妊娠合并糖尿病的管理-兼顧血糖及妊娠結(jié)局課件

1、妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖及妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局高血糖增加母嬰不良結(jié)局過(guò)度限制飲食對(duì)母嬰的危害如何兼顧血糖及妊娠結(jié)局及時(shí)使用胰島素治療諾和銳聯(lián)合諾和平治療妊娠合并糖尿病的優(yōu)勢(shì)ADA自2019年開(kāi)始使用GDM新診斷標(biāo)準(zhǔn)ADA. Diabetes Care. 2019; 33 (suppl 1): s16ADA. Diabetes Care. 2019; 34 (suppl 1): s15ADA. Diabetes Care. 2019; 36 (suppl 1): s15 測(cè)血糖時(shí)間血漿葡萄糖值 mmol/L (mg/dl)ADA (2019年) 100g OGT

2、TADA (2019-2019年) 75g OGTT空腹5.3 mmol/L (95 mg/dl)5.1 mmol/L (92 mg/dl)1h10.0 mmol/L (180 mg/dl)10 mmol/L (180 mg/dl)2h8.6 mmol/L (155 mg/dl)8.5 mmol/L (153 mg/dl)3h7.8 mmol/L (140 mg/dl)- 2項(xiàng)達(dá)到或超過(guò)上述標(biāo)準(zhǔn) 篩查、診斷兩步法其中任意一點(diǎn)血糖值異常即可診斷為GDM不需做50g GCTWHO對(duì)妊娠期間高血糖的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類(lèi)妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖妊娠期間的糖尿病妊娠糖尿病妊娠期任意時(shí)間，滿(mǎn)足以下一點(diǎn)即可：FP

3、G 7.0 mmol/l (126 mg/ dl) 75g OGTT 2h血糖 11.1 mmol/l (200 mg/dl)有糖尿病癥狀且隨機(jī)血糖 11.1 mmol/l (200 mg/ dl)妊娠期任意時(shí)間，滿(mǎn)足以下一點(diǎn)即可：FPG：5.1-6.9 mmol/l (92 -125 mg/dl) 75g OGTT1h血糖 10.0 mmol/l (180 mg/dl2h血糖：8.5-11.0 mmol/l (153 -199 mg/dl) WHO 2019. Diagnostic Criteria and Classification of Hyperglycaemia First Det

4、ected in Pregnancy 2019版中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范中國(guó)妊娠糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)中國(guó)衛(wèi)生部妊娠糖尿病診斷規(guī)范FPG7.0mmol/L其他孕婦孕24-28周GDM篩查GDM診斷成立75g OGTT試驗(yàn)孕前即患有糖尿病符合上述條件之一首次孕期檢查測(cè)FPG以下任意一點(diǎn)血糖異常：FPG5.1mmol/L(92mg/dl)1h血糖10.0mmol/L(180mg/dl)2h血糖8.5mmol/L(153mg/dl) 資源缺乏地區(qū)檢查FPG5.1mmol/L4.4-5.1mmol/L90百分位發(fā)生率（%）302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）543210新生兒低血糖

5、血糖分組1234567剖宮產(chǎn)發(fā)生率（%）35302520151050血糖分組1234567發(fā)生率（%）35302520151050臍帶血C肽 90百分位血糖分組1234567GDM對(duì)胎兒的長(zhǎng)期影響增加糖尿病的發(fā)生單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生糖尿病或糖尿病前期的風(fēng)險(xiǎn)為正常對(duì)照的7.76倍Clausen TD, et al. Diabetes Care 2019單純飲食治療的GDM患者后代發(fā)生代謝綜合癥的風(fēng)險(xiǎn)增加4倍Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab 2009GDM后代超重的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍8歲時(shí)體重較正常水平增加30%Dabelea D. Dia

6、betes Care 2019Clausen TD, et al. Diabetes Care. 2019;31(2):340-6Clausen TD, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(7):2464-70Dabelea D. Diabetes Care. 2019;30 Suppl 2:S169-74GDM患者的長(zhǎng)期不良預(yù)后隨訪(fǎng)時(shí)間（年）T2DM累積發(fā)病率（%）28個(gè)對(duì)GDM患者進(jìn)行產(chǎn)后隨訪(fǎng)的研究顯示，GDM患者產(chǎn)后T2DM的發(fā)生率高達(dá)70%Kim C, et al. Diabetes Care. 2019;25(10):1862-8.印第安納

