病毒性腦炎臨床路徑

1、病毒性腦炎臨床路徑2022年版一、病毒性腦炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為病毒性腦炎ICD-10：A86/G05.1。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社。1.急性或亞急性起病，病前13周有/無病毒感染史。2.主要表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、癲癇發(fā)作、精神改變、意識障礙和/或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征等腦實質(zhì)受損征象。3.腦電圖EEG顯示局灶性或彌散性異常。4.頭顱CT/MRI檢查可顯示腦水腫、局灶性或彌漫性病變。5.腰穿檢查腦脊液壓力正?；蛏?，白細胞和蛋白質(zhì)正?；蜉p度增高，糖和氯化物正常；無細菌、結(jié)核菌和真菌感染依據(jù)。三治療方案的選擇。根據(jù)?臨床診療指南-神

2、經(jīng)病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社。1.抗病毒治療；2.糖皮質(zhì)激素治療；3.抗生素治療；4.對癥支持治療。四標(biāo)準(zhǔn)住院日。重癥或并發(fā)癥嚴(yán)重者68周，輕癥34周。五進入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A86/G05.1病毒性腦炎疾病編碼。2.具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程。3.就診時或治療過程中出現(xiàn)昏迷者進入重癥病毒性腦炎路徑，否那么進入輕癥病毒性腦炎路徑。六住院期間檢查工程。1.必需的檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉、血氣分析、感染性疾病篩查乙肝、梅毒、艾滋病等；3心電圖和X線胸片，并根據(jù)病情復(fù)查

3、；4腦電圖；5頭顱CT/MRI；6腦脊液病原學(xué)檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：1腫瘤全項及相關(guān)免疫學(xué)檢查；2并發(fā)其他感染患者行分泌物或排泄物細菌/真菌培養(yǎng)及藥敏試驗；3診斷有疑問者檢測血液和尿液毒物。七選擇用藥。1.抗病毒藥物：阿昔洛韋或更昔洛韋或利巴韋林等。2.滲透性脫水利尿藥物：甘露醇、甘油果糖和速尿等。3.抗癲癇藥物：依據(jù)癲癇發(fā)作類型選用。4.糖皮質(zhì)激素：地塞米松或甲基強的松龍等。5.抗菌藥物：經(jīng)驗性用藥或根據(jù)病原學(xué)結(jié)果合理用藥。6.對癥治療和防治并發(fā)癥相關(guān)藥物。 八出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)或根本恢復(fù)。2.并發(fā)癥得到有效控制。九變異及原因分析。患者出現(xiàn)呼吸

4、肌麻痹，需機械通氣治療；頻繁癲癇持續(xù)發(fā)作；嚴(yán)重感染等并發(fā)癥須進入ICU治療。 二、病毒性腦炎臨床路徑表單輕癥患者適用對象：第一診斷為病毒性腦炎ICD-10：A86/G05.1患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：34周時間住院第1天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完善輔助檢查 評估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確定首次或復(fù)查時間 初步確定治療方案 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署各種檢查知情同意書 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 必要時向患者及

5、家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 抗病毒藥物 其他用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、血氣分析，痰培養(yǎng)加藥敏，感染性疾病篩查乙肝五項、抗體三項 心電圖、X線胸片 腦電圖 頭顱CT或頭顱MRI平掃+增強主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)密觀察患者病情變化 病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第37天住院第814天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 書寫病程記錄 繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 患者復(fù)查抽血工程中異常的檢查 腰穿檢查首次或復(fù)查 病情穩(wěn)定者預(yù)約康復(fù)科評

6、估，并制訂康復(fù)方案 三級醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查工程 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查 上級醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查工程 神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功能狀態(tài) 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 抗病毒藥物 其他用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 腦脊液檢查 復(fù)查異?；?依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 一級護理 抗病毒藥物 其他用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 一級護理 抗病毒藥物 其他用藥依據(jù)病

7、情下達臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1519天住院第2027天住院第2128天主要診療工作 三級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估 根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查工程 完成上級醫(yī)師查房記錄 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會診 復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI 復(fù)查腰穿

8、主管醫(yī)師查房、了解患者治療反響 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后考前須知，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病人出院后考前須知 患者辦理出院手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查血常規(guī)、生化及異?；灩こ?復(fù)查腰穿長期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 通知明日出院 出院帶藥 囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護理指導(dǎo) 告知

