強(qiáng)直性脊柱炎概述和預(yù)防措施

1、強(qiáng)直性脊柱炎概述和預(yù)防措施 概述（一）定義：是一種主要累及脊柱，中軸骨胳和四肢大關(guān)節(jié)，并以椎間盤纖維環(huán)及其附近結(jié)締組織纖維化和骨化及關(guān)節(jié)強(qiáng)直為病變特點(diǎn)的慢性炎癥性疾病。 現(xiàn)代風(fēng)濕病學(xué)定義：是一種主要侵犯脊柱，并可不同程度的累及骶髂關(guān)節(jié)和周圍關(guān)節(jié)的慢性進(jìn)行性炎性疾病。（二）特點(diǎn)：本病一般先累及骶髂關(guān)節(jié)，然后逐漸發(fā)展至脊柱及四肢周圍關(guān)節(jié)（主要為髖關(guān)節(jié)）出現(xiàn)骶髂關(guān)節(jié)、脊柱與四肢周圍關(guān)節(jié)和韌帶炎癥和骨化，導(dǎo)致關(guān)節(jié)強(qiáng)直，嚴(yán)重者喪失勞動(dòng)能力。 一、病因病機(jī)： （一）病因：至今未明，可能與下列因素有關(guān)。1基因因素2感染因素（二）病理變化過(guò)程特征性改變韌帶附著端病（關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌腱、椎間盤附著部骨贅形成）。

2、 早期病理變化與RA相似，但晚期與RA不同。其病理變化過(guò)程可概括為以下幾個(gè)方面： 1以增殖性肉芽組織為特點(diǎn)的滑膜炎(與RA相同)開(kāi)始滑膜增厚，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，聚集小血管周圍。 2（關(guān)節(jié)）附近骨質(zhì)中發(fā)生與滑膜病變無(wú)聯(lián)系的慢性炎癥病灶。 3關(guān)節(jié)囊、韌帶、椎間盤骨化突出，關(guān)節(jié)破壞較輕，關(guān)節(jié)面鈣化、骨化，易發(fā)生骨性強(qiáng)直。 4韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊、椎間盤與骨質(zhì)的結(jié)合部肉芽組織既破壞骨質(zhì)，又蔓延到軟組織中，修復(fù)時(shí)骨質(zhì)生成過(guò)多，除填補(bǔ)缺損，還向上述軟組織延伸，造成韌帶骨贅特征性改變（又稱韌帶附著端?。?。 5本病多開(kāi)始于骶髂關(guān)節(jié)、逐漸向上、下蔓延。 6可累及： 心臟以主動(dòng)脈肥厚、纖維化，但不融合為特點(diǎn)； 肺肺泡間纖

3、維化伴玻璃樣變； 腎腎淀粉樣浸潤(rùn)； 眼復(fù)發(fā)虹膜炎為主，還有結(jié)膜炎等。 二、診斷：（一）病史：發(fā)病緩慢，可能有家族史。（二）癥狀與體征： 1初起下腰、臀、髖部疼痛、腰僵，逐漸間歇性 持續(xù)性（部分或全部強(qiáng)直后，疼痛減輕甚至消失），疼痛性質(zhì)改變，部分患者有坐骨神經(jīng)痛。2數(shù)年后，疼痛和活動(dòng)受限，逐漸向上、下發(fā)展（向下發(fā)展較少）。3胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)減少，胸痛，可有肋間神經(jīng)痛胸肋關(guān)節(jié)病變刺激肋間神經(jīng)引起。4 脊柱僵硬，呈板狀或駝背畸形喜歡采用前屈姿勢(shì)所至，體征由早期輕晚期重，最后畸形，活動(dòng)完全喪失 。通過(guò)脊柱活動(dòng)的測(cè)量判斷脊柱功能狀況。圖1 5周圍關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、發(fā)展至畸形，早期體征與RA相似，晚期畸形，以髖

