜脈炎臨床上按Fontaine分類法，分4期：I期：無明顯癥狀，或僅有麻木、發(fā)涼。遠(yuǎn)段動(dòng) 脈

7、搏動(dòng)減弱，已有局限性動(dòng)脈狹窄。II期：間歇性跛行，皮溫下降、蒼白，肌萎縮遠(yuǎn) 段動(dòng)脈搏動(dòng)消失。肢體依靠側(cè)支代償。III期：缺血性靜息痛，持續(xù)性、夜間尤甚。組 織頻臨壞死。IV期：除疼痛外，趾端壞死或潰瘍。檢查和診斷臨床診斷要點(diǎn)1.大多數(shù)病人為青壯年男性，多數(shù)有吸煙嗜好2.患肢有不同程度的缺血癥狀3.有游走性淺靜脈炎病史4.患肢足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失5.除吸煙外一般無高血壓、高脂血癥、糖尿病等 易致動(dòng)脈硬化的因素一般檢查1.記錄跛行時(shí)間和跛行距離2.皮膚溫度測定3.遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失4.肢體抬高實(shí)驗(yàn)（Buerger試驗(yàn)）特殊檢查肢體血流圖超聲多普勒檢查動(dòng)脈造影鑒別診斷1.動(dòng)脈粥樣硬化

8、性閉塞：45歲以上，伴有冠狀動(dòng) 脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病，病變在大 中動(dòng)脈，有鈣化。2.多發(fā)性大動(dòng)脈炎：青年女性，血沉快，免疫球 蛋白升高，主動(dòng)脈分叉處狹窄或阻塞。3.糖尿病足：糖尿病表現(xiàn)。預(yù)防和治療1.一般治療：嚴(yán)禁吸煙、防止受冷、受潮和外 傷，但不應(yīng)使用熱療。止痛和鎮(zhèn)靜。患肢應(yīng) 鍛練，如Buerger法2.藥物治療： 中醫(yī)中藥 ，擴(kuò)張血管及抑制血 小板聚集的藥物，抗生素。3.高壓氧療法4.手術(shù)療法 (1)腰交感神經(jīng)切除術(shù) (2)動(dòng)脈重建術(shù)：旁路重建術(shù) ,血栓內(nèi)膜剝脫術(shù) 廣泛閉塞 (1)大網(wǎng)膜移植術(shù) (2)分期動(dòng)、靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)5.創(chuàng)面處理:換藥,截肢(趾、指)術(shù)動(dòng)脈硬化性閉塞癥(arteri

9、osclerosis obliterans，ASO)全身性疾病,發(fā)生在全身大、中動(dòng)脈，但以腹主動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)及髂-股-腘動(dòng)脈最為常見，病變后期可以累及腘動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)的主干動(dòng)脈。多見于男性,45歲以上。病因和病理內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖動(dòng)脈壁脂代謝紊亂血流沖擊在動(dòng)脈分叉部位造成的剪切力， 或特殊解剖結(jié)構(gòu)造成動(dòng)脈損傷臨床表現(xiàn)和診斷早期：為間歇性跛行，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失后期：出現(xiàn)靜息疼，皮溫下降，發(fā)干，肢體遠(yuǎn)端壞組死和潰瘍檢查一般檢查 ：血脂測定、心電圖、心功能以及眼底檢查無創(chuàng)傷性血管檢查X線攝片：有時(shí)可見病變動(dòng)脈段有不規(guī)則鈣化動(dòng)脈造影及MRA和DSA及檢查治療非手術(shù)治療： 主要目的是降血脂和血壓，改善血

10、液高凝狀態(tài)，促使側(cè)枝循環(huán)形成。手術(shù)治療：經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)內(nèi)膜剝脫術(shù)旁路轉(zhuǎn)流術(shù)靜脈疾病下肢靜脈解剖1.淺靜脈: 大、小隱靜脈兩條主干2.深靜脈: 由脛前，脛后和腓靜脈組成3.小腿肌肉靜脈: 腓腸肌靜脈和比目魚肌靜脈，直接匯入深靜脈4.交通靜脈: 穿過深筋膜連接深、淺靜脈靜脈壁結(jié)構(gòu)：由外膜、中層和內(nèi)膜組成靜脈瓣膜： 兩層內(nèi)皮細(xì)胞折疊而成，內(nèi)有彈力纖維 正常瓣膜為雙葉瓣 異常結(jié)構(gòu)：先天性小瓣膜、裂空、缺如 繼發(fā)性破壞，如血栓形成使瓣膜破壞 原發(fā)性，長期逆向血流沖擊 血流動(dòng)力學(xué)1.靜脈瓣膜具有向心單項(xiàng)開放功能2.肌關(guān)節(jié)泵的收縮功能-周圍心臟3.其他：胸腔吸氣期和心臟舒張期產(chǎn)生的負(fù)壓作用 腹腔內(nèi)壓升高

