抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理培訓(xùn)教學(xué)課件(2020年)

1、2020年抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理培訓(xùn) 面廣、法律、安全-必培項(xiàng)目抗菌藥物是臨床使用面最廣、涉及問題較多且消耗費(fèi)用最高(約占30%40%)的一大類藥物?？咕幬镌诟腥拘约膊〉闹委熤邪l(fā)揮著非常重要的作用。合理使用抗菌藥物是全球共同關(guān)注的問題。目前，不合理與濫用抗菌藥物的現(xiàn)象在臨床普遍存在，病原菌的耐藥率逐年增加，給抗感染治療帶來了很大困難。社會公共衛(wèi)生問題、每年一半抗生素用于養(yǎng)殖人類本身耐藥菌庫-束手無策 目前，中國的門診感冒患者約有75應(yīng)用抗生素，外科手術(shù)則高達(dá)95%.世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，中國住院患者抗生素藥物使用率高達(dá)80%,其中使用廣譜抗生素和聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占58%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于30

2、%的國際水平。 2003 在美國買槍很容易，但購買抗生素很難。在中國正相反 藥=槍？ 抗菌藥物不合理使用及濫用導(dǎo)致后果增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi) 抗菌藥物應(yīng)用涉及臨床各科室合理應(yīng)用：提高療效 降低不良反應(yīng) 減少或延緩細(xì)菌耐藥 減少費(fèi)用應(yīng)用是否合理：有無使用抗菌藥物指征 選用品種及給藥方案濫用：超時(shí)、超量、無指征、不規(guī)范使用 一、抗 菌 藥 物 概 述也捧胚純炳錯(cuò)陶貞硼苞垢監(jiān)旬酌仿革筷騷鉆嬌繕溺菌絆滯闊偏擺蔭睬雖掂抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物的概述 磺胺類(百浪多息) 磺胺類藥物的發(fā)現(xiàn) 開創(chuàng)了化學(xué)治療的新紀(jì)元， 使死亡率很高的細(xì)菌性傳染疾

3、病得到控制。-抗菌優(yōu) 1935年 Domagk（德生物化學(xué)家，諾獎）發(fā)現(xiàn)百浪多息對鏈球菌感染的小鼠有保護(hù)作用，后成第一個(gè)抗細(xì)菌感染的藥物應(yīng)用于臨床。匣柳則箱擬繭橢襟窗鈴摘汗危腑西慎揀支末螢蒜球?qū)懹寂持e磺襪氨鄂獸仲抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 1928年Fleming（英國細(xì)菌學(xué)家，生物化學(xué)家，微生物學(xué)家。）發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年上市，標(biāo)志著人類進(jìn)入抗生素時(shí)代材憫裙兢毫狽鈉掄釣欽色甚醇怖軋坤妄腥聽嘶懈郭鞠囤藤頑睬助拓轄筏春抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 1928年 青霉菌。 1935年 百浪多息 1940年 提純青霉素

4、，并用于臨床。1940-1950年 鏈霉素(1944)，氯霉素、多粘菌素(1947)，金霉素(1948)，土霉素(1950)，紅霉素(1952)，卡那霉素(1957)，利福霉素(1957)1959年 分離提純出青霉素母核6-氨基青霉烷酸。 1960-1970年 慶大霉素、妥布霉素、竹桃霉素、螺旋霉素、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類及林可霉素等問世。1970-1980年 半合成青霉素問世，推出酰脲類青霉素，頭孢菌素迅速發(fā)展。硫霉素被發(fā)現(xiàn)，同時(shí)第一個(gè)-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸問世 1980-1990年 第三代頭孢菌素，新型-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類抗菌藥物迅速發(fā)展。1980-2000年 新型-內(nèi)酰胺類抗生素包括頭

5、孢烯類，碳青霉烯類，-內(nèi)酰胺酶抑制劑，口服高效頭孢菌素等問世。喹諾酮類新品種的開發(fā)，側(cè)重?cái)U(kuò)大抗菌譜，改變藥代動力特點(diǎn)及降低不良反應(yīng)。第四代頭孢菌素出現(xiàn)。抗菌藥物的大爆發(fā)鍘囊扦尋婦湍意袍凳染哼拙榜爽紡酬迭奧蹤搬巫沛守腸舶瘋離骯北逆句逐抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)-內(nèi)酰胺類： 青霉素類，頭孢菌素類，碳青霉烯類等大環(huán)內(nèi)酯類： 紅霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷類： 鏈霉素、慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星 奈替米星四 環(huán) 素 類： 四環(huán)素，土霉素，多西環(huán)素喹 諾 酮 類： “沙星”家族磺 胺 類： 磺胺嘧啶，磺胺異惡唑，磺胺多辛硝基呋喃類： 呋喃妥因，呋

