兒科病歷書寫范文10歲兒科大病歷范文

1、兒科病歷書寫范文10歲兒科大病歷范文入院病歷姓名李俊性別男年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路1220號入院日期 1991126 9： 00病史記錄日期1991126 9： 40病史陳述者兒母 主訴咳嗽3天，加重伴發(fā)熱、氣急3天?，F(xiàn)病史患兒于12月1日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干 咳，無痰。2天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。12月4日起發(fā)熱，38. 5 39. 5C （肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)紐。病初自服小兒止 咳糖漿12月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素2天，但咳嗽 仍未減輕。12月5日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱39. 8C

2、, 咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天 1次，干。無氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔 吐，臉瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn)，足月順產(chǎn)。于1991年3月3日生于上海市金星 婦幼保健院，娩出時體重3.1kg, apgdr評分10分，無畸形及出血。母妊 娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過頷及外傷等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，2個月后加米湯，5 個月后加蒸蛋，6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加 服魚肝油。發(fā)育史3個月會抬頭，4個月會笑認媽，7個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽 媽，能扶站，尚不能邁步。生

3、活習慣每晚睡眠10 12小時，白天睡2 3小時，易驚醒，大便每天1次， 成形，色黃。過去史一般健康狀況平時易出汗，6個月后患感冒、支氣管炎各1 次，無氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術史無外傷手術史。預防接種史生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，7個月注 射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況父29歲，母28歲，均為工人，非近親結婚，身 體健康。家庭成員情況祖母60歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患 者，無遺傳病史。家庭環(huán)境經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管。體格檢查一般測量體溫38 - 9C (R),脈搏140 / min

4、,呼吸38 / min,血壓9. 4/7.4kpa (70 / 55mmHg),體重 8 0kg,身長 74cm。，坐高 42. 5cm,頭圍45 cm。胸圍 44crn精神差。一般狀況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動平臥位，神志清楚，皮膚皮膚彈性正常，無黃染，無皮疹出血點，無水腫，腹壁皮下脂肪 厚 1. 5cm。淋巴結全身表淺淋巴結不腫大。頭部頭顱頭顱輕度方形，骨縫閉合，前囪約2. 0X2. 0cm，平，毛發(fā)稀疏、 細黃、欠光澤，枕部環(huán)形脫發(fā)，無皮脂溢出，無疤痕。眼部雙眼窩不下陷，哭有淚。球結膜不充血，無出血，瞼結膜不蒼 口。鞏膜無黃染，眼球活動正常，無斜視，無震顫。耳部兩側耳郭無畸形，外耳道無溢液

5、耳屏無壓痛，耳郭無牽拉痛，乳 突區(qū)無紅腫及壓痛。鼻部外形正常，輕度鼻翼扇動，鼻前庭無糜爛、無膿性分泌物外溢。口腔四周輕度發(fā)紐，口唇無瘡疹，無口角較裂，乳齒，齒齦無紅腫，口粘膜無瘡疹，無出血及潰瘍，無假膜附著，兩側腮腺管開口處無紅腫，舌苔白薄。咽充血、懸壅垂居中，咽反射正常，扁桃體不腫大，無聲嘶。頸部頸軟，兩側對稱，無腫塊，氣管居中，甲狀腺不腫大，無異常搏 動，頸靜脈無明顯怒張。胸部胸廓呈圓桶形，無雞胸及漏斗胸，有輕度郝氏溝及肋緣外翻，胸壁無 腫塊。肺臟視診：呼吸深快，腹式呼吸為主，右側呼吸運動 較左側稍淺。觸診：哭時語顫兩側略增強。叩診：兩肺上部均呈清音，兩肺下部反響較上部低，肺下界在右 肩腫

