全國住院病案首頁質(zhì)控方案介紹課件

1、全國住院病案首頁質(zhì)控方案CONTENT新舊住院病案首頁的變化0101 新舊住院病案首頁的變化2013年起從“醫(yī)院出院病人調(diào)查表”轉(zhuǎn)為“住院病案首頁”調(diào)查內(nèi)容及填報指標(biāo)逐年增加01 調(diào)查內(nèi)容02 報送頻率從年度報送轉(zhuǎn)為季度，后轉(zhuǎn)為月度報送本次調(diào)查制度確定次月25日前報送本月數(shù)據(jù)增加“所有提供出院服務(wù)的機構(gòu)都需填報首頁增加基層醫(yī)療機構(gòu)出院病人調(diào)查表，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和街道衛(wèi)生院報送出院病人個案數(shù)據(jù)03報送范圍02 調(diào)查表演變 調(diào)查表演變填報單位：從政府辦綜合醫(yī)院，到目前的所有提供住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)報送日期：從年報，到季報，到月報報送方式：從以光盤、遠(yuǎn)程傳輸或電子郵件的方式，到目前的國

2、家衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報送報送內(nèi)容：從報送匯總表及醫(yī)院出院病人調(diào)查表，到目前的出院病人個案數(shù)據(jù)采集表：從出院病人調(diào)查表，到目前的住院病案首頁、基層醫(yī)療機構(gòu)出院病人調(diào)查表病案首頁質(zhì)控流程0201 質(zhì)控行政管理組織架構(gòu)住院病案首頁數(shù)據(jù)采取分級負(fù)責(zé)制原則，醫(yī)療機構(gòu)依照調(diào)查制度報送數(shù)據(jù)至網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)。各級衛(wèi)生健康管理部門依照屬地化管理原則上對轄區(qū)機構(gòu)數(shù)據(jù)質(zhì)量進行管理。統(tǒng)計通報制度按照統(tǒng)計法律法規(guī)要求，各級各類開展住院服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)須嚴(yán)格完成住院病案首頁的法定上報，并由衛(wèi)生健康管理部門定期對住院病案首頁上報情況進行通報，重點通報個案報送率低于80%及住院病案首頁評分未達到70分的機構(gòu)名單。醫(yī)療機構(gòu)首頁信

3、息標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)及上報數(shù)據(jù)應(yīng)用情況。02 報送流程及相關(guān)要求住院病案首頁的報告期為月報，各醫(yī)療機構(gòu)次月25日前通過國家衛(wèi)生統(tǒng)計網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報送本月病案首頁數(shù)據(jù)。（1）報送時間醫(yī)療機構(gòu)登錄網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)報送病案首頁個案數(shù)據(jù)。原則上要求醫(yī)療機構(gòu)上報數(shù)據(jù)經(jīng)過院內(nèi)審核流程審批通過。（4）報送流程 綜合醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（西醫(yī)部分）、?？漆t(yī)院、婦幼保健機構(gòu)報送西醫(yī)住院病案首頁；中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（中醫(yī)部分）、民族醫(yī)醫(yī)院報送中醫(yī)住院病案首頁；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院報送基層醫(yī)療機構(gòu)出院病人調(diào)查表。各省可在滿足國家報送要求的基礎(chǔ)上，根據(jù)省內(nèi)實際情況，適當(dāng)調(diào)整報送范圍和內(nèi)容。（3）報送內(nèi)容住

4、院病案首頁報送對象為所有開展住院醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)，包括綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、婦幼保健院（所、站）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院等。（2）報送范圍03 質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)首頁數(shù)量和指標(biāo)的完整性（1）完整性（2）及時性在調(diào)查制度規(guī)定時間內(nèi)上報指標(biāo)符合邏輯性要求（3）準(zhǔn)確性（4）規(guī)范性指標(biāo)必須符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范關(guān)鍵指標(biāo)，如離院方式、醫(yī)療付款方式、入院途徑為其他的占比是否在正常值域范圍內(nèi)。（5）異常率為保證收集的病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量，對每份上報的住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量進行分析，主要是從完整性、及時性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性及異常率5個方面進行評估。04 質(zhì)控方式 院內(nèi)質(zhì)控住院病案

