手術(shù)治療2型糖尿病課件

1、胃轉(zhuǎn)流手術(shù)治療2型糖尿病石家莊市第三醫(yī)院普外二科馮雷糖尿病 據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，目前全球糖尿病患者人數(shù)目前為1.8(2.4)億；據(jù)預(yù)測(cè)，到2025年全球糖尿病患者將達(dá)到3.66億，每10秒有1人因?yàn)樘悄虿∷劳觥?型糖尿病占糖尿病總數(shù)的9095 左右，其并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量、威脅患者的生命。肥胖是2 型糖尿病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，2 型糖尿病患者90%呈肥胖狀態(tài)。流行病學(xué)全球糖尿病估測(cè) 1994年約 1.20億，1997年約 1.35億 2000年約 1.75億預(yù)測(cè) 2010年約 2.39億，2025年約 3.00億2000年T2DM患病率的分布IDF中國(guó)糖尿病三次全國(guó)性調(diào)

2、查 時(shí)間 糖尿病患病率 IGT患病率 1980 0.67%(1.00) - 1994 2.51%(3.75) 3.20 1996 3.21%(4.79) 4.72 2007 北京、上海、廣州8%IDF的估算，我國(guó)每年將有新發(fā)糖尿病患者101萬每天有新發(fā)糖尿病患者2767人每小時(shí)有新發(fā)糖尿病患者115人糖尿病的治療 1、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)、禁糖飲食控制 2、口服降糖藥物 3、注射胰島素 屬于對(duì)癥治療，治標(biāo)不治本，多數(shù)患者難以長(zhǎng)期規(guī)律治療，生活質(zhì)量下降，而且糖尿病的血管、神經(jīng)等多種并發(fā)癥使病人非常痛苦口服降糖藥治療雙胍類:54%磺脲類:53%糖苷酶抑制劑:16%中成藥:12%其他:3%噻唑烷二酮:1%未用口

3、服降糖藥:19%與非糖尿病人群相比 死亡率 高2-3倍 心腦血管疾病 高2-3倍 失明 高10倍 下肢潰瘍及截肢 高20倍 1/4尿毒癥是糖尿病腎病，是西方國(guó)家終末期 腎病的首位糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家中繼心血管疾病和腫瘤之后的第三大非傳染病，是嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題！糖尿病治療的新希望國(guó)外學(xué)者在術(shù)后回訪中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)伴有2型糖尿病的肥胖患者，在減肥手術(shù)后血糖得到了很好的控制；而且血糖的變化與體重的減輕不同步，術(shù)后血糖的降低較體重的減輕更早出現(xiàn)。最長(zhǎng)的術(shù)后隨訪已有l(wèi)6年。1980年，美國(guó)北卡羅來納大學(xué)的肥胖外科醫(yī)生Walter Pories開始第一次為患者施行胃旁路手術(shù)，而這例患者伴有

4、嚴(yán)重的2型糖尿病。在施行3例這樣的手術(shù)后，他立即留意到患者術(shù)后不再需要胰島素進(jìn)行治療2型糖尿病了。而家庭醫(yī)生也確認(rèn)了他發(fā)現(xiàn)的這個(gè)暫時(shí)現(xiàn)象：每個(gè)病人的糖尿病消失了，甚至出現(xiàn)在這些患者體重明顯變化之前。Walter Pories確信這位家庭醫(yī)生搞錯(cuò)了，并說“你這個(gè)家伙搞錯(cuò)了，2型糖尿病是不治之癥”。在第4例患者之后，他和一位內(nèi)分泌科醫(yī)生將患者的血液進(jìn)行檢查，血糖水平明顯下降了，但他們?nèi)怨虉?zhí)的認(rèn)為是檢驗(yàn)中心的工作人員搞錯(cuò)了。（“如果你是一位醫(yī)生，你可能將自己的錯(cuò)誤歸結(jié)到他人身上?！?Walter Pories解釋到）在相當(dāng)多的患者身上的糖尿病癥狀消失，Walter Pories開始相信那是真的。然而

