惡性心律失常的診斷與治療課件

1、惡性心律失常的診斷與治療隨著我國心血管疾病，特別是冠心病發(fā)病率的逐漸升高，惡性心律失常和猝死已經(jīng)成為影響民眾健康的一個(gè)重要因素在監(jiān)護(hù)病房，惡性心律失常是導(dǎo)致危重病人死亡的最主要原因，幾乎每一個(gè)死亡病人，臨終前都存在不同類型的惡性心律失常在CAST試驗(yàn)之后，對心律失常的治療曾有過相當(dāng)一段時(shí)間困惑時(shí)期隨著多項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布，臨床醫(yī)師對心律失常治療的思路已經(jīng)逐漸清晰惡性室性心律失常定義： 惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速。 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或(和)室顫的趨勢 室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭 多形性室性心動(dòng)過速，

2、發(fā)作時(shí)伴暈厥 特發(fā)性心室撲動(dòng)或(和)心室顫動(dòng)。惡性心律失常的處理原則惡性心律失常處理程序惡性心律失常的急診處理程序和原則病人的評價(jià)： 病人血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定： 不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是導(dǎo)致病人臨床癥狀和體征的主要因素，一般心率超過150次/分，就可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。 不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，一旦出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)惡性心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速（單形或多形）應(yīng)根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心

3、電圖進(jìn)行鑒別診斷惡性心律失常的急診處理程序和原則房顫/房撲 評價(jià)：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否48小時(shí) 治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝惡性心律失常的急診處理程序和原則窄QRS心動(dòng)過速： 盡量明確診斷：方法包括12導(dǎo)心電圖，臨床資料，刺激迷走N，腺苷 可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速 按室上性心律失常治療惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速首先需要明確診斷：病史、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室速，按室速處理?？隙槭疑纤俨⒉顐?，按室上速處理在無法明確診斷時(shí)可考慮電轉(zhuǎn)復(fù)，或經(jīng)驗(yàn)

4、性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮不建議使用索他洛爾、普羅帕酮、氟卡胺惡性心律失常的急診處理程序和原則血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速：可首先進(jìn)行藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因?qū)K止室速療效相對不好有心功能不全的病人首先考慮胺碘酮復(fù)律電轉(zhuǎn)復(fù)是快速有效的方法惡性心律失常的急診處理程序和原則多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質(zhì)紊亂 靜脈注射鎂劑 臨時(shí)起搏 異丙腎上腺素 利多卡因惡性心律失常的急診處理程

5、序和原則多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉室顫/無脈搏室速處理程序關(guān)于急診治療的目標(biāo)在急性期預(yù)防發(fā)作目前基本是靠藥物。急診應(yīng)用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的可能，但更重要的意義是預(yù)防其發(fā)作。藥物發(fā)揮預(yù)防作用有一定的時(shí)間，特別是胺碘酮，可能需要幾小時(shí)甚至幾天的時(shí)間。在這個(gè)過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待藥物預(yù)防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，要盡可能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，糾正電解質(zhì)紊亂。關(guān)于終止發(fā)作根據(jù)目前國際心肺復(fù)蘇指南，凡血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心律失

6、常應(yīng)首先使用電復(fù)律，無效者可用藥物改善電治療的效果?？晒┻x擇的藥物有胺碘酮、普魯卡因胺、利多卡因和鎂劑等。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可考慮首先使用藥物復(fù)律。 文獻(xiàn)報(bào)告的各種藥物終止室速的療效不一，與觀察對象、用藥方法、劑量不同有很大關(guān)系 不能保證哪一種藥物能肯定有效，不能把希望完全寄托在藥物終止發(fā)作上 可以試用一種藥物，如果無效，盡快使用電復(fù)律反復(fù)試用多種藥物有以下缺點(diǎn)： 藥物的治療作用并不一定協(xié)同 但不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制是幾乎每一種抗心律失常藥物所共有的 室速持續(xù)時(shí)間延長會造成血流動(dòng)力學(xué)的惡化關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)是否可造成心肌損害，臨床尚有爭議，但通過大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)

7、電轉(zhuǎn)復(fù)后盡管心肌酶會升高，但肌鈣蛋白一般并不升高，因此所謂心肌酶的升高，實(shí)際是胸大肌等骨骼肌的損傷。在需要時(shí)，不要過多地考慮心肌損傷的問題為了減少電轉(zhuǎn)復(fù)對皮膚的損害，對需要多次反復(fù)轉(zhuǎn)復(fù)者可使用粘貼式電極如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療后室率減慢的室速），也可放置心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行頻率遞增刺激終止。復(fù)律藥物的選擇利多卡因 傳統(tǒng)以利多卡因?yàn)槭走x： 醫(yī)生十分熟悉 應(yīng)用方法比較簡單但近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： 認(rèn)為在終止心動(dòng)過速方面療效相對欠佳 而短期大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 匯萃分析有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報(bào)道目前的國際心肺復(fù)蘇指南中，利

