電子病歷操作手冊(cè)

1、醫(yī)學(xué)資源湖 南 省 農(nóng) 村 衛(wèi) 生 信 息 系 統(tǒng)操作手冊(cè)上海融達(dá)信息科技有限公司病歷模板設(shè)置中增加“入院記錄”模板樹，來管理屬于入院記錄的病歷 選擇“入出院記錄”節(jié)點(diǎn)，然后點(diǎn)擊增加按鈕。如上圖所示，在入出院記錄下增加一個(gè)入院記錄的模板名稱。其中所屬上級(jí)要選擇“入出院記錄”，這里才能保存新建的入院記錄顯示在入出院記錄下面。監(jiān)控類型是通過醫(yī)院系統(tǒng)高級(jí)設(shè)置中的病歷監(jiān)控字典維護(hù)來修改。如下圖病歷監(jiān)控字典維護(hù)入院記錄的項(xiàng)目名稱和項(xiàng)目類型需要同在病歷模板屬性設(shè)置中保持一致。這樣才能開啟監(jiān)控后，對(duì)入院記錄屬性的病歷進(jìn)行完成時(shí)限的監(jiān)控新建模板在住院醫(yī)生工作站的電子病歷里選擇“病歷模板管理”如下圖鼠標(biāo)選擇“入

2、出院記錄”這個(gè)節(jié)點(diǎn)，然后點(diǎn)擊增加按鈕如下圖：輸入模板名稱、所屬科室、模板屬性、合適性別和模板類別。其中模板名稱、模板類別和模板屬性要正確填寫。點(diǎn)擊保存后如下圖顯示其中模板屬性即就是病歷模板設(shè)置中的目錄樹這里只是建立了入院記錄的記錄，還需要對(duì)入院記錄的病歷模板內(nèi)容進(jìn)行編輯。先選擇該入院記錄，選擇停用按鈕，然后點(diǎn)擊編輯模板，此時(shí)進(jìn)入空白的病歷內(nèi)容頁面點(diǎn)擊打開文件選擇已做好的病歷模板。如下圖顯示然后點(diǎn)擊保存模板即可病歷模板設(shè)置進(jìn)入住院醫(yī)生工作站（ysgzz.exe）選擇菜單“電子病歷”選擇子菜單“病歷模板設(shè)置”增加模板分類所屬上級(jí)：為左邊模板分類目錄樹的節(jié)點(diǎn)選擇他的所屬上級(jí)，如“病案首頁”的所屬上級(jí)

3、為“住院病歷模板目錄 ”，也就是“住院病歷模板目錄”為父節(jié)點(diǎn)，“病案首頁”為它的子節(jié)點(diǎn)監(jiān)控類型：為左邊每個(gè)模板類型節(jié)點(diǎn)關(guān)聯(lián)有一個(gè)監(jiān)控類型，為每個(gè)類型的模板設(shè)置好監(jiān)控時(shí)限，如節(jié)點(diǎn)“入院記錄”的監(jiān)控類型為“入院記錄”，那么以后選擇這個(gè)類型的模板來建病歷的時(shí)候，這個(gè)病歷的監(jiān)控類型也為“入院記錄”，每個(gè)監(jiān)控類型的監(jiān)控時(shí)限的維護(hù)見（4.3 監(jiān)控時(shí)限維護(hù)）刪除模板類型節(jié)點(diǎn)，只能刪除第三層以及第三層之后的子節(jié)點(diǎn)，第一二層的節(jié)點(diǎn)是不可刪除的修改節(jié)點(diǎn)屬性，點(diǎn)擊修改按鈕能修改現(xiàn)有模板類型節(jié)點(diǎn)的相關(guān)屬性，如模板名稱、所屬上級(jí)、監(jiān)控類型取消：取消現(xiàn)有的增加或者修改狀態(tài)保存：保存增加或者修改的數(shù)據(jù)關(guān)閉：關(guān)閉本窗口病歷模

4、板管理選擇“電子病歷”菜單下面的子菜單“病歷模板管理”進(jìn)入病歷模板管理界面后，在左邊模板類型目錄樹中選擇一個(gè)模板類型，然后點(diǎn)擊增加按鈕，為這個(gè)模板類型下面增加一個(gè)模板所屬科室：設(shè)定模板所屬的科室信息，如不設(shè)置，則所有科室都可以使用。模板屬性：設(shè)置模板的上級(jí)目錄名稱。合適性別：設(shè)置可用模板的病人的性別，如設(shè)為全部，則不管男女，都可以使用。模板類別：標(biāo)準(zhǔn)模板表示此模板為病人的病歷模板，現(xiàn)在僅實(shí)現(xiàn)了標(biāo)準(zhǔn)模板。輸入完成以后，可以點(diǎn)擊保存按鈕，保存增加的模板。在編輯模板前，必須停用病歷模板。點(diǎn)擊編輯模板按鈕后，將模板編輯窗口，進(jìn)入模板的編輯界面，在這個(gè)界面可以按照病歷書寫規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)來新建相關(guān)的模板，新建