6、 下角第9肋間，呼吸移動度約0. 5cmo聽診：雙肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心臟視診：心前區(qū)不隆起，無異常搏動，心尖搏動在左第4肋間鎖骨 中線外lcm處。觸診：心尖搏動位置同視診，搏動范圍約1. 5cm，無抬舉感，無震顫。叩診：心上界在第2肋間胸骨左緣外2cm,心左界在第四肋間鎖 骨中線 外lcm,心右濁音界在第四肋間胸骨右緣外約0. 5cm處。聽診：心率140/min,心音略低，節(jié)律齊，各瓣音區(qū)未聞及雜音。 P2A2o腹部視診：腹平，對稱，未見胃腸蠕動波，無臍問。觸診：腹部柔軟，無壓病，無肌緊張，未觸及腫塊。肝下緣距右鎖骨 中線助緣2 5cm,脾下緣距左鎖骨中線助緣lcm。質(zhì)

7、均軟，邊緣略鈍，無 觸痛，膀胱未及。叩診：無移動性濁音，無波動感，無過度反響。肝濁音上界在右鎖骨 中線第4肋間，肝脾區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音不亢進，胃區(qū)無振水聲，腹部無血管朵音。外陰及肛門外生殖器外觀正常，兩側睪丸均已降至陰囊，陰囊 無水 腫，包皮能上翻，肛門周圍無糜爛，無直腸脫垂，無肛裂。脊柱及四肢脊柱呈正常生理彎曲，活動正常。肋脊角無壓痛及叩擊 痛。四肢無畸形，關節(jié)局部無紅腫，自動與被動活動不受限制，肌張力木減低，肢端不發(fā)紐，無杵狀指趾。股動脈及肱動脈無槍擊音。神經(jīng)系統(tǒng)感覺反應正常存在，腹壁反射，兩側膝腱反射、提睪 反射存 在，巴彬斯奇征及克尼格征均陰性。檢驗及其他檢查血常規(guī)：HbllOg

8、/L, RBC4. OX 1012/L, WBC12. 0X109/L, N70%, L30%。大便常規(guī)：黃色軟便，鏡檢陰性。尿常規(guī)：蛋白陰性，WBC 23/HPoX線胸片：雙肺野中下部小斑片狀模糊陰影，右肺為著，心腸未 見明 顯異常。小結李俊，男，9個月，因咳嗽3天，加重伴發(fā)熱氣急3天入院。病初為 陣發(fā)性干咳，2天后咳嗽回劇，有疾，第4天發(fā)熱伴輕度氣促和具扇，經(jīng) 口服紅霉素和對癥治療無效，改用素霉素治療一天。因癥狀加重收住院。 病后無聲嘶、氣喘，也無盜汗、咯血等癥狀。體檢：體溫39C (R)脈搏 140/min,呼吸38/min，精神差，輕度 方顱，前由2. 0X2. 0cm，平，枕部壞形脫

9、發(fā)，輕度鼻扇，口周哭鬧時發(fā)紐，咽部充血培三凹征，輕度郝氏溝和助 緣外翻。呼吸稍快，語顫略顯增強。兩肺中下部可聞中等量中細濕羅音，以右肺為著。心率 140/min，節(jié)律齊，肝下緣在右鎖骨中線助緣下2 5cm，脾下緣在左鎖骨中 線肋緣下 0. 5cm，質(zhì)軟。WBC 12. 0X109 /L, N70%,L30%。X光線胸片示兩肺中下部小斑片狀模糊陰影。最后診斷(1991127)支氣管肺炎，急性佝僂病，活動期初步診斷支氣管肺炎，急性佝僂病，活動期病歷書寫規(guī)范各專科病歷的書寫要點過去史（1）與現(xiàn)病相同或類似的疾病。（2）急性傳染病史。（3）藥物及其他過敏史。（4）創(chuàng)傷、手術史。個人史應從以下四個方面重

10、點描述：（1）出生史：胎次、產(chǎn)次、孕期、生產(chǎn)方式（順產(chǎn)或難產(chǎn)），接 產(chǎn)方式及地點（新法或舊法，醫(yī)院或家中），出生時體重，出生時情況，必 要時加問母親孕期營養(yǎng)及健康情）兄。（2）喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式（母乳、人工、混合喂養(yǎng)）；人工喂養(yǎng)者 詢問其理由，乳品種類（奶粉、鮮奶）、調(diào)配方法、份量（一日幾次、每次 毫升數(shù)）；加添輔食品的日期、種類、份量和方法，斷奶H期及有無困難。（嬰兒營養(yǎng)不良及消化功能紊亂者應重點描 述。年長兒可從略，但應詢問 飲食習慣及現(xiàn)在食譜、食欲和大便情況。）（3）生長發(fā)育史：體格發(fā)育（何時能豎頭、獨坐、獨步，何時出 第一顆牙，身高、體重增長情況），智力發(fā)育（何時能笑、能認人、能發(fā)單 字