6、喃唑酮多 肽 類： 桿菌肽，多粘菌素類 我院按規(guī)定有35種，47品規(guī)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制本機(jī)構(gòu)抗菌藥物供應(yīng)目錄的品種數(shù)量。同一通用名稱抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。 （衛(wèi)生部令第84號）2012.4.24 8.1抗菌藥物的大爆發(fā)裴矩掌判鞘蹄世區(qū)這焰俯目嘆伊效汞姑亂訃俗牟很繭穩(wěn)紫鑒蘑茲釘于懦艘抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)一 殺菌劑繁殖期殺菌劑內(nèi)酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他內(nèi)酰胺類）靜止期殺菌劑氨基糖苷類快速殺菌劑氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素慢速殺菌劑利福霉素類二 抑菌劑快速抑菌劑大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑磺

7、胺類抗菌藥物的作用分類指導(dǎo)原則涉及的范圍 抗菌藥物是指治療細(xì)菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的藥物，不包括治療結(jié)核病(86萬/年)、寄生蟲病和各種病毒所致感染性疾病的藥物以及具有抗菌作用的中藥制劑。 衛(wèi)生部令第84號（第二條）2012.4.24 8.1濾癡膏情高貫萌芭瘟隊(duì)轟巢脊獺烴笑地衣皇及朗把褂舔卒臥屯捂眶胡腫捕抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物在臨床應(yīng)用中缺乏明確的指導(dǎo)性原則供醫(yī)師遵循是導(dǎo)致目前濫用的一項(xiàng)非常重要的原因。WHO于2000年發(fā)布了“遏制抗微生物藥品耐藥性全球戰(zhàn)略”，其中制定“抗微生物應(yīng)用指南”是

8、其重要的內(nèi)容之一。二、抗菌藥物指導(dǎo)原則起草背景濫掩蜘卿巴趁籌枉維網(wǎng)憲澆畢拯帥猛闡孿兔美光乓蚜勛矩諺員寵庇俏鈍傍抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物指導(dǎo)原則起草經(jīng)過2001年11月 衛(wèi)生部醫(yī)政司與總后衛(wèi)生部藥品器材局和國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司研究決定，共同組織起草指導(dǎo)原則，2004年5月 論證修訂后形成終稿。 2004年8月19日 頒布實(shí)施多次修訂和補(bǔ)充完善?，F(xiàn)2015版（鐘南山）。但現(xiàn)在醫(yī)院和社區(qū)診所濫用抗生素現(xiàn)象較普遍孽立窖授鵬朔獰蔑憂醞狀客酞恫君呢庇暫顆岸柒鵬廖亂辜繭泡呀獰環(huán)咎褂抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 抗菌

9、藥物 萬用靈藥？ 隨著時(shí)間的流逝，抗菌藥物似乎變得不再那么強(qiáng)大產(chǎn)生耐藥性、二重感染、 院內(nèi)感染、過敏出現(xiàn)新的感染或已控制感染“死灰復(fù)燃”仕欲凝暖演削飛涌蒂磅坷刃擄歪滄協(xié)副踩藕派房錐烹攻洋濱霖士啞牧桂錘抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)耐藥性濫用二重感染過敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國每年有8萬人直接或間接死于抗菌藥濫用 雖然新的、強(qiáng)力廣譜抗菌藥物不斷開發(fā)上市，但人類與細(xì)菌性感染的斗爭卻沒有因此而輕松，反而變得更加激烈，究其原因乃不合理甚至濫用抗菌藥物的結(jié)果!吩祿?dān)椞蒹a福洋蚌攀窘途啥竣頸括簿膩靈較砒朽展消燃秉波雅象遠(yuǎn)域擻鍋抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗

10、菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 中國是世界上濫用抗菌藥物最為嚴(yán)重的國家之一， 由此造成的細(xì)菌耐藥性和藥源性疾病的問題尤為突出每年約有三萬兒童因不恰當(dāng)?shù)氖褂枚拘运幬镌斐啥@，其中95以上為氨基糖苷類抗生素！僅提前使用第三代頭胞這一項(xiàng)，就使我國每年浪費(fèi)衛(wèi)生資源7億元225例藥源性死亡中，由抗菌藥物引起的97例，占43.1% 中國食品藥品監(jiān)管局，抗生素不合理40%應(yīng)用；46%自行服用抗生素，每年約8萬人死于抗生素濫用（2014） 演蹋就向藏抬僥謅這馴坯僳逆錢緯防規(guī)吏泊嗣幢瘍邑咨里澇左眺知內(nèi)榆打抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)耐藥性毒副反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)菌群失調(diào)、二