5、首頁可為醫(yī)療機構(gòu)精細(xì)化管理，管理評價，醫(yī)療付費方式改革提供客觀、準(zhǔn)確、高質(zhì)量的數(shù)據(jù)，是提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的重要依據(jù)。 外部統(tǒng)計監(jiān)督加強病案首頁數(shù)據(jù)的現(xiàn)場質(zhì)控工作，調(diào)查評估醫(yī)療機構(gòu)在病案首頁數(shù)據(jù)采集、統(tǒng)計指標(biāo)填報、數(shù)據(jù)運轉(zhuǎn)流程中存在的共性與個性問題，督促醫(yī)療機構(gòu)不斷提高病案首頁質(zhì)量。病案首頁填寫規(guī)范03病案首頁填寫規(guī)范患者基本信息01醫(yī)療付款方式、住院次數(shù)、病案號、姓名、性別、出生日期、年齡、國籍、新生兒出生體重、新生兒入院體重、出生地、籍貫、身份證號、職業(yè)、婚姻、現(xiàn)住址、現(xiàn)住址、工作單位及地址、電話、郵編、聯(lián)系人等轉(zhuǎn)歸信息02醫(yī)療機構(gòu)、入院途徑、入院時間、入院科別、轉(zhuǎn)入科別、出院時間、

6、出院科別、出院病房、實際出院天數(shù)、離院方式等診療信息03門急診診斷及編碼、主要出院診斷名稱、入院病情、診療及編碼、病理診斷、血型、主要手術(shù)名稱及級別等費用信息04住院總費用、自費金額、綜合醫(yī)療服務(wù)類金額、診斷類金額、治療類金額、康復(fù)類金額、中醫(yī)/西醫(yī)/中藥/血液和血液制品類金額等重點規(guī)范指標(biāo)門急診診斷漏填或錯填診斷未按照疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進行正確分類出院主要診斷選擇錯誤出院其他診斷漏填或錯填主要診斷患者基本信息不規(guī)范、錯填或漏填基本信息主要手術(shù)或操作名稱漏填、填寫錯誤或選擇錯誤其他手術(shù)或操作名稱漏填或錯填未按照手術(shù)操作分類編碼正確編碼手術(shù)（操作）時間錯填或漏填術(shù)者/I助/II助漏填或錯填麻醉方式、切

7、口愈合等級漏填或錯填手術(shù)及操作入院、出院情況漏填或錯填；離院方式未填或填錯轉(zhuǎn)歸信息 重點規(guī)范指標(biāo)主要手術(shù)的選擇：一般要與主要診斷相對應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對主要診斷的病癥而施行的；一般是風(fēng)險最大的，難度最高的，花費最多的手術(shù)或操作；填寫手術(shù)和操作時，優(yōu)先寫主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，再依日期順序逐一填寫?；颊咴谧≡呵埃砷T（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷；主要診斷的選擇原則：一般要選擇本次住院所治療的主要問題。1.患者一次住院只能有一個主要診斷；2.主要診斷一般應(yīng)該是（1）消耗醫(yī)療資源最多（2）對患者健康危害最大（3）住院時間最長； 主要診斷順序：

8、先主要、后次要； 先嚴(yán)重、后輕微； 先本科、后別科； 先病因、后癥狀； 先臨床表現(xiàn)、后外部原因；3.一般情況下，有手術(shù)治療的患者主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。如：膽囊切除術(shù)膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎門（急）診診斷主要診斷主要手術(shù)01 患者基本信息 患者基本信息醫(yī)療付款方式、住院次數(shù)、健康卡號、病案號姓名、性別、出生日期、年齡、國籍、新生兒出生體重、新生兒入院體重、出生地、籍貫、身份證號職業(yè)、婚姻、現(xiàn)住址、現(xiàn)住址、工作單位及地址、電話、郵編、聯(lián)系人等字段01 患者基本信息指標(biāo)字典舉例 1：名稱：醫(yī)療付款方式數(shù)據(jù)編碼：YLFKFS數(shù)據(jù)格式：C100（字符型-長度固定100字節(jié)）填報方法：下拉菜單