11、及短名；如已入學，應詢問其學習成績及一般活動情況）。（4）預防接種史：包括結核、麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、流腦、乙腦、 百日咳、白喉、破傷風、乙型肝炎等病的預防接種，記錄接種 時年齡、反 應及最近一次的接種時間。（卡介苗接種后6周是否復查，結果如何？）家庭史（1）家庭成員及密切接觸者的健康情）兄。（2）有無家族性或遺傳性疾病史及傳染病史。（3）父母年齡、職業(yè)，是否近親結婚。（4）母親各次分娩情況，孕期健康情況。（5）同胞健康情況（死亡者應詢問死亡原因及死亡年齡）。體格檢查（1）體重、體溫、呼吸、脈搏（血壓、身長、頭圍、胸圍是否測 量視年齡與病情而定），發(fā)育營養(yǎng)狀況，精神狀態(tài)（靈活、呆滯、安靜、 煩躁）

12、，皮膚彈性，皮下脂肪的分布和充實度，有無出疹和淤點。（2）頭部及其器官：頭顱顱縫閉合情況，lxH （大小、閉開、 凹?。?，顱骨有無軟化；有無鼻周青紫和鼻翼扇動；口腔（氣味、有無張 口呼吸）；唇（顏色，有無皰疹、幸艮裂、潰瘍、畸形、色素沉著，口角有 無潰瘍），牙（數(shù)目、形狀，有無毓齒），齦（色澤、腫脹、潰瘍、出血、溢膿），舌（形態(tài)，舌質(zhì)、顏色、舌苔、 乳頭，有無潰瘍、異常色素，動作、對稱性，是否伸出口夕卜），舌系帶 （有無潰瘍、過短）。舌下有無囊腫，口腔粘膜（顏色、腮腺管開口情 況，有無淤點、潰瘍、麻疹粘膜粘膜斑、鵝口瘡），腭（有無腭裂、上皮 珠、淤點、潰瘍），咽（顏色、吞咽情況、懸壅垂動作），

13、喉（有無聲音 嘶啞、失音、喘鳴聲），扁桃體（大小、充血程度，有無分泌物或假膜）。醫(yī).學全.在線（3）胸部：胸廓有無畸形（雞胸、肋串珠、赫氏溝）和三凹征。心前區(qū)有無隆起，心界大小和位置（包插上界及左右緣。心左界以左 乳線為準，右界以胸骨右緣為準，可記錄為在其內(nèi)或外幾厘米）。心臟聽 診。（4）腹部：臍部有無出血、分泌物和臍疝。（5）肛門：有無畸形、脫垂和肛裂。（6）外生殖器：男性外生殖器的形狀，睪丸有無下降，有無陰 囊水腫、疝和鞘膜積液；女性的尿道、陰道有無畸形和分泌物。（7） 四肢：有無畸形（“0”形或“X”形腿）、骨端肥大和杵狀 指（趾）。（8）神經(jīng)系統(tǒng)：必要時需做運動、感覺及其他有關檢查小嬰

14、 兒 需做擁抱反射、握持反射、吸吮反射和覓食反射檢查。兒科病歷書寫范文入院病歷姓名李俊性別年齡9月籍貫上海市民族漢親屬姓名兒母呂一敏住址上海哈密路入院日期1991病史記錄FI期1991病史陳述者兒母主訴咳嗽天，加重伴發(fā)熱、氣急天?，F(xiàn)病史患兒于日起，在著涼后流清涕，鼻阻，繼而咳嗽，為陣發(fā)性干咳，無痰。天后咳嗽加重，有疾，不易咯出。4日起發(fā)熱,38.5（肛溫），同時伴輕度氣促，哭鬧時口周發(fā)組。病初自服小兒止咳糖漿1月3日因癥狀加重到地段醫(yī)院就診，口服紅霉素天，但咳嗽仍未減輕。1月日來院門診，予青霉素肌注治療。今晨因高熱8C咳嗽氣急加重急診入院。病后精神食欲漸差，發(fā)熱后尿黃量少，大便每天1次，干。無