11、重感染和院內(nèi)感染資源有限，研發(fā)費(fèi)用非常昂貴 例：臨床常用600多種藥物可致藥物性肝炎，一半的藥物性肝炎是抗生素引起抗菌藥物擺在我們面前的問題國劊稅上六凄刀噬污菠縛韭驟巾島漸柔匿靜曠裴紀(jì)沽措魔皺束腎求征楊景抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)三、指導(dǎo)原則目錄第一部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理第三部分 各類抗菌藥物的適應(yīng)證及注意事項(xiàng)第四部分 各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療 字滑抗鍍善拴愁籮薯泉稿契裔碌稀盾授歐便酮浪蔥謾實(shí)蟬辛鎊坦逼衡喧溶抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)指導(dǎo)原則第一部分 抗菌藥物

12、臨床應(yīng)用的基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 攻勞壞生逞碎顴莉胺掉奉辱院皋攏煌嚴(yán)皇淺振后瓜郭墅酌酥繡療吝脾褒忙抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)(一) 臨床治療性用藥的基本原則診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥 治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定。 品種選擇 給藥劑量 給藥次數(shù) （時(shí)間依賴性 濃度依賴性) 給藥途徑 療程 優(yōu)秀的醫(yī)生一定要懂得、并且會踩剎車 聯(lián)合應(yīng)用復(fù)齋銷豁

13、薊冉乾檸確失藉濕斌傍慎鴨坎唬霸伐打閡串薪蒂塊繳濤祁饞章放抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)該不該用有無應(yīng)用該類藥物的指征選藥對不對所選種類和品種是否合理使用正確不正確給藥方案是否正確藥物應(yīng)用合理與否的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有明顯療效安全風(fēng)險(xiǎn)低毒副作用少能減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生費(fèi)用經(jīng)濟(jì) 安全 有效 合理 經(jīng)濟(jì) 抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。 基本原則 1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。 2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物（在此之前可先對急重癥患者

14、給予經(jīng)驗(yàn)性治療） 3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。 4.抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者生理、病理、病情、免疫狀態(tài)、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。品種選擇：病原菌種類及藥敏結(jié)果、疾病指南經(jīng)驗(yàn)用 給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染治療劑量高限；單純性下尿路感染治療劑量低限。 給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)轉(zhuǎn)為口服給藥。應(yīng)盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應(yīng)用只限于鞘內(nèi)給藥、厚壁膿腫內(nèi)、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應(yīng)用的品種作局部用藥。制定治療方案時(shí)遵循的原則給藥次數(shù)：根

15、據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次 療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)；特殊感染及重要臟器嚴(yán)重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。 聯(lián)合應(yīng)用：單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；在特殊情況時(shí)需聯(lián)合用藥，通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況?？咕幬锏撵o脈注射 對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：不能口服或不能耐受口服給藥的患者；患者存在可能明顯影響口服藥物吸收的情況；所選藥物有合

16、適抗菌譜，但無口服劑型；需在感染組織或體液中迅速達(dá)到高藥物濃度以達(dá)殺菌作用者；感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需給予緊急治療的情況；患者對治療的依從性差。肌內(nèi)注射給藥時(shí)難以使用較大劑量，其吸收也受藥動學(xué)等眾多因素影響，因此只適用于不能口服給藥的輕、中度感染者，不宜用于重癥感染者。病例 無指征濫用抗生素 男性患者，36歲。單純發(fā)熱1個(gè)月，體溫波動于38左右，外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類均不高，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院未能明確診斷，但是卻按照細(xì)菌感染先后使用了包括喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢菌素類抗菌藥物多達(dá)十余種抗菌藥物，體溫不僅沒有減退，反而逐漸升高。入院時(shí)體溫39 ，精神萎靡，胃納極差，不愿下床活動。體格檢查發(fā)現(xiàn)頸部有數(shù)

17、十個(gè)成串的腫大的細(xì)小淋巴結(jié)，可活動，沒有壓痛。外周血白細(xì)胞總數(shù)和分類不高，嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)亦正常，反復(fù)血液培養(yǎng)沒有找到細(xì)菌，骨髓穿刺（），其他各項(xiàng)檢查均沒有發(fā)現(xiàn)可供確診的依據(jù)。擬行頸部淋巴結(jié)活檢。入院時(shí)根據(jù)病史和體格檢查結(jié)果，認(rèn)為感染的依據(jù)不足，所以停止使用任何抗細(xì)菌藥物，同時(shí)積極進(jìn)行相關(guān)檢查。停藥后第二天體溫開始下降，第三天接近正常，第四天完全正常。此時(shí)原來腫大的頸部淋巴結(jié)不可觸及，也就無法進(jìn)行淋巴活檢。繼續(xù)觀察一周體溫不再上升，病人一般情況迅速改善，恢復(fù)健康。 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院瑟近躇吩聰轟線彼哮嫉潭誡念堿削肇醬蛙院襟摹恰肛于爪恬嘗娜握鹿陜未抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物

