小兒心力衰竭課件

1、小兒心力衰竭同濟(jì)醫(yī)院兒科胡秀芬定義 心力衰竭是指心臟工作能力（心肌收縮或舒張功能）下降，即心排血量絕對(duì)或相對(duì)不足，不能滿足全身組織代謝的需要的病理狀態(tài)。病因嬰兒期 慢性心衰 先天性心血管畸形。 急性心衰 心肌炎、重癥肺 炎、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥及陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、川崎病。兒童期 風(fēng)濕熱、心肌病、急性腎炎為主要病因 誘因感染過度勞累及情緒激動(dòng)貧血及營(yíng)養(yǎng)不良心律失常鈉攝入量過多停用洋地黃過早或洋地黃過量應(yīng)用抑制心臟藥物血液動(dòng)力學(xué)的變化 心臟指數(shù)：即心輸出量按體表面積計(jì)算。小兒正常值為3.55.5L/(minm2)，心衰時(shí)降低。血壓：心衰時(shí)心搏量降低，反射性興奮交感神經(jīng)使外周阻力增加，血壓可維持

2、正常。中心靜脈壓：正常值0.591.18kPa(612cmH2O)。反映右室舒張末期壓，右心衰竭時(shí)超過1.18kPa，出現(xiàn)體循環(huán)瘀血。肺毛細(xì)血管楔壓：正常值為0.81.6kPa(612mmHg)。反映左室舒張末期壓，是左心衰竭的最早血液動(dòng)力學(xué)改變。達(dá)2。02.67kPa(1520mmHg)時(shí)，心臟處于最佳充盈狀態(tài)，心輸出量增加到最大限度；超過2.67kPa(20mmHg)，出現(xiàn)肺瘀血和左心衰竭 充血性心力衰竭的代償機(jī)理 心力衰竭的各種代償機(jī)理是通過直接或間接地改變心臟前、后負(fù)荷及心肌收縮力，以調(diào)節(jié)心輸出量，其最終目的是使心輸出量在靜息狀態(tài)下能維持或接近正常水平。在一定程度上可能對(duì)心衰血液動(dòng)力學(xué)

3、有益，但過度代償則有害。(1)心室擴(kuò)大(2)心室肥厚(3)神經(jīng)體液的調(diào)節(jié)：是心力衰竭的主要代償過程?？沙霈F(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、心納素及血管加壓素的激活。(4)紅細(xì)胞的改變：心力衰竭患兒紅細(xì)胞中2，3-二磷酸甘油酸濃度增加，有助于紅細(xì)胞經(jīng)組織時(shí)釋放更多的氧到組織中去。 臨床表現(xiàn)嬰幼兒期突然發(fā)生呼吸困難，呼吸超過每分鐘60次出現(xiàn)嘔吐、煩躁、多汗，面色蒼白或青紫，四肢發(fā)涼心動(dòng)過速，可有奔馬律肺部有干羅音或哮鳴音臨床表現(xiàn)年長(zhǎng)兒左心衰竭 見于風(fēng)濕性二尖瓣病變及高血壓性心臟病等呼吸困難咳嗽咯血青紫肺部可有喘鳴音或濕性羅音急性肺水腫右心衰竭 見于先天性心血管畸形水腫肝臟腫大常伴有上腹

4、痛頸靜脈怒張食欲不振、惡心、嘔吐尿少臨床表現(xiàn)心功能狀態(tài)評(píng)價(jià)根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及勞動(dòng)耐力的程度將心臟患者心功能狀態(tài)分為四級(jí)，用于成人及兒童，對(duì)嬰兒不適用。 級(jí)：僅有心臟病體征，無(wú)癥狀，活動(dòng)不受限，心功能代償。 級(jí)：活動(dòng)量較大時(shí)出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)輕度受限。 級(jí)：活動(dòng)稍多即出現(xiàn)癥狀，活動(dòng)明顯受限。 級(jí)：安靜休息即有癥狀，完全喪失勞動(dòng)。嬰兒心功能評(píng)價(jià)0級(jí)：無(wú)心衰表現(xiàn)。級(jí)：即輕度心衰。其指征為每次哺乳量 90ml，或哺乳時(shí)間需40分鐘以上，呼吸60次/min，呼吸型式異常，心率160次/min，肝大肋下23cm，有奔馬律。級(jí)：即重度心衰。指征每次哺乳量75ml，或哺乳時(shí)間需40分鐘以上，呼吸60次/m