15、氣喘聲嘶、也無盜江咯血、尿頻、雙耳溢膿等癥狀。無嘔吐，腹瀉和抽搐。個人史胎兒及圍產(chǎn)期情況第一胎第一產(chǎn),足月順產(chǎn)。于1991年3月3R生于上海市金星婦幼保健院,娩出時體重Pgd評分1分，無畸形及出血。母妊娠期體健，無感染發(fā)熱史，無藥物過敏及外傷 等病史。喂養(yǎng)史母乳少，以牛乳、奶粉為主。偶有溢奶、無嘔吐，個月后加米 湯，個月后加蒸蛋,6個月時加喂菜粥及餅干、蘋果泥。間斷服過鈣粉，未加服魚肝油。發(fā)育史3個月會抬頭，4個月會笑認媽，個月能扶坐、出牙，現(xiàn)能叫爸爸媽媽，能扶站,尚不能邁步。生活習慣每晚睡眠1小時，白天睡3小時，易驚醒，大便每天1次，成形，色黃。過去史-般健康狀況平時易出汗，個月后患感冒、支

16、氣管炎各1次，無氣喘病史。傳染病史無麻診、水痘等傳染病史。過敏史無藥物及食物等過敏史。外傷手術史無外傷手術史。預防接種史生后1周接種卡介苗，6個月時服小兒麻痹糖丸，個月注射百自破三次聯(lián)疫苗。家族史父母年齡及健康狀況歲，均為工人，非近親結婚，身體健康。家庭成員情況祖母6歲患冠心病，家庭成員中無支氣管氣喘、結核患者，無遺傳病 史。家庭環(huán)境經(jīng)濟情況和住房條件一般，患兒由祖母照管你可以多看醫(yī)學兒科的優(yōu)秀論文范例，在創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)有很多這方而的論文，另外也有醫(yī)學論文的寫作技巧，專家視頻講座，可以學習一 下【摘要】手足口病的流行，時時刻刻威脅著嬰幼兒的身心健康， 作為孩子的家長更是感覺到恐懼，不知如何應對。筆

17、者根據(jù)多 年的臨床經(jīng) 驗淺談手足口病，通過一系列得當?shù)闹委熂白o理，使疾病得到較好的預 后?！娟P鍵詞】手足口病;傳播流行;防控手足口病(hand, foot and mouth disease, HFMD)又稱手足口 綜合征，是由腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于嬰幼兒，可引起手、足、口腔 等部位的皰疹，個別患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā) 癥。引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，柯薩奇病毒A組的16、 4、5、9、10型，B組的2、5型，以及腸道 病毒71型均為手足口病較常 見的病原體，其中以柯薩奇病毒A16型(Cox A16)和腸道病毒71 型(EV 71)最為常見。1疾病的特

18、點該病的潛伏期為2 7天，在發(fā)病期間會在孩子的手掌、指端、足 底和足趾及足趾外側、臀部、下肢等部位，出現(xiàn)直徑210 mm的皮疹或玫 瑰色斑疹，中央有清澈透明的小水皰，成離心性分布。另外，在口腔黏膜 會出現(xiàn)水皰，水皰迅速破潰形成潰瘍。前期多為上感癥狀，孩子經(jīng)常會表 現(xiàn)為發(fā)熱、咽痛、口腔疼痛、拒食、流涎等癥狀。該病為自限性疾病，多 數(shù)預后良好，不留后遺癥。極少數(shù)患兒可引起腦膜炎、腦炎、心肌炎、弛 緩性麻痹、肺水腫等嚴重并發(fā)癥。2疾病的傳播方式該病傳播方式多樣，以通過人群密切接觸傳播為主。染源包括患者 和隱性感染者。流行期間，患者為主要傳染源?；颊咴诎l(fā)病急性期病毒可 通過唾液、皰疹液、糞便等污染的手