5、，糖尿病能夠被外科手術(shù)逆轉(zhuǎn)這個(gè)觀點(diǎn)又是多么古怪可笑的。他沒有選擇挑戰(zhàn)公眾，而是改為對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤。1995年，他在Annals of Surgery上報(bào)道了146例行胃旁路手術(shù)并伴有2型糖尿病的肥胖癥患者，經(jīng)過14年的回訪，其中121例（83）2型糖尿病治愈。這個(gè)結(jié)果不論是在過去還是在今天優(yōu)于其它的治療2型糖尿病的方法。Jennifer.Couzin. Science 2008,320（ 5875）, pp. 438 - 440MEDICINE: Bypassing Medicine to Treat Diabetes 而內(nèi)分泌專家也將眼光聚集于此，因?yàn)殚L(zhǎng)期以來，通過藥物治療2型糖尿病猶如

6、進(jìn)入了一灘死水。而此時(shí)對(duì)胃旁路手術(shù)本身來說，肥胖癥似乎已變得不那么重要了。其它的一些國(guó)家同樣的和美國(guó)面對(duì)人口肥胖率的不斷沖擊，外科手術(shù)也變得越來越流行。美國(guó)最流行的手術(shù)方式為Roux-en-Y gastric bypass，2007年超過120000例，這相當(dāng)于5年前的兩倍。醫(yī)生也告訴患者Roux-en-Y gastric bypass能夠改變體內(nèi)的新陳代謝和糖尿病?？茖W(xué)家也回過頭通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來了解手術(shù)的機(jī)理。他們發(fā)現(xiàn)外科手術(shù)改變了腸道的結(jié)構(gòu)、關(guān)閉了大部的胃從而胃腸激素出現(xiàn)了激烈的效果，這獨(dú)立于體重減輕。胃旁路手術(shù)的死亡率在0.12。改變了腸道的激素分泌，可能消滅了2型糖尿病，但同時(shí)科學(xué)家也擔(dān)

7、心可能帶來患者的低血糖、營(yíng)養(yǎng)不良等。每年全球有1百萬人死于2型糖尿病，Rubino也報(bào)道胃旁路術(shù)減少了糖尿病92的死亡率。雖然手術(shù)治療并不一定是100的成功，但你可以相信，什么是它的價(jià)值。Jennifer Couzin. Science 2008,320（ 5875）, pp. 438 - 440MEDICINE: Bypassing Medicine to Treat DiabetesGastrointestinal surgery as treatment for type 2 diabetes近十年來各種的病例報(bào)道以及研究已經(jīng)證實(shí)了胃旁路手術(shù)治療2型糖尿病的功效，特別是其治療非肥胖的2型

8、糖尿病病人的療效也非?？隙?。糖尿病外科已經(jīng)出現(xiàn)且前景廣闊，它甚至可以改變至今我們對(duì)糖尿病這個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)。同時(shí)糖尿病外科也必將幫助人類最終徹底弄清糖尿病的病因。Moo TA; Rubino F。. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008 Apr; Vol. 15 (2), pp. 153-8.可能機(jī)制飲食減少體重減輕 -臨床觀察不支持胃腸激素的改變 -腸- 胰島軸機(jī)制 1. 前腸學(xué)說 2. 后腸學(xué)說GBP手術(shù)示意圖討論1.機(jī)制：前腸 后腸我們認(rèn)為：餐后血糖、空腹血糖下降及血糖長(zhǎng)期維持的機(jī)制不盡相同餐后血糖下降：胃轉(zhuǎn)流術(shù)后，食物的改道刺激末端回腸GLP-1分

9、泌增加，直接降低血糖?？崭寡堑南陆担篏LP-1分泌增加，GIP等胰島素抵抗因子分泌減少減輕胰島素抵抗，而這一過程需要時(shí)間，因此，空腹血糖的下降比餐后血糖緩慢遠(yuǎn)期療效的維持：胰島細(xì)胞功能改善及胰島素抵抗的減輕討論2. 療效評(píng)估： 空腹胰島素及空腹C肽高者，治療效果更顯著、起效更快可能原因：2型糖尿病早期胰島素抵抗為主 易于改善2型糖尿病中后期胰島細(xì)胞功能衰竭 改善過程較長(zhǎng)前腸機(jī)制RYGB術(shù)后食物不能再經(jīng)過十二指腸和上段空腸。未充分消化的食糜過早到達(dá)末端回腸。腸道在食物特別是碳水化合物的刺激下通過釋放內(nèi)分泌遞質(zhì)來促使胰島素釋放，且葡萄糖經(jīng)腸道攝入可以引起比靜脈注射更高的細(xì)胞分泌胰島素反映，這種胃