5、in，呼吸型式異常，心率170次/min，有奔馬律，肝大肋下3cm以上，并有末梢灌注不良。 診 斷臨床診斷依據(jù)安靜時(shí)心率增快，嬰兒180次/min，幼兒160次/min，不能用發(fā)熱或缺氧解釋呼吸困難、青紫突然加重，安靜時(shí)呼吸60次/min肝臟肋下達(dá)3cm以上，或在短時(shí)間內(nèi)明顯增大心音明顯低鈍，或出現(xiàn)奔馬律突然煩躁不安、面色蒼白或發(fā)灰尿少、下肢浮腫其他檢查X線胸片 心影呈普遍性擴(kuò)大，心搏動(dòng)減弱。肺紋理增多，葉間胸膜明顯，少量胸腔積液，顯示肺瘀血。心電圖檢查 可示房室肥厚、復(fù)極波及心律的變化，有助于病因診斷及應(yīng)用洋地黃藥物的參考。超聲心動(dòng)圖檢查血?dú)夥治鲅?治 療一般治療休息鎮(zhèn)靜 必要時(shí)用嗎啡0

6、.10.2mg/(kg次)，作皮下注射，最大量不超過10mg。限制鹽量 一般每天飲食中的鈉量應(yīng)減至0.51g。飲食 給予容易消化及富于營(yíng)養(yǎng)的食物。氧氣吸入洋地黃類藥物作用機(jī)制 抑制心肌細(xì)胞膜上Na+-K+-ATP酶，造成舒張期Na+、K+主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)減弱，細(xì)胞內(nèi)Na+增多K+減少。細(xì)胞內(nèi)Na+增多，可促使Ca+從肌漿網(wǎng)鈣池中釋放，至肌纖蛋白的Ca+增多，從而增加心肌的收縮力。藥物治療洋地黃類藥物常用制劑 地高辛 西地蘭洋地黃化總量 地高辛 2歲以下0.05-0.06mg/kg 2歲以上0.03-0.05mg/kg西地蘭 2歲以下0.03-0.04mg/kg 2歲以上0.02-0.03mg/kg維持

7、量 地高辛5-10g/kg洋地黃毒性反應(yīng)洋地黃的治療量與中毒量相近，約為中毒量的60%。心律失常 以度房室傳導(dǎo)阻滯、度型房室傳導(dǎo)阻滯（文氏現(xiàn)象）、室性及房性過早搏動(dòng)、非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩及竇房阻滯為多見。胃腸道癥狀 惡心、嘔吐。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 嗜睡、昏迷及色視等，比較少見。洋地黃類藥物濃度監(jiān)測(cè) 一般治療量地高辛有效的血清濃度兒童為1.3ng/ml，嬰兒2.8ng/ml。如地高辛血清濃度兒童2ng/ml，嬰兒3ng/ml，新生兒4ng/ml為洋地黃中毒。了解患兒在23周內(nèi)洋地黃使用情況，所有劑型、用量及用法等掌握洋地黃的用法及用量洋地黃化量及維持量具體病例作具體分析了解引起洋地