4、、膝多見(jiàn)，髖屈曲攣縮，內(nèi)收或外展，或旋轉(zhuǎn)畸形；膝屈曲攣縮畸形，髖關(guān)節(jié)骨性強(qiáng)直較多。 6肌腱附著點(diǎn)病變，紅、腫、熱痛。晚期骨質(zhì)增生，以跟骨結(jié)節(jié)癥狀、體征較突出。 725%患者有心臟病變，臨床上可無(wú)癥狀，尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。有些癥狀明顯，如心絞痛，房室傳導(dǎo)阻滯。有心臟病變的一般為年齡大，病史長(zhǎng)，脊柱炎及周圍關(guān)節(jié)炎多的患者。 20%患者可有復(fù)發(fā)性虹膜炎復(fù)發(fā)性眼痛，視力減退（失治可導(dǎo)致失明）。 少數(shù)病人有肺、腎病變，肺咳痰、氣喘、咯血；腎腎功能損害。8骶髂關(guān)節(jié)檢查（特殊檢查）擠壓或旋轉(zhuǎn)骶髂關(guān)節(jié) 疼痛 骶髂關(guān)節(jié)炎可靠體征。實(shí)驗(yàn)室檢查1早期：活動(dòng)期，血沉增快80%；C反應(yīng)蛋白。2類風(fēng)濕因子陰性，HLA-B27陽(yáng)性

5、90%以上，常作為本病實(shí)驗(yàn)室檢查中的重要診斷依據(jù)。3白蛋白減少，和球蛋白增加，免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增加。X線檢查：對(duì)診斷本病有極其重要的意義。1骶髂關(guān)節(jié)改變：診斷本病主要依據(jù)，特別是早期。2.脊柱改變3.髖膝關(guān)節(jié)改變4.肌腱附著點(diǎn)改變圖2圖3圖4圖5圖 6診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年）臨床表現(xiàn)：（1）腰痛和腰僵3個(gè)月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善。（2）腰椎屈曲、側(cè)彎活動(dòng)受限。（3）胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人。（放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎3-4級(jí)。符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和一項(xiàng)以上的臨床標(biāo)準(zhǔn)即可肯定診斷，符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)可能是強(qiáng)直性脊柱炎。 康復(fù)評(píng)定身體結(jié)構(gòu)及

6、功能的評(píng)定活動(dòng)水平評(píng)定參與水平評(píng)定身體結(jié)構(gòu)及功能的評(píng)定1.脊柱活動(dòng)狀況的評(píng)定胸腰椎指頭到地面的距離：用此評(píng)定前屈功能；頸椎7到髂骨嵴連線的距離：用站立時(shí)測(cè)得數(shù)據(jù)與充分屈曲時(shí)測(cè)得數(shù)之差來(lái)表示優(yōu)點(diǎn)是避免髖關(guān)節(jié)參與的影響； 改良的schober指數(shù)：直立，以髂嵴連線與的正中線的交點(diǎn)，向上取10厘米，下取5厘米，當(dāng)前屈時(shí)，上下兩點(diǎn)的直線距離變?yōu)榍€，因此會(huì)增長(zhǎng)4-8厘米，不足此數(shù)者說(shuō)明胸腰椎前屈受限。 脊柱前屈測(cè)定：直立充分側(cè)屈脊柱，同時(shí)測(cè)量側(cè)屈側(cè)指尖到地面的距離。.頸椎旋轉(zhuǎn)功能障礙：仰臥于長(zhǎng)凳上，頭頸伸出凳緣，雙臂垂于凳兩側(cè)，量角器在移動(dòng)臂沿鼻梁與枕后結(jié)節(jié)連線，固定臂沿垂直線左右移動(dòng)得出的度數(shù)，即是

7、左右旋的范圍，正常時(shí)左右旋轉(zhuǎn)各70。側(cè)彎：角度計(jì)在胸骨切跡處，移動(dòng)臂沿著鼻前額連線，固定臂沿垂直線，側(cè)彎時(shí)測(cè)定其夾角。 前屈后伸 軸心在肩關(guān)節(jié)中心的肩峰處，固定臂，前額面正中，移動(dòng)臂，外耳道與頭頂連線，正常前屈0-60，后伸0-50。 .脊柱畸形的測(cè)定 用脊椎尺繪出脊柱的畸形，雖繁瑣，但能準(zhǔn)確顯示畸形的外觀及程度。 .胸廓活動(dòng)度的評(píng)定 側(cè)彎時(shí)，患者雙手抱頭，在劍突水平或第4前肋間測(cè)深呼吸吸氣及呼氣的胸圍，正常時(shí)兩者相差厘米，年齡及性別影響結(jié)果。試驗(yàn) 評(píng)分310shober-wright征2厘米2 4 4厘米指尖到地面30厘米10 30 10厘米枕墻距3厘米0 30厘米胸圍呼吸差2厘米4 4厘米