19、、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、 奶具以及床上用品、內(nèi)衣等引起間接接觸傳播;患者咽喉分泌物及唾液中 的病毒可通過飛沫傳播;如接觸被病毒污染的水源，亦可經(jīng)污染水感染； 門診交叉感染和口腔器械消毒不合格亦是造成傳播的原因之一。手足口病 分布廣泛，無明顯的地區(qū)性；四季均可發(fā)病，以夏秋季高發(fā)。木病常呈暴 發(fā)流行后散在發(fā)生;流行期間，幼兒園和托兒所易發(fā)生集體感染，家庭也 亦可發(fā)生聚集發(fā)病現(xiàn)象。該病傳染性強，傳播途徑復雜，在短時間內(nèi)可造 成較大規(guī)模流行。人群對引起手足口病的腸道病毒普遍易感，感染后可獲 得免疫力。由于不同病原型別感染后抗體缺乏交叉保護力，因此，人群可反復感染發(fā) 病。成人大多己通過隱性感染獲

20、得相應抗體，因此，手足口病的患者主要 為學齡前兒童，尤以W3歲年齡組發(fā)病率最高。方城縣XXXXXXX醫(yī)院兒科病歷首頁科別：病房：床號： 入院記錄（第次）過敏史：姓名：性別：年齡： 籍貫：方城縣二郎廟鄉(xiāng)村職業(yè)：婚配：民族：入院H期：現(xiàn)在住址：郵政編碼：病史采集日期：聯(lián)系人姓名：與病人關系：病史敘述者：聯(lián)系人地址：電話：可靠程度：主訴：發(fā)熱3天，抽搐發(fā)作1次，于XX年月 日入院?，F(xiàn)病史：3天前因受涼而發(fā)燒流涕，咳嗽無痰。發(fā)熱以下午及夜 晚較高。1天前出現(xiàn)呼吸困難，煩躁不安，病后厭食，大便日1一3次，黃 色稀便，含乳瓣及不消化食物。尿少色黃，在家自服“”，效果不佳，故 來我院診治。既往史：既往體健，

21、無傳染病史。預防接種史：生后接種乙肝、卡介苗等疫苗，無藥物及其它過敏 史。個人史：第1胎，足月順產(chǎn)，新法接生，母乳喂養(yǎng)，8個月添加普通 飲食，生長發(fā)育正常，無疫區(qū)接觸史。家族史：父母健康，家族中無傳染病患者。體格檢查T：次P：分/次R：分/次體重：Kg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，精神差，熱性病容，煩躁不安。全身皮 膚黏膜無皮疹、出血及黃染，全身淺表淋巴結未觸及。頭顱無畸形，五官 端正，前岡己閉平坦。口唇無發(fā)紐，鼻煽。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫 大。三凹征明顯，胸廓對稱無畸形，呼吸運動增強。兩肺扣診無異常發(fā) 現(xiàn)。兩肺布滿鳴音及水泡音。心界不大，心率120次/分，率齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。腹軟，

22、無壓疼，肝脅下2cm，質(zhì)軟，脾未觸擊腸鳴音存在。四肢脊柱及神經(jīng)系統(tǒng)位見異常，肛門及 外生殖器無異常。實驗室及診斷儀器檢查血常規(guī)：WBC： N： L：X線檢查：兩肺紋理增粗，散在性點狀陰影。病例摘要患者男，1歲，發(fā)熱咳嗽3天，呼吸困難1天，兩肺布滿鳴音及水泡 音。煩躁不安，呼吸及心跳加快，心率120次/分，肝脅下2cm。實驗室 檢查：WBC： N： L：。X線檢查：兩肺紋理增粗，散 在性點狀陰影。初步診斷：支氣管肺炎。處理意見：O1支持療法，02對癥處理。03改善呼吸。04合理使用抗 生素。主治醫(yī)師：吳軍偉兒科書肯定是有這些的。你寫這些他的基木信息是要寫全的，然后是他這次的病情描述，既往 史，藥