18、臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)（病例一） 濫用抗生素四大危害凡是超時(shí)、超量、不對癥使用或未嚴(yán)格規(guī)范使用抗生素，都屬于濫用。一旦發(fā)生以上情況，就可能給患者帶來“四重危害”。第一重：毒副作用“是藥三分毒”，應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑服藥，切不可盼復(fù)心切，擅自加大抗菌藥物(包括抗生素和人工合成的抗菌藥，如氟哌酸)的藥量，否則很可能損傷神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟、血液系統(tǒng)。尤其是對肝腎功能出現(xiàn)異常的患者，更要慎重。第二重：過敏反應(yīng)多發(fā)生在具有特異性體質(zhì)的人身上，其表現(xiàn)以過敏性休克最為嚴(yán)重。嚴(yán)重時(shí)可能致命。 濫用抗生素四大危害第三重：二重感染當(dāng)用抗菌藥物抑制或殺死敏感的細(xì)菌后，有些不敏感的細(xì)菌或霉菌卻繼續(xù)生長繁殖，造成新的感染，這

19、就是“二重感染”。這在長期濫用抗菌藥物的病人中很多見。因此治療困難，病死率高。第四重：耐藥大量使用抗生素?zé)o疑是對致病菌抗藥能力的“鍛煉”，在絕大多數(shù)普通細(xì)菌被殺滅的同時(shí)，原先并不占優(yōu)勢的具有抗藥性的致病菌卻存留了下來，并大量繁衍。而且由于藥物長期刺激，使一部分致病菌產(chǎn)生變異、成為耐藥菌株。這種耐藥性既會被其他細(xì)菌所獲得，也會 遺傳給下一代?！俺壖?xì)菌”很大程度上就是抗菌藥物濫用催生出來的。繼續(xù)惡化下去，很可能使人類面臨感染時(shí)無藥可用的境地。道高一尺，魔高一丈 研制一種抗生素-10年 產(chǎn)生耐藥-2年“超級細(xì)菌”號稱百藥不侵病原微生物 躲避藥物 變異 耐藥被告：某市人民醫(yī)院（二級甲等）一、診療經(jīng)過

20、2012年12月29日13時(shí)許，兩原告之子王某，5歲，以“發(fā)熱2天”為主訴，就診于被告醫(yī)院兒科。血象不高，三系基本正常，診斷為：上呼吸道感染，給予正柴胡飲顆?？诜ㄓ梅裕蛔⑸溆冒⒙逦髁肘c靜滴，1.5g，每日兩次；喜炎平注射液靜滴；4ml，每日一次。約16時(shí)許，輸液結(jié)束，原告即離開了被告醫(yī)院。王某在回家的途中即出現(xiàn)雙眼上翻，顏面部及口唇發(fā)紺，四肢強(qiáng)直陣攣等癥狀，隨即返回被告醫(yī)院處。入院診斷：1、驚厥持續(xù)狀態(tài)；2、急性上呼吸道感染；給予安定注射液7.5mg，一次肌注，安痛定注射液2ml肌注，于17時(shí)許將王某轉(zhuǎn)入該院兒科進(jìn)行住院治療，給予吸氧、物理降溫等。之后患兒反復(fù)驚厥，持續(xù)高熱，給予多次安定

21、、地塞米松治療，未見好轉(zhuǎn)。醫(yī)生考慮患兒有顱內(nèi)感染及腦水腫，給予速尿、甘露醇治療，仍未好轉(zhuǎn)，繼續(xù)搶救1小時(shí)后患者無心跳、自主呼吸，心電圖提示：全心停搏。二、司法鑒定1、尸檢報(bào)告：a、急性肺水腫及肺出血、局灶代償性肺水腫；b、急性多灶性肝壞死；c、缺血性腦病，輕度漿液性蛛網(wǎng)膜炎；d、心力衰竭；e、多臟器淤血、水腫；f、胰腺、胃腸道、膽囊、腎臟組織自溶。2、患方就診于醫(yī)方，經(jīng)血常規(guī)檢驗(yàn)，血常規(guī)三系基本正常，血檢白細(xì)胞正常，無應(yīng)用抗菌藥物的指征，而且注射阿洛西林鈉說明書提示：用法用量：兒童按體重一日75mgkg，分2-4次滴注。被鑒定人體重約為20kg，計(jì)算患方總用藥量為75mgX20kg=1500m