7、瓦霍人拉丁美洲人混合或其他波士頓人群祖尼人80706050403020100030252015105妊娠合并糖尿病患病率不斷增加管理的需求不斷增加高血糖增加母嬰不良結(jié)局為了控制血糖過(guò)度限制飲食同樣增加不良妊娠結(jié)局妊娠合并糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療必須滿(mǎn)足母兒的營(yíng)養(yǎng)需要過(guò)度限制飲食，少吃或不吃即饑餓療法會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)生酮體，影響胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良，使胎兒不能正常的生長(zhǎng)及發(fā)育低體重兒（胎兒生長(zhǎng)受限）楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2019年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P167, 169GDM患者酮體水平增加Gin H, et al. Diabetes Metab 2019;32:592

8、-597P0.001血酮體（mmol/L）在孕25-37周進(jìn)行血糖及酮體檢測(cè)正常對(duì)照，n=56GDM，n=49每日攝入的熱量（卡）P0.001GDM患者攝入的熱量更少GDM患者酮體水平更高酮體影響胎兒智力Rizzo T et al. N Engl J Med. 1991;325:911-6糖尿病妊娠，n=89GDM，n=99正常對(duì)照，n=35在嬰兒2歲時(shí)進(jìn)行Mental-development 指數(shù)檢測(cè)，在嬰兒3、4、5歲時(shí)進(jìn)行Standford-Binet 智商測(cè)驗(yàn)孕晚期酮體相關(guān)系數(shù)兒童智力發(fā)育指數(shù) (2歲時(shí)檢測(cè))血-羥丁酸-0.21 (-0.06, -0.35) , p0.01血游離脂肪酸

9、NS丙酮尿NSStandford-Binet 智商測(cè)驗(yàn) (3-5歲檢測(cè))血-羥丁酸-0.20 (-0.04, -0.35) , p0.02血游離脂肪酸-0.27 (-0.11, -0.41) , p0.002丙酮尿NSDamodaram M, et al. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2019; 51: 204209.對(duì)2019年以來(lái)發(fā)表的有圍產(chǎn)期結(jié)局的胎兒生長(zhǎng)受限的文章進(jìn)行薈萃分析新生兒死亡*5分鐘阿氏評(píng)分7*顱內(nèi)出血*敗血癥*呼吸系統(tǒng)疾病*宮內(nèi)生長(zhǎng)受限低體重兒 (FGR)適于胎齡兒 (AGA)*P4.50 kg(10.0磅) 3.83-4.50kg(8.6-10

10、.0磅) 3.16-3.82 kg (3 7.1-8.5磅) 2.49-3.15 kg(5.6-7,0磅)2.25-2.48kg(5.0-5.5磅) 2.25kg(5.0磅 ) 出生體重相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI)1.82(1.55-2.15)1.73(1.47-2.04)1.23(1.11-1.36)1.0（對(duì)照值）0.98(0.84-1.13)0.91(0.70-1.18)12.20.51.87(1.59-2.20)1.58(1.34-1.86)1.06(0.96-1.18)1.0（對(duì)照值）1.04(0.90-1.20)1.03(0.79-1.34)相對(duì)危險(xiǎn)(95%CI)合理管理妊娠合并糖尿病控

11、制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營(yíng)養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長(zhǎng)受限妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局高血糖增加母嬰不良結(jié)局過(guò)度限制飲食對(duì)母嬰的危害如何兼顧血糖及妊娠結(jié)局及時(shí)使用胰島素治療諾和銳聯(lián)合諾和平治療妊娠合并糖尿病的優(yōu)勢(shì)合理管理妊娠合并糖尿病控制血糖，減少巨大兒等不良結(jié)局合理的營(yíng)養(yǎng)，減少低體重兒及胎兒生長(zhǎng)受限如何實(shí)現(xiàn)？妊娠期間的血糖控制目標(biāo)GDM孕前1型或2型DM妊娠空腹或餐前30分鐘 3.3-5.3mmol/L (60-95mg/dl)餐前、睡前及夜間 3.35.5 mmol/L(6099 mg/dl)餐后2h 4.4-6.7mmol/L (80-120mg/dl)餐后血糖峰值

12、 5.6 7.2mmol/L(100 129 mg/dl)夜間 4.4-6.7mmol/L (80-120mg/dl)糖化血紅蛋白 6.0%避免低血糖楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2019年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P196-7GDM的血糖控制目標(biāo)并不過(guò)低血糖（mmol/L）8910121314161820212224246GDM血糖控制目標(biāo)正常孕婦孕28周正常孕婦孕38周Parretti E, et al. Diabetes Care. 2019;24(8):1319-23. 楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2019年第2版, 人民衛(wèi)生出版社. P196-7時(shí)間劉冬巖