23、物過敏史，家祖史，詳細的病情分析及診斷主訴停經(jīng)41+5周，頭痛、頭暈2天，加重1小時?，F(xiàn)病史患者末次 月經(jīng)去年7月12 H,于停經(jīng)24周來院產(chǎn)前檢查，血壓16/9. 3kPa ；停經(jīng)28 周產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)血壓高,最高達18. 7/12kPa,平時波動于16 18. 7/10. 7 12kPa,下肢水腫明顯。經(jīng)用降壓藥、利尿藥，血壓可降至正常，下肢水腫時 消時現(xiàn)。4月28曰第7次檢查，血壓17. 3/10. 7kPa,T肢水腫土。近一周未 服降壓藥，于4月30日晨起感頭前、頭暈，無眼花、耳鳴，未用任何藥物， 經(jīng)臥床休息后，稍有好轉。今晨5時頭痛、頭暈加重，并感下腹脹痛，急診 檢查血壓22. 7/1

24、4. 7kPa(170/110mmHg),下肢水腫+,尿蛋口+,立 即收容入 院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天時有惡心、嘔吐等早孕反應，停經(jīng)2月 自然消失。停經(jīng)4月左右有胎動感。停經(jīng)5月時感冒發(fā)熱1天，體溫37.8C, 自服感冒沖劑，3天治愈。停經(jīng)后無陰道流血、流水史，無急、慢性腹痛史。 無頭昏、頭痛、心慌病史。大便正常，每日一次，小便量少、色深，捶眠好。 妊娠期間無其他發(fā)熱、咽炎、皮疹病史。過去史平時身體健康，3歲時患“麻疹”，10天痊愈。否認其他 急、慢性傳染病史及重要皮膚病史，是否按期接種疫苗，供史不詳。系統(tǒng)回顧五官器：外耳道無流膿史，無紅眼病史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、咯痰、咯血及氣喘

25、史。循環(huán)系：無心慌、氣急、頭昏、發(fā)組、陣發(fā)性呼吸困難及下肢 浮腫 史。消化系：近兩年偶有胃部不適、反酸、暖氣、無嘔吐、腹瀉及 便血 史。血液系：無皮膚、粘膜反復出血、瘀點、紫瘢史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。神經(jīng)精神系：無頭暈、昏厥、抽搐、意識障礙及精神失常病 史。運動系：無游走性關節(jié)痛、運動障礙、脫位及骨折史。外傷及手術史：無。中毒及藥物等過敏史：無個人史生于上海，7歲上學，1981年進上海第三織布廠當工人， 到過北京、南京、重慶等地，否認血吸蟲疫水接觸史。否認毒物、放射性 物質(zhì)、結核病人接觸史。無煙酒嗜好。月經(jīng)史13 7經(jīng)量中等，色暗紅，無痛經(jīng)史。末次月經(jīng)1991-7-12，預

26、產(chǎn)期1991-4-19。28 30婚產(chǎn)史27歲結婚，無流產(chǎn)、早產(chǎn)史。丈 夫30歲，體健。家族史父64歲，健在。母60歲，有高血壓病史10多 年，最高達26. 6/17. 3kPa(200/130mmHg)。兄妹各一，均健康。否認家 族有雙胎、畸形及遺傳病史。體格檢查一般情況 體溫36. 7C,脈搏90/min，呼吸18/min,血壓22. 7/14. 7kPa( 170/1 lOmmHg),身高 162cm,體重 75kgo 發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，平臥位，表情安靜，神志清晰，應答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性好，雙下肢水腫至踝上兩指，無皮疹、色素沉 著、肝掌、血管蛛、黃染、紫瘢。淋巴結全身淺