10、腸刺激與胰島素分泌之間的關(guān)系稱“腸胰島軸（enteroinsular axis）“。Pories等11推測(cè)2型糖尿病是由于在近端小腸過多的產(chǎn)生了某種刺激，它不是直接刺激胰島素產(chǎn)生，而是拮抗胰島素的活性，導(dǎo)致胰島素抵抗，糖耐量下降，血糖升高，手術(shù)可能避免了食物引起的某種拮抗胰島素激素對(duì)分泌部位的刺激。前腸機(jī)制Rubino等設(shè)想在腸道中可能同時(shí)存在產(chǎn)生腸促胰島素（incretin）與抗腸促胰島素（anti-incretin）的部位，后者主要分布在十二指腸與空腸，能對(duì)抗胰島素活性形成胰島素抵抗。術(shù)后抗腸促胰島素的下降，會(huì)解除對(duì)胰島素的抵抗。已鑒定出了腸促胰島素有GIP與GLP-1兩種。GIP由十二指

11、腸和上段空腸的腸上皮K細(xì)胞分泌。當(dāng)血糖6mmolL時(shí)，GIP刺激胰島素的合成與分泌。2型糖尿病中由于存在腸胰島軸的異?；罨?，使GIP水平增高，產(chǎn)生過多的胰島素，形成胰島素抵抗。RYGB術(shù)后GIP水平明顯下降可以提高胰島素敏感性。術(shù)后GIP濃度的下降可能是十二指腸和空腸不再受到食物刺激所致。但GIP明顯下降只發(fā)生在2型糖尿病患者中，而在非2型糖尿病患者則無變化。在2型糖尿病患者中使用外源性GIP刺激胰島素的合成與分泌也作用不大，其原因尚不清楚。后腸機(jī)制術(shù)后GIP1水平升高可能是未完全消化的食物直接到達(dá)回腸刺激L細(xì)胞分泌所致。這種變化有助于降低糖尿病患者的血糖，改善細(xì)胞功能?，F(xiàn)已有使用基因合成的G

12、LP-1來治療2型糖尿病的報(bào)道。后腸機(jī)制胰升糖素樣多肽1類似物和DPP-抑制劑GLP-1由腸道L細(xì)胞分泌，其主要活性形式為GLP-1酰胺，可使T2MD患者血糖降低，作用機(jī)制如下：1、刺激胰島細(xì)胞葡萄糖介導(dǎo)的胰島素分泌；2、抑制胰升糖素的分泌，減少肝葡萄糖的輸出，3、延緩胃內(nèi)容物排空；4、改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，5、抑制食欲及攝食。此外，GLP-1還可以促進(jìn)胰島細(xì)胞增殖、減少凋亡，增加胰島細(xì)胞數(shù)量。GLP-1在體內(nèi)迅速被二肽基肽酶（DPP-）降解而失去活性，其半衰期不足2分鐘。采用長(zhǎng)作用GLP-1類似物或DPP可延長(zhǎng)其作用時(shí)間。內(nèi)科學(xué)/陸再英等主編.-7版；北京：人民衛(wèi)生出版社。2008.

13、1；787.腸- 胰島軸機(jī)制手術(shù)適應(yīng)癥 納入標(biāo)準(zhǔn)：1.符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)； 2.胰島功能處于代償期（血漿胰島素水平正常值）； 3.糖尿病病史15年，年齡65歲； 4.自愿接受胃轉(zhuǎn)流手術(shù)并簽署同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 1. 血清胰島素抗體(ICA) 或谷氨酸脫羧酶抗體(GADA) 陽 性的自身免疫性糖尿病患者; 2. 空腹血清胰島素或餐后2 h 血清胰島素低于正常值1/3者 3. 心衰、腎衰、全身感染未控制者、腦血管意外患者。臨床療效觀察監(jiān)測(cè)指標(biāo) 空腹血糖 餐后2小時(shí)血糖 糖化血紅蛋白 空腹胰島素 空腹C肽旁路手術(shù)可治療2型糖尿病 *胃旁路手術(shù)(GBP)和膽胰轉(zhuǎn)流手術(shù)(BPD),對(duì)并存的2型糖尿