13、 等. 中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志. 2019; 18 (5) : 283-284.楊慧霞 等. 妊娠合并糖尿病實(shí)用手冊(cè). 人民衛(wèi)生出版社. 2019年2月第一版.單純飲食控制很難滿(mǎn)足所有患者治療需求血糖下降幅度 (mmol/L)單純飲食控制組飲食加胰島素治療組0-1-2-3-4-5P 0.05事件發(fā)生率 (%)605040302001034 周后單純飲食治療組34 周前單純飲食治療組胰島素治療組飲食治療不足之處患者在飲食上諸多約束容易依從性差飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，酮體對(duì)胎兒具有很大危害，而增加熱量攝入血糖又超標(biāo)0采取飲食控制聯(lián)合胰島素治療，避免酮體的產(chǎn)生飲食控制要求保證孕婦和胎兒能量需要，盡

14、可能選擇低生糖指數(shù)的碳水化合物中國(guó)2型糖尿病防治指南.2019年版, 征求意見(jiàn)稿飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療飲食控制的目標(biāo)是：保證孕婦和胎兒能量需要，維持血糖在正常范圍，不發(fā)生饑餓性酮癥CFDA只批準(zhǔn)胰島素治療妊娠糖尿病胎兒高血糖刺激胎兒胰臟胎兒高胰島素血癥胎兒母親胎盤(pán)胰島素二甲雙胍類(lèi)血糖磺脲類(lèi)可能通過(guò)胎盤(pán)易引發(fā)低血糖遠(yuǎn)期安全性沒(méi)有追蹤觀察通過(guò)胎盤(pán)遠(yuǎn)期安全性沒(méi)有追蹤觀察CFDA目前沒(méi)有批準(zhǔn)任何口服降糖藥用于治療妊娠期間的高血糖不通過(guò)胎盤(pán)，目前證實(shí)可以安全的用于妊娠期間血糖管理的藥物，并獲得CFDA批準(zhǔn)楊慧霞. 中華糖尿病雜志. 2019;4:697-699胰島素治療妊娠期高血糖的金標(biāo)

15、準(zhǔn)何時(shí)起始？糖尿病妊娠患者： 胎兒生長(zhǎng)加速?gòu)闹性衅陂_(kāi)始Wong SF, et al. Diabetes Care 25:16811684, 20191型或2型糖尿病妊娠患者n=101P=0.025P=0.16P=0.001P0.0005P0.0005腹圍 Z 值平均值400350300250200150100懷孕時(shí)間 （天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280GDM患者胎兒生長(zhǎng)加速也從孕中期開(kāi)始T1DM孕婦 n=77T2DM孕婦 n=68GDM孕婦 n=99Hammoud N M, et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2

16、019; 41: 390397 400350300250200150100腹圍 （mm）懷孕時(shí)間 （天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280400350300250200150100懷孕時(shí)間 （天） 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280非巨大兒（體重95mg/dl，孕晚期平均血糖95mg/dl，n=37；第3組：孕中晚期平均血糖95mg/dl，n=24；對(duì)照組：無(wú)GDM，n=1415妊娠合并糖尿病 及時(shí)使用胰島素楊慧霞等. 妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南. 2019年第2版, 人民衛(wèi)生出版社2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)

17、分會(huì). 中國(guó)2型糖尿病防治指南（2019）避免使用口服降糖藥物，通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，起始胰島素治療中國(guó)2 型糖尿病防治指南飲食控制一周血糖不達(dá)標(biāo)即啟用胰島素治療（如下圖）妊娠合并糖尿病臨床實(shí)踐指南妊娠糖尿病患者妊娠前糖尿病患者如計(jì)劃妊娠，停用口服降糖藥改用胰島素（如下圖）中國(guó)2 型糖尿病防治指南飲食和運(yùn)動(dòng)療法胰島素治療不達(dá)標(biāo)一周檢測(cè)全天24小時(shí)血糖（三餐前后和0點(diǎn)）計(jì)劃妊娠前停用口服降糖藥GDM診斷成立妊娠前糖尿病患者飲食控制后出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入血糖又超標(biāo)妊娠合并糖尿病的管理兼顧血糖控制及妊娠結(jié)局高血糖增加母嬰不良結(jié)局過(guò)度限制飲食對(duì)母嬰的危害如何兼顧血糖及妊娠結(jié)局及時(shí)使用胰島