9、填寫格式及要求：采集標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)對應(yīng)的代碼填報范圍：綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門診部，婦幼保健院(所、站)，?？?疾病防治院(所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：患者單次住院診療所發(fā)生費用的支付方式在特定編碼體系中的代碼指標(biāo)采集標(biāo)準(zhǔn)： 01 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 02 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 03 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 04 貧困救助 05 商業(yè)醫(yī)療保險 06 全公費 07 全自費 08 其他社會保險 99 其他指標(biāo)審核條件：醫(yī)療付款方式不能為空，且應(yīng)在編碼范圍內(nèi)01 患者基本信息名稱：性別數(shù)據(jù)編碼：XB數(shù)據(jù)格式：C100（字符型-長度固定100字節(jié)）填

10、報方法：下拉菜單填報范圍：綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門診部，婦幼保健院(所、站)，專科疾病防治院(所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：患者生理性別在特定編碼體系中的代碼指標(biāo)填報規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)：采集標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)對應(yīng)的代碼指標(biāo)采集標(biāo)準(zhǔn)： 1 男 2 女 9 未說明的性別指標(biāo)審核條件： 1.性別代碼不能為空 2.性別代碼須在編碼范圍之內(nèi)指標(biāo)字典舉例 2：01 患者基本信息名稱：身份證號碼數(shù)據(jù)編碼：SFZH數(shù)據(jù)格式：C100（字符型-長度固定100字節(jié)）填報方法：手動填報填報范圍：綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門診部

11、，婦幼保健院(所、站)，專科疾病防治院(所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：患者的身份證件上的唯一法定標(biāo)識符指標(biāo)填寫規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)：身份證填寫18位代碼，錄入時自動校驗尾號(校驗碼)指標(biāo)審核條件： 1.身份證號碼必須為15位或者18位 2.身份證號碼須通過尾號校驗 3.身份證號碼不能為空指標(biāo)字典舉例 3：02 轉(zhuǎn)歸信息 轉(zhuǎn)歸信息入院途徑、入院時間、入院科別、入院病房、轉(zhuǎn)科科別、出院時間、出院科別、出院病房、實際住院天數(shù)離院方式、是否有出院31天內(nèi)再住院計劃等科主任、主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、病案質(zhì)量、質(zhì)控醫(yī)師及護士等02 轉(zhuǎn)歸信息名稱：入院途徑代碼數(shù)據(jù)編碼：RYTJ數(shù)據(jù)格式：C1

12、00（字符型-長度固定100字節(jié)）填報方法：下拉菜單填報范圍：綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門診部，婦幼保健院(所、站)，?？萍膊》乐卧?所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：患者收治入院治療的來源分類在特定編碼體系中的代碼指標(biāo)填報規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)： 1 急診 2 門診 3 其他醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)入 9 其他 指標(biāo)字典舉例 1：02 轉(zhuǎn)歸信息名稱：入院日期時間數(shù)據(jù)編碼：RYSJ數(shù)據(jù)格式：C12（字符型-長度固定12字節(jié)）填報方法：手動填報填報范圍：綜合醫(yī)院，專科醫(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門診部，婦幼保健院(所、站)，專科疾病防治

13、院(所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：患者實際辦理入院手續(xù)時的公元紀(jì)年日期描述指標(biāo)填報規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)：年份為4位數(shù)，月和日為2位數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)格式例如20211005指標(biāo)審核條件： 1.入院時間不能為空 2 .入院時間時間應(yīng)在合理范圍內(nèi)（月小于13；日小于32） 3 .入院時間必須小于等于出院時間指標(biāo)字典舉例 2：02 轉(zhuǎn)歸信息名稱：轉(zhuǎn)科科別數(shù)據(jù)編碼：ZKKB數(shù)據(jù)格式：C100（字符型-長度固定100字節(jié)）填報方法：下拉菜單填報范圍：綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門診部，婦幼保健院(所、站)，專科疾病防治院(所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：患者住

14、院期間轉(zhuǎn)科的轉(zhuǎn)入科室名稱，如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示指標(biāo)填報規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)：采集標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)對應(yīng)的代碼指標(biāo)審核條件：轉(zhuǎn)科科別應(yīng)在編碼范圍內(nèi)指標(biāo)字典舉例 3：03 診療信息 診療信息門急診診斷及編碼、出院診斷、疾病編碼、入院病情、主要診斷、其他診斷、損傷、中毒的外部原因、病理診斷、血型手術(shù)及操作編碼、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級別、手術(shù)及操作名稱、醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉醫(yī)師等03 診療信息名稱：門（急）診診斷名稱數(shù)據(jù)編碼：MZZD數(shù)據(jù)格式：C200（字符型-長度固定200字節(jié)）填報方法：手動填報填寫格式及要求：-填報范圍：綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門