8、多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降復(fù)律藥物的選擇胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作回顧性分析認(rèn)為胺碘酮能顯著減少心律失常死亡和總死亡率 可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者。復(fù)律藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥主要是用于反復(fù)發(fā)作的持續(xù)室速/室顫。 胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)果不一，總的來說不太好 主要療效體現(xiàn)在增強(qiáng)電復(fù)律的效果和預(yù)防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強(qiáng)除顫效果的做法（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復(fù)發(fā)者，靜脈胺碘酮可用于急性再負(fù)荷 復(fù)律藥物的選擇胺碘酮應(yīng)用適應(yīng)癥胺碘酮不宜

9、用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不首選胺碘酮。不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮都可以作為首選的藥物治療。復(fù)律藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負(fù)荷量加維持量的方法靜脈負(fù)荷量35mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，1530分鐘后或以后可重復(fù)1.53mg/kg靜脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.01.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。靜脈維持最好不超過45天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況，可以再給一次負(fù)荷量后將維持量增加復(fù)律藥物的選擇胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻(xiàn)報(bào)告靜脈胺碘酮的劑量不一，一

10、般認(rèn)為每日總量1200mg是比較合適的劑量，最大劑量原則上不超過2000mg大樣本對比研究發(fā)現(xiàn)每日2000mg的劑量是安全的，沒有增加心動(dòng)過緩，低血壓或QT延長等副作用只要病情需要，在嚴(yán)密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮。 復(fù)律藥物的選擇胺碘酮關(guān)于頑固室速/室顫的治療 注意尋找并糾正導(dǎo)致室速/室顫的病因及誘因應(yīng)確定是否足量。如果無明確的副作用，應(yīng)該堅(jiān)持使用下去，只有達(dá)到了一定的劑量后才能產(chǎn)生效果?？煽紤]聯(lián)合用藥， 聯(lián)合使用利多卡因，美西律等。 與-阻滯劑聯(lián)合：阿替洛爾、美托洛爾。有文獻(xiàn)報(bào)道胺碘酮與靜脈艾司洛爾聯(lián)合應(yīng)用，取得較好療效復(fù)律藥物的選擇胺碘酮口服與靜脈胺碘酮的關(guān)系胺碘酮的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，

11、其口服制劑需相當(dāng)長的時(shí)間才能達(dá)到穩(wěn)態(tài)濃度。文獻(xiàn)建議在靜脈胺碘酮用至45天時(shí)開始口服，采用較大的口服負(fù)荷量。但可能要延長靜脈用藥時(shí)間，否則可能會在口服和靜脈藥物間產(chǎn)生一個(gè)濃度空隙，造成室速復(fù)發(fā)。目前沒有公認(rèn)的靜脈與口服銜接的最佳方法，沒有相關(guān)的臨床試驗(yàn)資料 復(fù)律藥物的選擇胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)不同病人用量、反應(yīng)均不同，沒有一個(gè)固定的公式可循，要因人而異靜脈胺碘酮早期主要是、類作用，類作用不明顯，短時(shí)間內(nèi)使用不會造成QT延長，竇緩等現(xiàn)象復(fù)律藥物的選擇胺碘酮靜脈應(yīng)用胺碘酮的注意事項(xiàng)要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，盡量用輸液泵胺碘酮溶液為酸性，最好不用葡萄糖溶液而用生理鹽水配置注意

12、避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥負(fù)荷量靜注的速度不能過快，否則極易造成低血壓。每日記錄靜脈、口服、當(dāng)日總藥量和總累計(jì)劑量。靜脈用藥期間每日至少做一次心電圖，記錄心率、PR、QRS、QT、QTc等參數(shù)胺碘酮用藥記錄表日期靜脈劑量口服劑量日總量累計(jì)量心率QTc備注10.1415002001700170076380VT10次10.15900600150032007240010.167206001320452066400復(fù)律藥物的選擇胺碘酮心律失常復(fù)發(fā)后的再負(fù)荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因?yàn)閯┝窟^小而造成室速復(fù)發(fā)因?yàn)榘返馔幋鷦?dòng)力學(xué)的特點(diǎn)，單純改變維持量是不能奏效的，應(yīng)該給病人進(jìn)行再負(fù)荷室速的復(fù)發(fā)一般需要靜脈再負(fù)荷，其用藥方法與開始用藥并無太大差異，但一般用量較起始負(fù)荷小，大約是起始負(fù)荷量的60%，還應(yīng)根據(jù)情況因人而異再負(fù)荷后改為新的維持量，一般要大于原來的維持量其他藥物在維持治療中的地位-阻滯劑的