8、單腿站立2厘米單側(cè)能兩側(cè)均能下蹲蹲半蹲全蹲2.炎癥活動(dòng)期的評(píng)價(jià) 慢性進(jìn)行炎癥疾病，判斷活動(dòng)期對(duì)指導(dǎo)用藥及康復(fù)治療方案有臨床意義，以下癥狀在活動(dòng)期可出現(xiàn)。 局部癥狀：紅腫熱痛，伴有滲出、功能障礙； 全身癥狀：發(fā)熱、消瘦、食欲減退、倦怠、睡眠障礙等； 具體的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：如伴有虹膜炎癥等； 體內(nèi)出現(xiàn)的炎癥反應(yīng)物：C反應(yīng)蛋白、血沉升高等。二、活動(dòng)水平的評(píng)定可采用FRIES的健康評(píng)價(jià)問(wèn)卷內(nèi)容包括穿衣、站立、進(jìn)食、步行、衛(wèi)生、探、握、活動(dòng)、性生活等項(xiàng)目；能完成0分、有困難1分、需幫助2分、不能3分。Diablity index（DI）各組評(píng)分之和組數(shù)。正常人DI 0三、參與水平評(píng)定WHO生存質(zhì)量檢測(cè)表 世

9、界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)定量表24個(gè)方面6個(gè)條目/方面強(qiáng)度、頻度、能力、評(píng)價(jià) 康復(fù)治療治療的原則：1.治療的關(guān)鍵在于保持及恢復(fù)脊柱和脊肋關(guān)節(jié)的活動(dòng)度；2.掌握休息與運(yùn)動(dòng)的平衡； 活動(dòng)期關(guān)節(jié)有明顯炎癥時(shí)，以休息為主，臥硬板床，枕頭不宜太高，每日進(jìn)行適度的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)的鍛煉，應(yīng)在床上進(jìn)行，避免關(guān)節(jié)疼痛，炎癥消退后，可下床活動(dòng)，增加活動(dòng)量。3.功能鍛煉與藥物手術(shù)治療有機(jī)結(jié)合； 持之以恒的功能鍛煉可將畸形及殘障的水平降至最低 康復(fù)療法與藥物療法的有機(jī)結(jié)合，在疾病早期可減輕炎癥滲出、預(yù)防關(guān)節(jié)畸形、防止功能障礙 AS出現(xiàn)嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)破壞，行走困難，不能落座時(shí)，置換髖關(guān)節(jié)，改善功能，提高生活質(zhì)量4.早期的治療

10、性運(yùn)動(dòng) 包括牽伸、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、輔助運(yùn)動(dòng) 保證關(guān)節(jié)的最大活動(dòng)度，并可促進(jìn)受累關(guān)節(jié)周圍的血、淋巴循環(huán)，減輕炎癥反應(yīng)、降低疼痛，矯正早期的攣縮畸形 注意：實(shí)行各項(xiàng)治療性運(yùn)動(dòng)時(shí)，不可引起關(guān)節(jié)疼痛、不可使得疼痛持續(xù)2小時(shí)以上、不可次日有關(guān)節(jié)炎癥狀加重或疼痛加重。 當(dāng)受累關(guān)節(jié)炎癥減輕時(shí)，治療的目標(biāo)應(yīng)放在增加關(guān)節(jié)活動(dòng)上，此時(shí)可知道患者重復(fù)3-5次的專項(xiàng)運(yùn)動(dòng)，最初幾次的反復(fù)的動(dòng)作作為熱身運(yùn)動(dòng)，而最后2-3次的反復(fù)收縮為真正的牽伸性運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)治療一、對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生教育1.使患者了解本病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，認(rèn)識(shí)到治療的意義及長(zhǎng)期性，以調(diào)動(dòng)其治療積極性，加強(qiáng)依從性2.幫助病人了解藥物的作用和可能發(fā)生的副作用及其處理方法，