5、模板的具體操作與word類似，同時(shí)也可以將控件中現(xiàn)有的模板以文件的形式導(dǎo)出到電腦本地。點(diǎn)擊刪除可以刪除沒有啟用的模板點(diǎn)擊修改 按鈕可以修改未啟用模板的相關(guān)屬性，如模板屬性，使用科室，使用性別，模板屬性使用來關(guān)聯(lián)左邊的模板類型目錄樹的，設(shè)置好使用科室后，只有這個(gè)科室的病人才能使用到這個(gè)模板，設(shè)置好使用性別后，只有這個(gè)性別的病人才能使用這個(gè)模板選擇一個(gè)模板，點(diǎn)擊模板編輯按鈕，將進(jìn)入模板編輯的界面，操作同上增加按鈕的操作點(diǎn)擊保存按鈕將保存修改的模板屬性點(diǎn)擊取消將取消模板的修改狀態(tài)點(diǎn)擊啟用將啟用該模板，模板啟用后將不可修改和刪除點(diǎn)擊停用將停用已啟用的模板，停用之后可以修改和刪除該面模板點(diǎn)擊關(guān)閉將關(guān)閉這

6、個(gè)窗口病人病歷管理選擇電子病歷菜單下面的子菜單病人病歷管理，進(jìn)入病人病歷管理頁面在左邊病人列表里面選擇一個(gè)病人，點(diǎn)擊新建病歷按鈕彈出模板列表的窗口，在這個(gè)窗口中選擇一個(gè)模板點(diǎn)擊確定來新建病歷。這里顯示的模板為符合在病歷模板管理中病人性別、使用科室和已啟用條件的病歷。點(diǎn)擊確定按鈕后，進(jìn)入所選擇的病歷內(nèi)容頁。如下圖對(duì)病人的病歷能進(jìn)行以下的操作：打印預(yù)覽：預(yù)覽病歷內(nèi)容打印病歷：打印病歷保存病歷：對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行操作后，保存病歷上傳病歷：公共衛(wèi)生病人能上傳病歷到公衛(wèi)中?？稍诓∪私】禉n案瀏覽器中查看修改日志：查看該病歷醫(yī)生簽名情況和顯示病人該對(duì)該病歷的修改情況顯示菜單：在病歷內(nèi)容頁中顯示office的菜單

7、欄接受修訂：使用痕跡保留后點(diǎn)擊接受修訂，刪除痕跡保留的病歷內(nèi)容打開文件：打開和使用其他病歷模板文件存為文件：把病歷內(nèi)容另存為其他病歷模板文件關(guān)閉: 關(guān)閉病歷編輯界面其中勾選痕跡保留后。對(duì)病歷的修改都會(huì)出現(xiàn)紅色的高顯顯示出。如下圖對(duì)病歷內(nèi)容進(jìn)行了增加和刪除操作當(dāng)醫(yī)生對(duì)病歷修改的內(nèi)容進(jìn)行審核通過后，可點(diǎn)擊接受修訂。接受修訂后就會(huì)對(duì)剛才痕跡修改的內(nèi)容進(jìn)行保存操作。如下圖對(duì)病歷的病歷進(jìn)行修改操作后點(diǎn)擊保存病歷。該病人的病歷就新建成功醫(yī)囑管理：點(diǎn)擊醫(yī)囑管理：進(jìn)入所病人的醫(yī)囑。如下圖刪除：點(diǎn)擊刪除按鈕可刪除病人的病歷。只能刪除本人的病歷。如果刪除非本人的病歷則會(huì)出現(xiàn)提示：如下圖續(xù)寫日程：該功能只針對(duì)屬于日

8、程范圍的病歷。病人的某病程記錄在醫(yī)生簽名后顯示在已完成列表中，此時(shí)可續(xù)寫日程，點(diǎn)擊該按鈕后該病人的該病歷會(huì)顯示在該病人未完成的病歷列表下替換模板：在未完成列表選擇某病人的病歷，點(diǎn)擊替換模板可選擇其他模板來替換所選擇的病歷模板簽名操作：在三級(jí)醫(yī)師設(shè)置中設(shè)置病人的主治醫(yī)師和主任醫(yī)師等信息。選擇病人后點(diǎn)擊經(jīng)治醫(yī)師簽名。簽名成功后提示簽名成功。已簽名的病人病歷顯示在已完成列表中。病歷歸檔：需要病人所有病歷都進(jìn)行簽名操作，該病人在護(hù)士工作站進(jìn)行停床出院操作，然后該病人在出入院管理中進(jìn)行出院結(jié)算。上述步驟完成后可在病人病歷管理已完成病歷列表中進(jìn)行病歷歸檔操作三級(jí)醫(yī)生設(shè)置設(shè)置每個(gè)病人的上級(jí)醫(yī)生，主任醫(yī)生。點(diǎn)擊修改，下方