14、病治愈率達(dá)83 -86% *非轉(zhuǎn)流的胃減容減肥手術(shù)，如胃可調(diào)節(jié)捆扎術(shù)、胃間隔捆扎術(shù)、胃縮小術(shù)等無治療2型糖尿病的效果手術(shù)方式改良依據(jù)：胃腸激素改變是胃轉(zhuǎn)流治療型糖尿病的主要機(jī)理 -殘胃的大?。嬍硿p少）不是治療糖尿病的主要原因，更主要的是胃腸及腸腸吻合的腸袢長(zhǎng)度 手術(shù)方式改良：傳統(tǒng)BYPASS-肥胖癥改良BYPASS-單純糖尿病我國(guó)手術(shù)治療2型糖尿病也處于開始階段 2004年6月29日廣州王存川在大中華地區(qū)開展首例腹腔鏡胃旁路手術(shù)取得成功2004年7月廣州王存川行腹腔鏡胃旁路手術(shù)治療了1例合并有2型糖尿病的重度肥胖癥患者，術(shù)后不但減重效果好，血糖也正常了2004年10月北京張新國(guó)行首例開腹胃旁

15、路手術(shù)治療2型糖尿病取得成功，并不斷增加病例，推廣技術(shù)2009年6月，廣州王存川開展不伴肥胖的2型糖尿病的腹腔鏡胃旁路手術(shù)術(shù)前檢查1、葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)、 胰島素釋放實(shí)驗(yàn)、 C肽釋 放實(shí)驗(yàn)；LADA實(shí)驗(yàn)。2、糖尿病并發(fā)癥檢查： 腎功能和血微球蛋白化驗(yàn)， 冠心病的相關(guān)檢查， 胃腸功能, 糖尿病的皮膚病變, 眼底檢查和眼底動(dòng)脈造影等。手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證 適應(yīng)證：65歲, 2型糖尿病, 無嚴(yán)重并發(fā)癥者。 禁忌證：術(shù)前檢查血清胰島素和C肽值如果指標(biāo)顯著降低， 常提示胰島功能不全或衰竭， 應(yīng)屬1型糖尿病的診斷或是2型糖尿病的晚期轉(zhuǎn)變成為1型糖尿病，為手術(shù)禁忌證； LADA為禁忌證或相對(duì)禁忌。 腎衰心衰為相對(duì)

16、禁忌，經(jīng)久不愈的皮膚感染、并存高血壓等不是手術(shù)禁忌。 預(yù)后判斷的幾個(gè)有關(guān)因素術(shù)前空腹血糖: 8.89mmol/L者,術(shù)后近期恢復(fù)快,反之血糖明顯下降多在3個(gè)月以后（高血糖的90%原因?yàn)橐葝u功能衰竭）正常飲食越早恢復(fù)，血糖降低越明顯術(shù)前血清胰島素和C肽值高者，手術(shù)降糖效果好結(jié)果(張新國(guó)) 2004年8月經(jīng)武警部隊(duì)后勤衛(wèi)生部批準(zhǔn)開始開展，已完成 212例，療效滿意。1.治愈率:92.0%(103/112)以2型糖尿病的WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)判(FPG7.1;PG2h65歲。治療:莫沙比利/胃復(fù)安/紅霉素/承氣湯。3.手術(shù)切口脂肪液化3例。預(yù)防:不用電刀切皮。4.胃腸吻合口出血1例,保守治療止血治愈。預(yù)防：

17、使用一次性吻合器。關(guān)于術(shù)后胃排空障礙的討論1.吻合口狹窄水腫注: 吻合器型號(hào)(外口徑) 內(nèi)徑 釘數(shù) 26 18 18 29 20 24 32 23.8 262.胃腸動(dòng)力障礙。（應(yīng)注意糖尿病胃癱gastroparesis）3.胃腸吻合口在胃前壁 觀察與結(jié)果Peluso L回顧研究400例胃旁路手術(shù)的患者，隨訪12.8 月，患者合并糖尿病80100得到治愈或改善，術(shù)后生存質(zhì)量顯著提高。Alfonso Torquati 等研究117例行腹腔鏡胃旁路術(shù)的患者， 74患者的2型糖尿病治愈，剩余的25例患者減少了每天需要的藥物量。 也有人觀察并存2型糖尿病的病人因其它疾病接受過類似GBP手術(shù)(胃大部切除，

