2022年控制院內(nèi)感染管理工作制度

1、第PAGE6頁共NUMPAGES6頁2022年控制院內(nèi)感染管理工作制度一、醫(yī)院感染管理總體方案1、認(rèn)真貫徹執(zhí)行_傳染病防治法、_傳染病防治法實(shí)施細(xì)則及消毒管理辦法等有關(guān)規(guī)定，建立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，科室醫(yī)院感染管理小組及院感專職(兼職)管理人員三級(jí)監(jiān)控_，開展醫(yī)院感染監(jiān)測工作。2、建立健全我院醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)，以住院病人和院內(nèi)工作人員為監(jiān)測對(duì)象，統(tǒng)計(jì)醫(yī)院感染發(fā)病率；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控的實(shí)施方案、對(duì)策、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，定期或不定期進(jìn)行核查。3、院感科深入科室進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測，督促科室做好醫(yī)院感染工作。4、進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率調(diào)查，督促各科室如實(shí)上報(bào)院內(nèi)感染病例，控制漏報(bào)率_%。5、分

2、析評(píng)價(jià)醫(yī)院感染病例，及時(shí)采取有效措施減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染控制在_%。6、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的宣傳教育，對(duì)全院各類人員進(jìn)行院感防控知識(shí)與技能的培訓(xùn)及考核，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。7、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。8、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療護(hù)理實(shí)踐管理，進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高防護(hù)意識(shí)，1做好自我防護(hù)。9、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，采取相應(yīng)的控制措施積極應(yīng)對(duì)。10、結(jié)合醫(yī)院感染管理工作的實(shí)際情況，開展醫(yī)院感染監(jiān)控的專題研究：完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其它工作，及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制動(dòng)態(tài)，并定期向全院通報(bào)

3、。二、醫(yī)院感染管理的例會(huì)制度1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)每年至少召開二次會(huì)議，由委員會(huì)主任主持，全體委員及醫(yī)院感染專職人員參加；遇到緊急情況情況時(shí)召開會(huì)議。2、每位參加會(huì)議的人員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會(huì)主任請假：出席人員不得少于委員會(huì)總?cè)藬?shù)的3/4。3、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)進(jìn)行會(huì)議記錄，并負(fù)責(zé)編寫_，向有關(guān)部門通報(bào)。4、醫(yī)院感染監(jiān)控員會(huì)議每季度召開_次，由院感科主持。5、科室院感例會(huì)每季度_次，由科主任主持，科室人員及相關(guān)人員參加。6、院感管理發(fā)現(xiàn)問題需要相關(guān)部門人員協(xié)助解決的，由院感科主持，相關(guān)科室人員參加。三、醫(yī)院感染管理三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)制度為加強(qiáng)院感管理，根據(jù)_部醫(yī)院感染管理

4、辦法要求，我院設(shè)立三級(jí)醫(yī)院感染管理_架構(gòu)，即醫(yī)院感染管理委員會(huì)、院感科、臨床及醫(yī)技科2室醫(yī)院感染小組，各級(jí)_具體管理如下：1、醫(yī)院感染管理委員會(huì)對(duì)醫(yī)院感染管理科的工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并提出具體要求和對(duì)策，由分管院長任院感管理委員會(huì)主任。2、院感科對(duì)各臨床科室醫(yī)院感染管理小組的工作進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并及時(shí)反饋意見，提出改進(jìn)措施，同時(shí)負(fù)責(zé)接受來自全院各科的業(yè)務(wù)咨詢，協(xié)助院感管理委員會(huì)_制訂全院管理規(guī)章制度及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。3、各科室醫(yī)院感染管理小組人員負(fù)責(zé)科室內(nèi)的醫(yī)院感染上報(bào)、消毒隔離、無菌技術(shù)、保潔工作、一次性無菌物品使用、醫(yī)療廢物管理、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、專業(yè)培訓(xùn)等進(jìn)行監(jiān)督、檢查，做好記錄，并及時(shí)向院感

5、科報(bào)告。2022年控制院內(nèi)感染管理工作制度（二）一、目的加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、適用范圍各臨床、醫(yī)技科室。三、職責(zé)1.醫(yī)院感染控制科(專職人員，下同)的主要職責(zé)。(1)根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)后，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和評(píng)價(jià)。(2)負(fù)責(zé)全院各級(jí)各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)與技能的培訓(xùn)、考核。(3)負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)督、監(jiān)測、及時(shí)匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督

6、導(dǎo)實(shí)施。(4)對(duì)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控制措施，并組織實(shí)施。(5)參與藥事管理委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。(6)對(duì)購入消毒藥械、一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，對(duì)其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。(7)及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。2.臨床科室建立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：(1)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。(2)對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有

7、效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。(3)監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況。(4)組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(5)督促本科室人員執(zhí)行無菌操作技術(shù)、消毒隔離制度。(6)做好對(duì)衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。3.醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行下列職責(zé)。(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。(2)掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。(3)掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療患者，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感

8、染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按傳染病防治法的規(guī)定報(bào)告。(5)參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。(6)掌握自我防護(hù)知識(shí)，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。四、工作程序1.醫(yī)院感染散發(fā)的報(bào)告與控制(1)當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向本科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人報(bào)告，并于_小時(shí)內(nèi)填表報(bào)告醫(yī)院感染管理科。(2)科室監(jiān)控小組負(fù)責(zé)人應(yīng)在醫(yī)院感染控制科的指導(dǎo)下，及時(shí)組織經(jīng)治醫(yī)師、護(hù)士查找感染原因，采取有效控制措施。(3)確診為傳梁病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定報(bào)告和控制。2.醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告與控制(1)醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報(bào)告出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨

9、勢時(shí)，醫(yī)院感染控制科應(yīng)于_小時(shí)內(nèi)報(bào)告主管院長和醫(yī)務(wù)科，并通報(bào)相關(guān)部門。經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于_小時(shí)內(nèi)報(bào)告當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門確定為醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，應(yīng)于_小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至省衛(wèi)生行政部門；省衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)院感染流行或暴發(fā)的報(bào)告后，應(yīng)于_小時(shí)內(nèi)上報(bào)_衛(wèi)生行政部門。確診為傳染病的醫(yī)院感染，按傳染病防治法的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。(2)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，應(yīng)采取下列控制措施：臨床科室必須及時(shí)查找原因，協(xié)助調(diào)查和執(zhí)行控制措施。醫(yī)院感染控制科必須及時(shí)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查處理，基本步驟為：a.證實(shí)流行或暴發(fā)。對(duì)懷疑患有同類感染的病例進(jìn)行確診，計(jì)算其罹患率，若罹患率顯著高于該科室或病房歷年醫(yī)院感染一般發(fā)病率水平，則證實(shí)有流行或暴發(fā)。b.查找感染源。對(duì)感染患者、接觸者、可疑傳染源、環(huán)境、物品、醫(yī)務(wù)人員及陪護(hù)人員等進(jìn)行病源學(xué)檢查。c.查找引起感染的因素。對(duì)感染患者及周圍人群進(jìn)行詳細(xì)流行病