27、表淋巴結未觸及。頭部頭顱：無畸形、壓痛，發(fā)黑有光澤，分布均勻，無外傷、疤痕、瘡 涼。眼部：大小正常，眉毛無脫落，睫毛無倒生，兩眼具無浮腫，眼球 無突出，運動自如，結膜無充血水腫，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔同大等圓，兩側 對光反應良好。耳部：耳郭無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛，聽力 正常。鼻部：無鼻翼動，無鼻阻塞、流涕，鼻中隔無偏曲，嗅覺正常，各 鼻竇無壓痛?？谇唬汉魵鉄o臭味，口唇無發(fā)紐及皰疹，無缺齒、舍甫病，齒齦 無腫脹、出血、溢膿。舌苔口膩，亂質(zhì)淡紅，舌無震顫，伸舌居中?？谇徽衬o出血及潰瘍。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。咽后壁無充血。咽反射正常，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟，無結節(jié)，

28、無觸痛，末聞及血管雜音，頸靜脈無怒 張，未見異常動脈搏動，甲狀腺不腫大。胸部胸廓形狀正常，雙側對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約90 ,胸壁無腫塊及擴張血管。雙乳對稱，未見異常。肺臟視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運動雙側對稱。觸診：語音震顫兩側相等，無摩擦感。叩診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度 4cm o聽診：呼吸音及語音傳導雙側對稱，無干、濕羅音及摩擦音。心臟視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無膨隆。觸診：心尖搏動在第5肋間、鎖骨中線內(nèi)側lcm處最強，無抬 舉性搏動、震顫及摩擦感。叩診：左、右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。右（cm）肋間 左（cm） 2.0

29、 II 2. 5 2.0 III 4. 0 3. 0 IV6. 5 V 8.5聽診：心率90/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，P2A2,未聞及雜音，無心包摩擦腹部視診：全腹部膨隆，腹壁對稱，無靜脈曲張及蠕動波，臍部平坦。觸診：肝濁音上界鎖骨中線第5肋間，上下全長11cm,肝肋緣下未觸及。叩診：肝脾區(qū)均無叩擊痛，無過度回響及移動性濁音。聽診：腸蠕動3 4/min,胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及 血管雜音。外陰及肛門外陰發(fā)育正常，無紅腫，潰瘍及異常分泌物。肛門未見 裂創(chuàng)、痿管、皮疹、無外痔。脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛；肋脊角無壓痛及叩擊痛； 四肢無畸形、杵狀指趾、外傷、骨折、靜脈曲張

30、；雙下肢水腫至踝上2橫 指，加壓有凹陷；肌張力及肌力正常；關節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲 床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無槍擊音；撓動脈搏動正常，血管硬度 無特殊。神經(jīng)系四肢運動及感覺良好。二頭肌腱反射、腹壁反射、膝腱反 射、膝腱反射均可引出，兩側對稱；巴彬斯奇征及克尼格征陰性。產(chǎn)科情況腹部膨隆，宮底高32cm，腹圍101cm，臍下可見新鮮妊娠紋，有不規(guī)則宮縮、全腹無壓痛，先露頭，部分入盆；胎位L0A；胎心140/min，音 強、規(guī)則；估計胎兒體重3600go直腸指診宮頸30%消失，質(zhì)軟，宮口未開，先露頭-2。骨盆外測量骼棘間徑26cm,骼悄間徑28cm，舐恥外徑21cm,坐骨結節(jié) 間徑9cm,恥骨弓90。檢驗及其他檢查小結患者女性，28歲，停經(jīng)41+5周，第一胎，因頭痛、頭暈2天，加重 1小時，急診入院。停經(jīng)后發(fā)現(xiàn)血壓高己13周。以往健康，無高血壓及浮 腫史，平素月經(jīng)正常。入院檢查血壓22. 7/14. 7kPag、肺無異常，肝、脾未觸及。宮底32cm,腹圍101cm，胎 位LOA，胎心140/min，下肢水腫+，血紅蛋白125g/L。初步診斷1.妊娠41二周，一胎0產(chǎn)，LOA待產(chǎn)2.妊娠高血壓綜合 征，重度參考資料:如果你有素材更好。你可以多看醫(yī)學兒科的優(yōu)秀論文范例，在創(chuàng)新醫(yī)學網(wǎng)有很多這方面的論文