11、以免發(fā)生不必要的用藥中斷或發(fā)生不良后果 3.使病人認(rèn)識(shí)正確的行為和運(yùn)動(dòng)療法的重要性并給予指導(dǎo) 4.指導(dǎo)患者用藥，鼓勵(lì)和促進(jìn)病人之間的聯(lián)系及交流，以互相吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 5.鼓勵(lì)病人保持樂(lè)觀精神，正確處理社會(huì)、單位、親友的關(guān)系二、保持正確的姿勢(shì)1.睡眠姿勢(shì)2.保持良好的姿勢(shì)三、輔助用具的使用四、治療性運(yùn)動(dòng)1.目的維持脊柱的生理曲度，防止畸形保持良好的胸廓活動(dòng)度，避免影響呼吸功能防止和減輕肢體因失用而致肌肉萎縮，并維持肌肉的柔軟性保持骨密度及強(qiáng)度，防止骨質(zhì)疏松2.原則.應(yīng)做到持之以恒，根據(jù)個(gè)人的具體情況，選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間，堅(jiān)持有規(guī)律的鍛煉.做好運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備，如先熱身，做準(zhǔn)備活動(dòng)等.選擇鍛煉方法，應(yīng)根據(jù)個(gè)

12、人的情況著重某些方面的運(yùn)動(dòng)，并注意循序漸進(jìn).避免運(yùn)動(dòng)過(guò)度3.方法 維持胸廓活動(dòng)度的運(yùn)動(dòng)保持脊柱靈活性的運(yùn)動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)等 五藥物治療 1.西藥 非甾體類抗炎藥：消炎痛（吲哚美辛）以往為首選藥。 保泰松有效，副作用大，過(guò)去常用藥，現(xiàn)在已減少使用。 可選擇使用其他非甾體類抗炎藥（COX-1和COX-2）。 磺胺類：柳氮磺胺吡啶（SASP）80年代開(kāi)始，激素一般不用。甲氨喋呤：小劑量沖擊療法與每周1次，第一周5mg，以后每周增加，至每周1015mg維持?？诜挽o脈用藥療效相似。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期查肝功和血象，忌飲酒。 雷公藤多甙現(xiàn)在用雷公藤的半提純品多甙片20mg，

13、每日3次口服，療效較酊劑好，服用方便。副作用有胃腸反應(yīng)、白細(xì)胞減少、月經(jīng)紊亂及精子活力降低等，停藥后可恢復(fù)。 2.中藥治療： 熏洗：羌活、獨(dú)活、細(xì)辛、防己、川烏、淫羊藿、杜仲、桑寄生、骨碎補(bǔ)、牛膝、續(xù)斷、紅花、當(dāng)歸、乳香、沒(méi)藥、白芷、防風(fēng)、花椒、木瓜、透骨草等。 先浸泡24小時(shí)，煎煮40-60分鐘后，溫度控制在50-55進(jìn)行熏蒸，50分鐘每次。急性腰扭傷概述：急性腰扭傷又稱腰部傷筋，俗稱“閃腰”。腰部急性扭傷包括肌肉、韌帶、筋膜、小關(guān)節(jié)突、椎間盤等組織急性扭傷，90%發(fā)生于腰骶關(guān)節(jié)或骶髂關(guān)節(jié)，是傷科常見(jiàn)多發(fā)疾病，病者大多數(shù)是體力勞動(dòng)者，尤其是青壯年，男性多于女性。診斷：有搬抬重物史；腰痛和牽扯