18、Roux-en-Y型畢2式胃腸吻合)者11例，發(fā)現(xiàn)病人手術(shù)治療前后各時(shí)相血糖，改變非常顯著，糖尿病及其并發(fā)癥也得到緩解和治愈。不胖的T2DM適用嗎？可以！ Mingrone et al 報(bào)道了對(duì)一例乳糜微粒血癥的體重正常并伴有2型糖尿病的女性患者行BPD,其血漿胰島素水平和血糖在術(shù)后3個(gè)月回歸至標(biāo)準(zhǔn)水平Bittner et al 也報(bào)道了在胃大部切除或曠置十二指腸的胃改道（Billroth II 行Roux-en-Y吻合）術(shù)后，體重正常的2型糖尿病患者的血糖和胰島素水平明顯降低。這說明胃腸繞道手術(shù)治療2型糖尿病，不僅僅對(duì)于肥胖患者是適合的，對(duì)于體重正常的2型糖尿病患者也是療效明顯的Ramos等

19、開展了20例BMI小于30的2型糖尿病的腹腔鏡十二指腸空腸曠置術(shù)，術(shù)后半年，18例治愈，2例需要口服降糖藥。Obes Surg,2009,19(3):307 在2008年9月16日在美國(guó)召開的全球首屆2型糖尿病的微創(chuàng)手術(shù)治療年會(huì)上，專家建議在全球推廣這一新的2型糖尿病外科治療方式。 目前在歐美國(guó)家手術(shù)治療2型糖尿病已廣泛開展，并獲得美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院批準(zhǔn)。2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)糖尿病治療指南: 伴有肥胖癥的2型糖尿病推薦采用胃旁路手術(shù)治療中國(guó)2型糖尿病防治指南2010年版糖尿病手術(shù)治療： 肥胖是2型糖尿病的常見合并癥。肥胖與2型糖尿病發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增高顯著相關(guān)。盡管肥胖癥伴2型糖尿病的

20、非手術(shù)減重療法如控制飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療能在短期內(nèi)可改善血糖和其他代謝指標(biāo)，但這些措施對(duì)長(zhǎng)期減重及維持血糖的良好控制的效果并不理想。此外，不少降糖治療措施（如磺脲類、格列奈類TZDS和胰島素）在治療過程中會(huì)增加體重。 臨床證據(jù)顯示，手術(shù)治療可明顯改善肥胖癥伴2型糖尿病的血糖控制，甚至可以使一些糖尿病患者的糖尿病“治愈”。此外，非糖尿病肥胖癥患者在接受手術(shù)治療后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也顯著下降。我科已經(jīng)成功完成兩例胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，其中一例為胃癌合并2型糖尿病術(shù)前及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比：病人基本情況患者女性，52歲，主因發(fā)現(xiàn)血糖增高15年入院，入院時(shí)測(cè)空腹血糖：14mmol/L,餐后血糖：28mmol/L,既往

21、口服“二甲雙胍、泰羅、達(dá)美康”等降糖藥物控制血糖，體重90kg.入院后于2010-10-21在全麻下行胃轉(zhuǎn)流手術(shù)，現(xiàn)術(shù)后半年，復(fù)查體重75kg,已停用降糖藥物，飲食正常。第一例病人檢測(cè)項(xiàng)目術(shù)前術(shù)后空腹血糖14.18 mmol/L 7.03mmol/L 餐后1小時(shí)血糖22.50 mmol/L 11.46 mmol/L 餐后2小時(shí)血糖 22.92 mmol/L 8.26 mmol/L 空腹胰島素7.18 uIU/mL 2.86uIU/mL 餐后1小時(shí)胰島素 10.78 uIU/mL 24.42 uIU/mL 餐后2小時(shí)胰島素 9.82 uIU/mL 34.53 uIU/mL 空腹C-肽 1.84

22、ng/mL 1.36ng/mL 餐后1小時(shí)C-肽 2.59 ng/mL 5.32 ng/mL 餐后2小時(shí)C-肽2.51 ng/mL 7.82 ng/mL 第一例病人總膽固醇4.25mmol/L4.10mmol/L甘油三脂0.24mmol/L0.56mmol/L高密度脂蛋白1.63mmol/L1.35mmol/L低密度脂蛋白2.41mmol/L2.16mmol/L載脂蛋白A11.65g/L1.34g/L載脂蛋白-B0.28g/L0.53g/L脂蛋白3.5mg/dl2.9mg/dl第一例病人 6月20日復(fù)查：糖化血紅蛋白A1：6.3第二例病人基本情況患者男性，57歲，主因上腹部不適半年入院，入院時(shí)胃鏡檢查示：1、胃癌 2、糜爛性胃炎 3、胃黃色瘤 4、十二指腸求炎 ，既往患“2型糖尿病”8年，口服“