15、診部，婦幼保健院(所、站)，?？萍膊》乐卧?所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷指標(biāo)字典舉例 1：03 診療信息名稱：門（急）診診斷疾病編碼數(shù)據(jù)編碼：JBBM數(shù)據(jù)格式：C100（字符型-長度固定100字節(jié)）填報方法：下拉菜單填報范圍：綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門診部，婦幼保健院(所、站)，專科疾病防治院(所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：門（急）診診斷在特定編碼體系中的編碼指標(biāo)采集標(biāo)準(zhǔn)：GB/T14396-2016指標(biāo)審核條件： 1.為空須填“-” 2.有出院診斷，則必須填

16、寫疾病編碼 3.疾病編碼的代碼長度不能超過20位 4.疾病編碼的第一個字母必須大寫 5.若診斷等于-，則疾病編碼必須為- 指標(biāo)字典舉例 2：03 診療信息名稱：出院診斷-主要診斷入院病情代碼數(shù)據(jù)編碼：RYBQ數(shù)據(jù)格式：C100（字符型-長度固定100字節(jié)）填報方法：下拉菜單填報范圍：綜合醫(yī)院，專科醫(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門診部，婦幼保健院(所、站)，?？萍膊》乐卧?所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：對出院診斷在患者入院時是否已具有的評估情況分類在特定編碼體系中的代碼。這里是指“出院診斷-主要診斷”指標(biāo)采集標(biāo)準(zhǔn)： 1.有 2.臨床未確定 3.情況不明 4

17、.無指標(biāo)字典舉例 3：04 費用信息 費用信息住院總費用、自費金額綜合醫(yī)療服務(wù)類金額、診斷類金額、治療類金額、康復(fù)類金額、中醫(yī)/西醫(yī)/中藥/血液和血液制品類金額、耗材類費用、其他類費用等04 費用信息名稱：住院總費用數(shù)據(jù)編碼：ZFY數(shù)據(jù)格式：F14.2（浮點型-整數(shù)12位，小數(shù)2位）；填報方法：手動填報填報范圍：綜合醫(yī)院，?？漆t(yī)院，療養(yǎng)院，護理院（站），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，衛(wèi)生院，門診部，婦幼保健院(所、站)，?？萍膊》乐卧?所、站)，且該機構(gòu)要有實有床位指標(biāo)解釋：患者在住院期間所有項目的費用之和，計量單位為元指標(biāo)審核條件： 1.住院總費用不能為空且應(yīng)大于0 2.住院總費用大于等于自付金額

18、指標(biāo)字典舉例 ：主要診斷編碼為空12歲及以下兒童出院診斷(c12)一般不應(yīng)編O00-O99(妊娠、分娩和產(chǎn)褥期疾病)。身份證號必須為15位或18位住院總費用不為空或者小于等于0病案首頁評分規(guī)則0401 機構(gòu)評價機構(gòu)評價通過對相應(yīng)指標(biāo)進行賦分評價，最終形成機構(gòu)住院病案首頁的評價結(jié)果。 評價指標(biāo)病案完整性 10分上報及時性 20分指標(biāo)內(nèi)部邏輯性、同類指標(biāo)間邏輯性、各類指標(biāo)間邏輯性 40分關(guān)鍵指標(biāo)規(guī)范性、疾病代碼規(guī)范運用 20分關(guān)鍵指標(biāo)異常率 10分01 機構(gòu)評價 相關(guān)指標(biāo)02 地區(qū)評價 評價指標(biāo)個案報送完整性、報送機構(gòu)完整性、關(guān)鍵指標(biāo)完整性 30分上報及時性 20分病案首頁評分 30分疾病代碼規(guī)范運用 20分地區(qū)評價通過對相應(yīng)指標(biāo)進行賦分評價，最終形成地區(qū)的住院病案首頁評價結(jié)果。02 地區(qū)評價 相關(guān)指標(biāo)病案首頁與HQMS異同0501 指標(biāo)異同 HQMS較住院病案首頁多出的指標(biāo)是否為日間手術(shù)、HBsAg、HCV-Ab、