11、和動(dòng)脈搏動(dòng)壓力病理生理：主干靜脈及皮膚毛細(xì)血管壓力增高下肢慢性靜脈功能不全病因 1.先天性瓣膜結(jié)構(gòu)及關(guān)閉功能異常 2.原發(fā)性淺深靜脈瓣膜功能不全 3.繼發(fā)性靜脈瓣膜功能不全病變范圍 單純累及淺靜脈；同時(shí)累及交通靜脈； 淺靜脈、交通靜脈、深靜脈均累及根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)可分為： 靜脈逆流 靜脈阻塞引起回流障礙 二者兼有原發(fā)性下肢靜脈曲張（primary lower extremity varicose veins） 單純涉及隱靜脈，淺靜脈伸長、迂曲而呈曲張狀態(tài)，多發(fā)生于從事持久站立工作、體力活動(dòng)強(qiáng)度高，或久坐少動(dòng)的人。病因和病理生理 靜脈壁軟弱、靜脈瓣膜缺陷以及淺靜脈內(nèi)壓力升高，是引起淺靜脈曲張的主要

12、原因臨床表現(xiàn)和診斷 1.大隱靜脈曲張多見，單獨(dú)的小隱靜脈曲張少見 2.左下肢多見，但雙側(cè)下肢可以先后發(fā)病 3.下肢淺靜脈擴(kuò)張、伸長、迂曲，踝部輕度腫脹 4.足靴區(qū)皮膚營養(yǎng)性變化： 皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、 皮膚和皮下組織硬結(jié)、濕疹和潰瘍形成檢查大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Trendelenburg試驗(yàn))深靜脈通暢試驗(yàn)(Perthes試驗(yàn))交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)(Pratt試驗(yàn))超聲、容積描記、靜脈測壓及造影診斷必須排除下列疾?。?.原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全2.下肢深靜脈血栓形成后遺綜合征3.動(dòng)靜脈瘺彩超及造影是重要鑒別手段治療1.非手術(shù)療法：穿彈力襪和用彈力繃帶；避免久站久坐；間歇抬高患肢

13、。 僅適用于： 1）病變局限，癥狀較輕 2）妊娠期間發(fā)病，分娩后可能消失 3）癥狀雖然明顯，但手術(shù)耐受力極差2.硬化劑注射和壓迫療法： 適用于少量、局限的病變，亦可作手術(shù)的輔助療法3.手術(shù)療法#大隱或小隱靜脈高位結(jié)扎、主干及曲張靜脈剝脫#筋膜外筋膜下或內(nèi)鏡下結(jié)扎功能不全的交通靜脈原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全(Primary Deep Venous Insufficiency, PDVI) 是指深靜脈瓣膜不能緊密關(guān)閉，引起的血液倒流，但無先天性或繼發(fā)性原因。是不同于深靜脈血栓形成后瓣膜關(guān)閉功能不全及原發(fā)性下肢淺靜脈曲張的獨(dú)立疾病 。特點(diǎn)： A.PDVI是一種常見病，發(fā)病率較高，約占全部 下肢靜脈

14、疾病的40-50%。 B.Ksitner在1980年首先提出的。 C.該病的概念提出較晚，早期教科書未有該病 的描述。 D.外科醫(yī)師對該病認(rèn)識(shí)不足，極易誤診。病因：1）瓣膜結(jié)構(gòu)薄弱。2）靜脈管腔擴(kuò)大，瓣膜相對短小而關(guān)閉不全。3）瓣膜先天發(fā)育異常，如瓣膜缺如、僅有單 葉、三葉不在同一平面等。4）肌泵功能弱，泵血無力。瓣膜破壞超過腘靜脈平面時(shí)，出現(xiàn)明顯臨床癥狀。 臨床表現(xiàn)： 1）小腿沉重酸脹感、疼痛、皮膚瘙癢。 2）脛前區(qū)水腫、淺靜脈曲張。 3）足靴區(qū)或小腿中下段皮膚色素沉著、 慢性皮膚潰瘍、皮膚濕疹。診斷儀器檢查：1靜脈造影：A.順行靜脈造影：深靜脈全程通暢、明顯擴(kuò)張；瓣膜影模糊或消失呈直管狀，