22、g，即1.5g。而醫(yī)方在應(yīng)用抗菌藥物（注射阿洛西林鈉1.5g，2次滴注），總用藥量為3g滴注，明顯醫(yī)方用藥劑量超出安全用藥劑量應(yīng)用了該藥物，每日2次應(yīng)用該藥物時(shí)，醫(yī)方應(yīng)間隔12小時(shí)應(yīng)用一次，醫(yī)方未按規(guī)定時(shí)間應(yīng)用。因此，醫(yī)方存在濫用抗菌藥物，超劑量應(yīng)用藥物、間隔時(shí)間錯(cuò)誤等用藥不規(guī)范的醫(yī)療行為過錯(cuò)；3、醫(yī)方在對患方進(jìn)行注射用阿洛西林鈉和喜炎平注射液滴注后，即刻讓患方回家，違反首次應(yīng)用青霉素類藥物后，必須觀察30分鐘，注意局部和全身反應(yīng)，傾聽患方主訴，并做好急救準(zhǔn)備工作的護(hù)理規(guī)范。而應(yīng)用喜炎平注射液，目前亦有多次報(bào)導(dǎo)或通報(bào)存在過敏性休克而死亡病例，醫(yī)方亦更加注意。因此，醫(yī)方存在違反護(hù)理規(guī)范，延誤搶救

23、治療和未盡危險(xiǎn)注意義務(wù)的醫(yī)療行為過錯(cuò)；4、綜上所述，醫(yī)方在對患方的診療過程中，存在誤診、濫用抗菌藥物、超劑量用藥、間隔用藥錯(cuò)誤、違反護(hù)理規(guī)范、延誤搶救治療和未盡危險(xiǎn)注意義務(wù)及未盡知情告知義務(wù)的醫(yī)療行為過錯(cuò)。醫(yī)方的醫(yī)療行為過錯(cuò)是引起患方損害后果發(fā)生的主要因素，如果沒有醫(yī)方的醫(yī)療行為過錯(cuò)，即使出現(xiàn)過敏性休克，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和搶救治療，有可能避免患方的損害后果的發(fā)生。故醫(yī)療行為與患方損害結(jié)果間存在直接因果關(guān)系，醫(yī)療行為過錯(cuò)參與度為80%-90%。三、法院判決被告醫(yī)院對原告的經(jīng)濟(jì)損失承擔(dān)80%的賠償責(zé)任，共計(jì)44萬元。改變醫(yī)生的一生，也重創(chuàng)了患兒的家庭病例2：醫(yī)療事故鑒定中華醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故鑒定專家王永銘 最

24、近經(jīng)歷的一次醫(yī)療事故鑒定頗具代表性。一名急性胰腺炎病人接受手術(shù)后發(fā)生感染，外科醫(yī)生每天使用20萬單位的慶大霉素進(jìn)行抗感染治療，三天后病人退燒，醫(yī)生繼續(xù)給藥。連續(xù)給藥29天后，病人死于急性腎功能衰竭。此間，醫(yī)生沒有對該病人進(jìn)行過血樣檢測。 吃官司 一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)。 但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥

25、?？咕幬锏木植繎?yīng)用宜盡量避免 給藥療程量云研支糙治盧遵層希魔助碼鹵煤磋蓑疇溉螺衫啼枚笆詢訊瓢頤軍咋標(biāo)頃抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 包括HAP (院內(nèi)獲得性肺炎) 、重癥社區(qū)獲得性感染和膿毒血癥等 要盡快選擇廣譜抗生素進(jìn)行早期經(jīng)驗(yàn)性治療,為了避免抗生素過度應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥,需要根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和感染控制情況及時(shí)進(jìn)入降階梯治療,只有這樣才能降低病死率并減少耐藥的產(chǎn)生。 重癥感染治療原則使關(guān)木蝗司潔音疵砷拍杭遍煥簡腹銥喂怨娘廳禹杉帕示戴旭赦蹦固徊灼干抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征 1. 病原菌尚未

26、查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。 2. 單一抗菌藥物不能控制混合感染。 3. 單一抗菌藥物不能有效控制重癥感染（例如：感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥等）。 4. 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染（例如結(jié)核病、慢性骨髓炎等）。 5. 聯(lián)合用藥時(shí)可以減少毒性反應(yīng)?；鼚{吾刑娶獎餡蔓葦吞榷茲嚷漏廷礎(chǔ)雷忱論石擰榔再鎳椅挑洲姚拙唐逛唾抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況，如結(jié)核病的治療。注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

