2022年醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度

1、第PAGE3頁共NUMPAGES3頁2022年醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度1.醫(yī)院感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)。2.醫(yī)院感染管理辦公室應采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報和反饋。3.每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本量應不少于每年監(jiān)測人數(shù)的_，漏報率低于_。4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。6.對重點部位醫(yī)院感染(呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內(nèi)導管所致

2、血行感染、手術部位感染)制定監(jiān)控指標。7.消毒滅菌效果的監(jiān)測7.1壓力蒸汽滅菌1、工藝監(jiān)測。每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。2、化學監(jiān)測。每包內(nèi)放化學指示卡，包外粘貼_m指示膠帶。3、b-d試驗。每日一次。4、生物監(jiān)測。每月一次。7.2紫外線1、日常監(jiān)測。燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。2、強度監(jiān)測。每半年一次。7.3消毒劑1、生物監(jiān)測。碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。2、化學監(jiān)測。氯等每日監(jiān)測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。7.4消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監(jiān)測一次。7.5內(nèi)窺鏡1、各種消毒后的內(nèi)窺鏡(如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等)應每季

3、監(jiān)測。2、各種滅菌后的內(nèi)窺鏡(如腹腔鏡、關節(jié)鏡、膽道鏡、膀胱鏡、胸腔鏡等)，活檢鉗：必須每月監(jiān)測。7.6污水、污物1、污水余氯每日_次監(jiān)測。2、每月進行糞大腸桿菌監(jiān)測。3、每月進行一次致病菌監(jiān)測。2022年醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度（二）一、為掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學依據(jù)，開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查、醫(yī)院感染病例的綜合性監(jiān)測和醫(yī)院感染漏報率調(diào)查。二、為及時掌握醫(yī)院感染發(fā)生情況、及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢，開展醫(yī)院感染散發(fā)病例_小時報告制度，定期總結、分析，并報告醫(yī)院感染管理委員會。三、醫(yī)院感染管理科必須每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，

4、每季度向院長、醫(yī)院感染管理委員會書面匯報，向全院醫(yī)務人員反饋，監(jiān)測資料應妥善保存。特殊情況及時匯報和反饋。四、醫(yī)院應每年對監(jiān)測資料進行評估。五、根據(jù)本院的特點有計劃地開展目標性監(jiān)測，并定期總結、分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；監(jiān)測結束，應有終結報告。六、根據(jù)醫(yī)院的耐藥特點有選擇的開展醫(yī)院感染耐藥菌的監(jiān)測，并定期總結、分析、反饋，對其效果進行評價及提出改進措施；監(jiān)測結束，應有終結報告。七、當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢時按我院醫(yī)院感染暴發(fā)報告與控制制度中的流程進行處理。醫(yī)院感染病例登記報告制度一、各臨床科室必須對住院病人開展醫(yī)院感染病例感染監(jiān)測，以掌握我院醫(yī)院感染發(fā)病特點，為我院醫(yī)院感染控制

5、提供科學依據(jù)。二、醫(yī)院感染病例由臨床主管醫(yī)生按照醫(yī)院感染診斷標準進行初步診斷，并及時進行病原微生物檢測。三、感染日期的確定是以出現(xiàn)癥狀的日期或?qū)嶒炇页霈F(xiàn)陽性證據(jù)(收集標本的日期)的日期認定。四、明確診斷后，由經(jīng)治醫(yī)生認真填報“醫(yī)院感染病例報告卡”，并于_小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。五、確診為傳染病的醫(yī)院感染病例，尚需按_傳染病防治法的有關規(guī)定進行報告。六、對疑似醫(yī)院感染的診斷，主管醫(yī)生報告科主任，會同該科“醫(yī)院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第四條的規(guī)定進行報告。七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫(yī)院感染管理委員會，由委員會研究、分析，最后認定或否定。八、在本科室建立的“感染病例登記本”上登記感染病人的信息。九、對