15、失去正常的竹節(jié)狀形態(tài)。Valsalva屏氣試驗(yàn)時(shí)可見造影劑自近心端向瓣膜遠(yuǎn)側(cè)逆流。B.逆行靜脈造影：根據(jù)逆流范圍分五級2靜脈測壓：增高3彩色多普勒檢查：可觀察瓣膜關(guān)閉活動(dòng)情況及有無血液逆流。 1與深靜脈血栓后遺癥相鑒別 相同點(diǎn)：患肢的沉重感易疲勞，淺靜脈迂曲擴(kuò)張；足靴區(qū)營養(yǎng)變化，如皮膚脫屑、色素沉著、濕疹及潰瘍形成。2與單純性下肢淺靜脈曲張鑒別 相同點(diǎn)：患肢的沉重感易疲勞，淺靜脈迂曲擴(kuò)張。病變后期，出現(xiàn)足靴區(qū)營養(yǎng)變化，如皮膚脫屑、色素沉著、濕疹及潰瘍形成。治療深靜脈瓣膜重建術(shù)： 1.股淺靜脈腔內(nèi)瓣膜成形術(shù) 2.股淺靜脈腔外瓣膜成形術(shù) 3.股靜脈壁環(huán)形縮窄術(shù) 4.帶瓣膜靜脈段移植術(shù) 5.半腱肌-

16、股二頭肌袢腘靜脈瓣膜代替術(shù)深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis） 是指血液在深靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙。多見于下肢。病因和病理靜脈壁損傷：直接損傷致膠原裸露或內(nèi)皮及其 功能受損-啟動(dòng)內(nèi)源凝血，同時(shí) 血小板聚集。血流緩慢：久病臥床、患肢制動(dòng)血液高凝狀態(tài)：妊娠、產(chǎn)后或術(shù)后、創(chuàng)傷、長 期服用避孕藥、腫瘤。臨床表現(xiàn)和分型1.上肢深靜脈血栓形成 2.上、下腔靜脈血栓形成3.下肢深靜脈血栓形成 下肢深靜脈血栓形成：最為常見根據(jù)急性期血栓形成的解剖部位分：中央型：髂-股靜脈血栓形成，全下肢明顯腫脹疼 痛、壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮溫體溫升高。周圍型：股及小腿深靜

17、脈血栓形成，腫脹不明顯。 局限小腿時(shí)，Homans征陽性?；旌闲停喝轮铎o脈血栓形成，股白腫、股青 腫-靜脈性壞疽。根據(jù)臨床病程演變分：閉塞型：下肢腫脹和脹痛為特點(diǎn)，伴有廣泛的淺靜脈 擴(kuò)張，無皮膚營養(yǎng)改變。部分再通型：深靜脈以閉塞為主，伴有早期再通。腫 脹減輕、淺靜脈擴(kuò)張明顯、色素沉著。再通型：病變后期，大部分或完全再通，活動(dòng)后腫、 淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍。再發(fā)型：在此深靜脈血栓形成。檢查和診斷 臨床癥狀及體征可診斷超聲多普勒檢查放射性核素檢查靜脈順行造影 ： 閉塞和中斷 、充盈缺損、 再通、 側(cè)支循環(huán)形成預(yù)防和治療預(yù)防：手術(shù)、制動(dòng)、血液高凝時(shí)應(yīng)抗凝、祛聚治療，術(shù)后早期活動(dòng)以預(yù)防血栓形成

18、。治療：1.非手術(shù)治療1）一般處理：臥床休息，抬高患肢25天，不使用利尿劑。早期不宜穿彈力襪。2）溶栓療法 病程不超過72h的病人，常用藥物為尿激酶。3）抗凝療法 肝素、華法林，維持2個(gè)月。4）祛聚療法 阿司匹林、丹參、右旋糖苷等。2.手術(shù)療法常用于下肢深靜脈血栓形成，尤其是髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48h者。手術(shù)方法：Fogarty導(dǎo)管取栓術(shù)或手術(shù)取栓。并發(fā)癥和后遺癥1.肺栓塞：大塊肺栓塞可以致死 金屬支架可防止肺栓塞2.深靜脈形成后綜合征 閉塞為主者：非手術(shù)療法為主 髂-股靜脈閉塞而股靜脈通暢者：恥骨上大隱靜脈交叉轉(zhuǎn)流術(shù)股靜脈阻塞者：同側(cè)大隱靜脈股-腘（脛）靜 脈旁路術(shù)完全再通者：原發(fā)性深靜脈瓣膜關(guān)閉不全所介 紹的手術(shù)方法治療淺靜脈曲張、潰瘍：曲張靜脈剝脫和交通靜脈