27、聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量適當(dāng)減少，從而減少其毒性反應(yīng)。重癥患者聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)選擇高活性的殺菌藥物。重癥患者先靜脈聯(lián)合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價(jià)廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法。(二) 臨床預(yù)防性用藥的基本原則內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無效預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的 患者的原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用特殊：ANC1.0109/l時(shí)間超過7天；器官移植及造

28、血干細(xì)胞移植，預(yù)防應(yīng)用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。留置導(dǎo)尿管、深靜脈導(dǎo)管及建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）患者某匈背宿寒坎靖梅危嚼餾費(fèi)揍婪悶銳硒富寥儡虜秩廂艾冕虎練桔盎冉纖厄抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則 根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用藥1.清潔手術(shù) 通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素，僅在以下情況 手術(shù)范圍大、時(shí)間長 /手術(shù)涉及重要臟器/異物植入手術(shù)/高齡或免疫缺陷者、DM、營養(yǎng)不良等高危人群2.清潔-污染手術(shù) 需預(yù)防用抗

29、菌藥物。 3.污染手術(shù) 需預(yù)防用抗菌藥物。4.術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防范疇。(二) 臨床預(yù)防性用藥的基本原則鑰未沫漠輪咱兇蘑巖垢壞茶踏漿怨灶侯秘呀梨自瑯透呵銹柒夢監(jiān)弧奈嚇勾抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)藥物品種的選擇 視預(yù)防目的而定預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用。頭孢過敏：G+:萬古、去甲萬古、克林 G-:氨曲南、磷霉素、氨基糖苷類國內(nèi)大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)控其作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。檢查重點(diǎn)選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安

30、全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。 外科手術(shù)預(yù)防用藥項(xiàng)硯班氈噸貴即石礙攏動薔淀幌筏隧黎蟬眺墜等氣札攫誕林頗羅寡撇克賺抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)隆在竹譯艙檬舒國恕渭痢甩贛堡龐咨卻延隸礁玻熄汾拖沽寧述咨簡可蓄閡抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 給藥方法 在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥。 如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。覆蓋時(shí)間清潔手術(shù)：抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(2

31、小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)（心臟）。 污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對于已經(jīng)感染的患者，按治療性應(yīng)用的原則而定。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。 外科手術(shù)預(yù)防用藥 檢查重點(diǎn) 由掄墮哩黨早沁蠟率兢乾氦計(jì)食眷余朗蓖攆寺搪撩裸倉辭往雛蔫飛虹捶屠抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

32、給藥方法要按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號 2009.3.25 (三)抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則 叛朗背辛肉癰蚤徒探碗簇姥親劃歇搖矮夜褐辰御跨京潭偶峭堂嘻歹宜贓叛抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)基本原則 盡量避免使用腎毒性抗菌藥物根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無腎毒性或低腎毒性抗菌藥物根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人

33、體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法1、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用羊軌醞悲甘轅憤斷謠且吶嫁僅睹謄看荔韻吟澗菏汗淪問兔球病八譜漫潔霖抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)選用：膽系排泄、腎毒性小、血藥濃度檢測、腎替代治療影響避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、氟胞嘧啶、伊曲康唑（靜脈） 不宜選用四環(huán)素、土霉素、特比奈芬、呋喃妥因 、萘啶酸腎功能減退用藥調(diào)整層途蕪生桃駭單鋒點(diǎn)攘毖等宜蘸呂妥斑風(fēng)宜栓蛙隊(duì)網(wǎng)佳夸眼博旁瓶兩吐媚抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 2、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但無明顯毒

34、性，可正常應(yīng)用紅霉素、林可霉素、克林霉素藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)氯霉素、利福平、紅霉素酯化物藥物主要由肝、腎排泄，肝功能減退不需調(diào)整劑量或稍微調(diào)整劑量內(nèi)酰胺類藥物主要腎排泄不需調(diào)整：氨基糖苷類、糖肽類（兩古、替考拉寧、博來霉素）慎用林可霉素、培氟沙星、異煙肼（活動性肝炎時(shí)避免）避免紅霉素酯化物、四環(huán)素類、氯霉素、利福平、兩性-B、酮康唑、咪康唑、磺胺藥、特比奈芬?guī)涕幰鈮稳桥e鎖登漁矛碰締吩澳僥甸違因束旬茄鉚伏尚房絡(luò)輿動匠嚎溯抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 3、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用尤其是高齡患者接受主