18、素治療諾和銳聯(lián)合諾和平治療妊娠合并糖尿病的優(yōu)勢(shì)胰島素類(lèi)似物 第3代胰島素制劑滿(mǎn)足了糖尿病治療不斷提高的臨床需求中國(guó)2型糖尿病防治指南2019年中國(guó)2型糖尿病防治指南(科普版), 2009年版第1代胰島素第2代胰島素第3代胰島素豬/牛胰島素速效胰島素類(lèi)似物- 門(mén)冬胰島素長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物-地特胰島素預(yù)混胰島素類(lèi)似物- 門(mén)冬胰島素301990s2000s基因合成 人胰島素1980s動(dòng)物胰島素人胰島素胰島素類(lèi)似物更好的模擬生理- 更安全、更方便改善免疫原性 減少過(guò)敏反應(yīng)補(bǔ)充外源性胰島素- 控制血糖1921申請(qǐng)內(nèi)容本次補(bǔ)充申請(qǐng)所涉及的內(nèi)容為：說(shuō)明書(shū)中增加了妊娠糖尿病期間使用本品的臨床研究結(jié)果審批結(jié)論建議

19、批準(zhǔn)增加妊娠期間使用本品的說(shuō)明書(shū)修改的補(bǔ)充申請(qǐng)諾和銳 ：在中國(guó)被批準(zhǔn)應(yīng)用于妊娠合并糖尿病的胰島素類(lèi)似物諾和銳 有效控制餐后血糖1型糖尿病妊娠患者，N = 322餐后血糖增加值差值(諾和銳-人胰島素) (mmol/l)P= 0.0030-0.50-1.00孕12周孕36周-0.25-0.75-0.75-0.40P= 0.044P =0.003血糖變化 (mmol/l)諾和銳人胰島素-1.09-0.540-0.4-0.8-1.2GDM，n=27試驗(yàn)期間無(wú)重度低血糖發(fā)生1. Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2019; 30 (4): 771-7762. Pe

20、ttitt DJ, et al. Diabet Med. 2019; 24: 11291135 李楠, 楊慧霞. 中華糖尿病雜志, 2019,3:384-8餐后2h血糖達(dá)標(biāo)所需時(shí)間 (天) 早餐后午餐后晚餐后早餐后午餐后晚餐后DM妊娠GDM* 諾和銳 vs 人胰島素 P0.05諾和銳 較人胰島素更快達(dá)標(biāo)諾和銳 n77人胰島素 n77諾和銳減少低血糖發(fā)生Adapted from Mathiesen E R, et al. Diabetes Care 2019; 30 (4): 771-776李楠, 楊慧霞. 中華糖尿病雜志, 2019,3:384-8夜間白天重度低血糖發(fā)生率(事件/年)00.51

21、.01.52.02.5P=0.362P=0.096P=0.66028%52%15%全天諾和銳 n = 157人胰島素 n = 1651型糖尿病妊娠患者治療組低血糖發(fā)生例數(shù)低血糖發(fā)生率DM妊娠GDM諾和銳(n77)123.9%*人胰島素(n77)81124.7%中國(guó)數(shù)據(jù)：諾和銳減少低血糖發(fā)生* 諾和銳 vs 人胰島素 P0.05諾和銳 降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率Mathiesen E R, et al. Diabetes Care. 2019; 30 (4): 771-776Lloyd A et al. Curr Med Res Opin. 2009; 25: 5996051型糖尿病妊娠患者，N =

22、 322多國(guó)家、多中心、開(kāi)放、隨機(jī)、平行對(duì)照研究人胰島素 足月產(chǎn)患者比例 (%)60.9%72.8%P=0.02850556065707580妊娠結(jié)局 (%)成功分娩夭折先天畸形106.6%4.3%12.1%8.9%79.4%87.3%20304050607080900諾和銳諾和銳 餐時(shí)注射，靈活方便Brunner GA. Diabete Med 2000. 17(5): 371-375可溶性人胰島素餐前15分鐘諾和銳 餐前立即諾和銳 餐后15分鐘血糖水平 (mmol/L) 67891011121314-30060時(shí)間 (分鐘)3012090180150240210270諾和銳 不通過(guò)胎盤(pán)，抗

23、體水平與人胰島素相似McCance DR, et al. Diabetologia. 2019, 51: 21412143治療諾和銳 (pmol/L)諾和銳 +NPH0.0治療母體血胰島素交叉抗體水平 (%)臍帶血胰島素交叉抗體水平 (%)基線(xiàn)妊娠36周變化分娩時(shí)諾和銳 +NPH6.93.7-2.22.3人胰島素+NPH8.64.1-2.74.4母體及臍帶血胰島素交叉抗體水平分娩時(shí)臍帶血胰島素水平2019年10月，CFDA批準(zhǔn)諾和平在妊娠患者中的應(yīng)用諾和平 (地特胰島素) 長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物Whittingham. Biochemistry 2019;36:2826十四碳脂肪酸側(cè)鏈(肉豆蔻酸)諾和銳 起效時(shí)間：10-20分鐘 最大濃度時(shí)間：1-3小時(shí)作用持