8、黃中毒的各種原因，如電解質(zhì)紊亂等用洋地黃前做好心電圖檢查便于對(duì)照鈣對(duì)洋在黃有協(xié)同作用，故用洋地黃類藥量應(yīng)避免給鈣劑測(cè)定血清中洋地黃濃度使用洋地黃的注意事項(xiàng)洋地黃中毒的處理立即停用洋地黃及利尿劑補(bǔ)充鉀鹽 輕者可口服氯化鉀11.5mmol/(kgd)75100mg/(kgd)；嚴(yán)重心律失常者應(yīng)在心電圖觀察下由靜脈點(diǎn)滴氯化鉀溶液（5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)含氯化鉀2040mmol）每小時(shí)滴入0.5mmol/kg，總量不超過2mmol/kg?；几哜浹Y及腎功能衰竭者、由于洋地黃中毒引起度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)或接近度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，禁用靜滴鉀劑。嚴(yán)重室性心律失常 苯妥英鈉 23mg/(kg次)，無(wú)效時(shí)1015

9、分鐘后可重復(fù)，最多不超過3次。利多卡因每次靜注1mg/kg，必要時(shí)1015分鐘重復(fù)使用，總量不超過5mg/kg。度及度房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品0.010.03mg/(kg次)，靜脈注射。必要時(shí)采用人工心臟起搏器。地高辛特異抗體 1mg地高辛需用100mg地高辛抗體利尿劑 使用利尿劑以減輕前負(fù)荷急性左心衰竭、肺水腫選用強(qiáng)利尿劑利尿酸或速尿。慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪類與保鉀劑尿劑聯(lián)合使用，采用間歇療法以維持療效，服藥4天，停藥3天，以防止電解質(zhì)紊亂。藥物治療血管擴(kuò)張劑血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑 通過抑制血管緊張素轉(zhuǎn)移酶的活性，使血管緊張素生成減少，從而擴(kuò)張小動(dòng)脈，卡托普利（captopril）0.

10、55mg/(kgd)，分3次服。依那普利（enalapril）：又稱乙丙脯氨酸。口服開始劑量每日0.1mg/kg，分2次，逐漸增至0.5mg/(kgd)。藥物治療藥物治療血管擴(kuò)張劑硝普鈉（sodium nitroprusside）一般用量為0.258g/(kgmin)，可以0.25g/(kgmin)開始，逐漸增加用量，至平均動(dòng)脈壓下降0.6671.333kPa(510mmHg)或臨床癥狀改善，一般為2.5g/(kgmin)。藥物治療血管擴(kuò)張劑 酚妥拉明（regitine）：為腎上腺素能受體阻滯劑。一般可用510mg加入100200ml葡萄糖液內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，從每分鐘10滴開始或用0.10.3mg/

11、(kg次)，溶于20ml葡萄糖液內(nèi)，于1015分鐘緩慢靜脈注射，年長(zhǎng)兒1次量不應(yīng)超過10mg，必要時(shí)可每隔0.51小時(shí)重復(fù)1次，或12g/(kgmin)靜滴。對(duì)重癥左心衰竭、肺水腫療效好。急性左心衰竭肺水腫的治療強(qiáng)心、利尿 地高辛、西地蘭靜脈注射，同時(shí)用強(qiáng)利尿劑如速尿、利尿酸。給氧 如病兒有泡沫狀痰液，可使氧通過含有乙醇的霧化器，口罩給氧者乙醇濃度為30%40%。鎮(zhèn)靜 用嗎啡或其它鎮(zhèn)靜劑解除煩躁不安，休克、昏迷及呼吸衰竭者忌用。體位 為減少肺循環(huán)血量，病兒取坐位或半位坐，下肢下垂，以減少靜脈回流。血管擴(kuò)張劑 靜脈滴入血管擴(kuò)張劑改善心室舒張功能 心室舒緩性及順應(yīng)性下降，舒張期心室充盈障礙，可導(dǎo)致心衰。如肥厚型心肌病、限制型心肌病均不宜用傳統(tǒng)治療心衰的正性肌力藥物。肥厚性心肌病可用受體阻滯劑或鈣拮抗劑，前者如心得安24mg/(kgd)，分3次。后者如異搏定36mg/