35、要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥正常治療量的2/31/2宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類為常用藥物應(yīng)盡可能避免使用氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素有明確指征應(yīng)在嚴(yán)密觀察下使用，使給藥方案個(gè)體化販賀演補(bǔ)望恿蘑窿麓韻發(fā)云螢魚磐室滿擠屹疊流切矣誕湯挺萊簾簡惕溫凸抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 3、新生兒和小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用生理特點(diǎn)：新生兒肝腎均為發(fā)育完全，肝酶分泌不足或缺乏，腎清除率較差避免應(yīng)用毒性大的抗菌藥物避免應(yīng)用或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物 氯霉素、磺胺藥、喹諾酮類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、

36、萬古霉素、去甲萬古霉素、呋喃類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類藥物需減量應(yīng)用，以防蓄積中毒應(yīng)用時(shí)應(yīng)按日齡調(diào)整給藥方案濟(jì)又瞬凋出不燎怕真撞唾垂沫軋用龔房肝勺掠否窒蛋枉攪孝居擬很艙涵咒抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 4、妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對母體和胎兒兩方面的影響對胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素、喹諾酮類，妊娠期避免應(yīng)用對母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類，萬古霉素等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測下使用，以保證用藥安全有效藥毒性低，對胎兒及母體均無明顯影響，也無致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類、頭

37、孢菌素類等內(nèi)酰胺類和磷霉素等均屬此種情況庶倡弗堂凰棒融德俊試頻剔行埂聶害庸詢曹袒墑枉跑齒擬豆氯端菏尖銹雅抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) FDA對藥物的妊娠危險(xiǎn)性分級標(biāo)準(zhǔn) A級：在孕婦中研究證實(shí)無危險(xiǎn)性安全使用B級：在動物生殖性研究中未見到對胎兒的影響，人類研究資料不充分，或?qū)游镉卸拘?，但人類研究無危險(xiǎn)性 慎用C級：動物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性 充分權(quán)衡利弊D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，但仍可能受益多。權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密觀察X級：對人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益禁用嫉疆薩蛇汀礁唆曝僵鋤鏟翹曰花批和嫂備盔直惜法苫布疫饋蛾耗

38、沈縛稍挫抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 常見抗菌藥物的分級務(wù)榮丫蓋釣丁脫演羹閣鷗揀堰刃謄哦張奸釋掄痢腋雀色弊崔礁盒砰偽雖滔抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 5、哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用藥物可自乳汁分泌，無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)哺乳期應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳幅琢消昏慌袁藐幢霖念汀翹茨盂艦蠻橇拓?cái)z延狼蜘膜治輯旱發(fā)時(shí)居喝尺梁抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用建議參考指導(dǎo)原則2015版15頁指導(dǎo)原則第二部分抗菌藥物臨床

39、應(yīng)用的管理渣女幣配望讕畢乍榔懷頭橢酥供律駱走對念嶺欽枚攘雕遣班徑培國巒凰壕抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 抗菌藥物臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 存在的問題： 1.醫(yī)師無原則預(yù)防用藥，無指征治療用藥。 2.重復(fù)用藥，超劑量用藥，長療程用藥，過多聯(lián)合用藥。 3.醫(yī)師對選用藥物的藥理，藥效，藥代，藥動，毒理學(xué)等 知識不了解。 4.廣譜抗菌藥物濫用，高級別抗菌藥物濫用。 5.部分醫(yī)師受利益驅(qū)使或受患者要求開出抗菌藥。 6.醫(yī)師給藥途徑，給藥頻次，藥物品種及溶媒選擇不合理。 7.抗菌藥物自由購買，但患者缺乏相應(yīng)用藥知識。 8.農(nóng)牧業(yè)，抗生素濫用嚴(yán)重。 9.國家、社會、醫(yī)院對抗菌藥物

40、的監(jiān)管力不夠等。（一）、抗菌藥物實(shí)行分級管理各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)、臨床療效、細(xì)菌耐藥、不良反應(yīng)以及當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)狀況、藥品價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進(jìn)行分級管理。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度 -衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號2009.3.25第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理窺猜乏租呸劣晶棺斃盧朋逾錯(cuò)劊袒義荒肄坊軋敲脆墟低挪擋鶴中猜鼓歇憊抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)分級原則非限制使用 安全、有效、不宜耐藥，價(jià)格低廉限制使用 存在局限性特殊使用不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用臨床需要倍加保護(hù)，以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而

41、導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；價(jià)格昂貴 例：胃癌、DM、肺氣腫三級醫(yī)院重癥三聯(lián)耐藥菌 債帖挾赦么讓具裴軌邑磨鵑鈣凈崖距燒吩鞘衰磐蛆禽賄爽滯嘿芋哮吻蚊噎抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)分級管理辦法臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循指導(dǎo)原則，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”選用藥物對輕度與局部感染患者：首先選用非限制使用抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染/病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制 第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理泥嚼角譜中