14、痛；腰部壓痛；腰肌痙攣；脊柱側(cè)彎；腰部功能障礙；X片顯示腰椎變直，或出現(xiàn)保護(hù)性側(cè)彎?？祻?fù)治療1應(yīng)臥床休息2作痛點(diǎn)封閉3局部敷貼活血、散瘀、止痛膏藥。4拔罐療法5手法治療6藥物治療7理療慢性腰肌勞損概述：腰肌勞損是指腰骶部肌肉、筋膜等軟組織的慢性損傷所致腰部酸痛，病程纏綿的病癥。 又稱功能性腰痛或腰背肌筋膜炎。病變的部位在腰背部肌纖維、筋膜等軟組織。好發(fā)于青壯年，以勞動(dòng)者、運(yùn)動(dòng)員、演員最為多見(jiàn)。因其癥狀復(fù)雜，纏綿不愈，常給患者生活、工作帶來(lái)影響，故應(yīng)以預(yù)防為主，早期診斷，早期治療。診斷：急性損傷后失治、誤治或治療不徹底，癥狀反復(fù)發(fā)作；經(jīng)常彎腰或負(fù)重活動(dòng)，平時(shí)缺乏鍛煉，工作在不正常姿勢(shì)下維持過(guò)久；

15、壓痛廣泛，肌肉僵硬，疼痛與休息和勞累程度有關(guān)；X線及實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)?？祻?fù)治療1 手法治療2痛點(diǎn)封閉3拔罐療法4藥物治療5理療如何預(yù)防(1)保持良好的姿勢(shì)并矯正各種畸形：正確的姿勢(shì)應(yīng)是抬頭平視、收腹、挺胸、維持脊柱正常的生理弧度，避免頸椎和腰椎過(guò)分前凸。在兒童和青年發(fā)育期，尤其是學(xué)齡兒童保持良好姿勢(shì)最重要。對(duì)于姿勢(shì)不良者應(yīng)及時(shí)糾正。當(dāng)下肢或骨盆出現(xiàn)畸形或活動(dòng)障礙時(shí)應(yīng)糾正。 (2)加強(qiáng)體育鍛煉：加強(qiáng)體育鍛煉能使肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊經(jīng)常處于健康和發(fā)育良好的狀態(tài)。肌力強(qiáng)、韌帶彈性大者，發(fā)生勞損的機(jī)會(huì)少。 (3)勞動(dòng)中注意體位：避免在不良的體位下勞動(dòng)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，改善體力勞動(dòng)條件，對(duì)單一勞動(dòng)姿勢(shì)者應(yīng)堅(jiān)持

16、工間鍛煉，或采用圍腰保護(hù)腰部。注意技術(shù)革新、改進(jìn)操作方法。 (4)注意勞逸結(jié)合：慢性病、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖者，要注意休息，加強(qiáng)治療，病后初愈、妊娠期、分娩后、月經(jīng)期應(yīng)注意休息，避免過(guò)勞。急性腰扭傷患者應(yīng)徹底治療。 痛風(fēng)的康復(fù)治療痛風(fēng)是一組遺傳性或獲得性嘌呤代謝紊亂和尿酸排泄減少所引起的臨床綜合征。臨床特點(diǎn)：無(wú)癥狀性高尿酸血癥；反復(fù)發(fā)作的急性或慢性關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)周圍炎；痛風(fēng)石；腎臟病變。診斷：1.滑囊液檢查：特異性尿酸鹽結(jié)晶。2.化學(xué)方法或偏正光顯微鏡檢查：證實(shí)含有尿酸鹽結(jié)晶。3.臨床實(shí)驗(yàn)室檢查：1次以上的急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作；炎癥表現(xiàn)在一天內(nèi)達(dá)到高峰；單關(guān)節(jié)炎發(fā)作；第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛腫脹；患病關(guān)節(jié)皮膚呈暗紅色；單側(cè)發(fā)作累及第一跖趾關(guān)節(jié)；單側(cè)發(fā)作累及跗骨關(guān)節(jié)；有可疑的痛風(fēng)石；高尿酸血癥；X線顯示關(guān)節(jié)非對(duì)稱性腫脹；11X線顯示骨皮質(zhì)下囊腫不伴骨質(zhì)侵蝕；12關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作期間關(guān)節(jié)液微生物培養(yǎng)陰性。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一般治療1.飲食：低嘌呤飲食如牛奶、豆制品、雞蛋、蔬菜和谷類制品等；嚴(yán)格忌酒及