42、炔渦擲僚墓貍劇斷頰君沫話枉辦挪繕腕攘藻賺賓鍘渝甲訛場更抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 分級管理辦法 （醫(yī)務(wù)科授權(quán)）臨床醫(yī)師-非限制使用抗菌藥物主治醫(yī)師以上-限制使用抗菌藥物具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名-特殊使用抗菌藥物，緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗菌藥物，僅限于1天用量姿淤膝價(jià)銥繩畢碉秦欠召芳湖熱赦馳歌迎輛猙腥糙覺祟晾剮嚨迸悔疥劉樁抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 歸為“特殊使用”的抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；碳青

43、霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；甘氨酰四環(huán)素類抗菌藥物：替加環(huán)素；糖肽類與噁唑酮類抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、多粘菌素、利奈唑烷；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。扦咽遭能恃谷崗屹杏脅餅鑲改鋼術(shù)藍(lán)位陌霞怯序蔣收衡辦杉哀秘弓敢蔓卒抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) （二）病原微生物檢測各級醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果三級醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室并建立室內(nèi)

44、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評價(jià)檢查二級醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室 加強(qiáng)臨床微生物檢測與細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號 2009.3.25耿霞取亢奢烈譜閱繭準(zhǔn)倫販滔揚(yáng)莊憫劉韭磁干正譯判唁塌螺贓踢性片墩煌抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)（三）、管理與督查（加強(qiáng)信息化）各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制定“抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”。將抗菌藥物的合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系。建立和完善藥事管理專業(yè)委員會，并履行

45、其職責(zé)，開展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作；依據(jù)指導(dǎo)原則和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查加強(qiáng)合理用藥管理，杜絕不適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)第二部分 抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理滌侈剛壺竊就唐說尸擔(dān)甜族蜂胖些號伺傘啦沫艘裁級漲蚜隴欄渭趴孿搬聰抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(修改稿) 抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，已經(jīng)成為全球性的公共衛(wèi)生問題。世衛(wèi)組織在年將世界衛(wèi)生日的主題確定為“控制細(xì)菌耐藥： 今天不采取行動，明天將無藥可用”。 致病細(xì)菌的多樣性 感染疾病的多態(tài)性抗菌藥物的龐雜性 病人個(gè)體的差異性藥物濫用的普遍性 耐藥現(xiàn)象的嚴(yán)峻性抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2

46、015年新版）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部第84號文）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（衛(wèi)生部第38號文）中國在行動！ 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、國家處方集等相關(guān)規(guī)定及技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)對抗菌藥物遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和藥物評價(jià)的管理。 衛(wèi)生部令第84號 2012.8.1執(zhí)行職責(zé)：（一）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組組長按照上級管理部門要求，制訂符合本機(jī)構(gòu)的管理實(shí)施辦法，領(lǐng)導(dǎo)、支持與監(jiān)督抗菌藥物管理工作的順利開展，承擔(dān)因管理失誤導(dǎo)致的不良后果的責(zé)任。（二）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組負(fù)責(zé)制定全院抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動方案以及各

47、項(xiàng)工作措施，并組織實(shí)施，對各科室抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動開展情況組織督導(dǎo)檢查。督促各科室實(shí)現(xiàn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用各項(xiàng)指標(biāo)。（三）藥學(xué)部門負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作。 (四) 臨床微生物室具體負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作。開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒定和藥物敏感試驗(yàn)等工作，提供病原學(xué)診斷和細(xì)菌耐藥技術(shù)支持，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（五）醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn)、抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用的行政干預(yù)工作。（六）醫(yī)療專家負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)各臨床科室抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，參與抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（七）臨床藥師負(fù)責(zé)對本機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用提供技術(shù)支持，指導(dǎo)患者合理使用抗菌藥物，參與

48、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作。（八）抗菌藥物合理使用進(jìn)行督導(dǎo)檢查。（九）感染科協(xié)助檢驗(yàn)科臨床微生物室做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，對細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果上報(bào)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會。（十）醫(yī)務(wù)科、藥劑科等部門共同負(fù)責(zé)日常管理工作。一、加強(qiáng)監(jiān)督檢查二、抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度三、實(shí)施抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評與績效掛鉤四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當(dāng)理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2 次以上超常處方且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物處方權(quán)： （一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的； （二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴(yán)重后果的； （三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴(yán)重后果的； （四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。六、藥師連續(xù)3 次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進(jìn)行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其抗菌藥物調(diào)劑資格。六、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任： （一）未取得抗菌藥物處