9、復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反響，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名三、病毒性腦炎臨床路徑表單重癥患者適用對象：第一診斷為病毒性腦炎ICD-10：A86/G05.1*患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：68周時間住院第1天主要診療工作 詢問病史及常規(guī)體格檢查 昏迷患者特殊查體及昏迷量表評分 向患者家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，并交待重癥病房家屬須知 簽署授權(quán)委托書、病重通知書及各種檢查知情同意書 評估既往腰穿、影像學(xué)結(jié)果及腦電圖等結(jié)果，確

10、定首次或復(fù)查時間 氣道管理：防治誤吸，必要時行氣管插管及呼吸機輔助通氣 上級醫(yī)師查房，初步確定治療方案 完善輔助檢查 完成首次病程記錄等病歷書寫 必要時主任醫(yī)師查房，明確診斷，指導(dǎo)治療 完成上級醫(yī)師查房記錄 必要時向患者家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級護理 留置鼻胃腸管 腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 動脈血氣分析 血肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、凝血功能、痰培養(yǎng)加藥敏，感染性疾病篩查乙肝五項、抗體三項 心電圖、X線胸片 腦電圖 頭顱CT或頭顱MRI平掃+增強主要護理工作 入院宣教及護理評估 向家屬交待重癥病房各項制度及考前須知

11、正確執(zhí)行醫(yī)囑 嚴(yán)密觀察患者病情變化 病情變異記錄無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第37天住院第814天主要診療工作 主管醫(yī)師查房 書寫病程記錄 昏迷量表評分 繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通 根據(jù)血氣及病人情況調(diào)整呼吸機參數(shù) 復(fù)查抽血工程中異常的檢查 腰穿檢查首次或復(fù)查 上級醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查工程 完成上級醫(yī)師查房記錄 根據(jù)血氣及病人情況調(diào)整呼吸機參數(shù) 氣管切開或拔管評估 向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查 三級醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查工程 神經(jīng)科查體，評價神經(jīng)功能狀態(tài) 完成上級醫(yī)師查房記錄

12、 向患者家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 氣管插管拔管或氣管切開 相關(guān)科室會診 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 特級護理 留置鼻胃腸管 根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療方法 氣道管理 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 腦脊液檢查 動脈血氣分析 復(fù)查異?；?依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 特級護理 留置鼻胃腸管 根據(jù)生化檢查結(jié)果，調(diào)整腸內(nèi)外營養(yǎng)支持治療方法 氣道管理 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗 動脈血氣分析 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 特級護理 營養(yǎng)支持治療 氣道管理 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗 必要時查動脈血氣分析 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 觀察病情變化同前

13、 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1528天住院第2934天住院第3540天主要診療工作 三級醫(yī)師查房、神經(jīng)功能評估 根據(jù)患者具體病情調(diào)整治療方案和檢查工程 完成上級醫(yī)師查房記錄 氣道管理如氣管切開患者，繼續(xù)調(diào)整呼吸機參數(shù) 鼻胃腸管拔管評估 抗癲癇藥物方案調(diào)整 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果 相關(guān)科室會診 復(fù)查腦電圖 復(fù)查頭顱CT或頭顱M

14、RI 復(fù)查腰穿 必要時行相關(guān)檢查除外其他原因引起的腦炎 主管醫(yī)師查房、了解患者治療反響 鼻胃腸管拔除 根據(jù)病情調(diào)整呼吸機使用并評估 氣道管理 向患者及家屬告知病情，作好出院前期準(zhǔn)備 氣道管理重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 特級護理或一級護理 營養(yǎng)支持治療 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復(fù)查腦電圖 復(fù)查頭顱CT或頭顱MRI 復(fù)查腰穿長期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 必要時撤除鼻胃腸管長期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 必要時撤除鼻胃腸管主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 觀察病情

15、變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4155天住院第4256天主要診療工作 主管醫(yī)師查房、了解患者治療反響 通知患者及其家屬明天出院 向患者家屬交待出院后考前須知，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病情、出院后考前須知 患者辦理出院手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 通知明日出院 出院帶藥 囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下服藥主要護理工作 觀察病情變化同前 按時評估病情，相應(yīng)護理措施到位 特殊用藥護理同前 出院帶藥服用

16、指導(dǎo) 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反響，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)生簽名成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑2022年版一、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對象。第一診斷為全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)GCSEICD-10：G40.309。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-癲癇病分冊?2022年和?國際最新癲癇持續(xù)狀態(tài)指南?2022年。經(jīng)典癲癇持續(xù)狀態(tài)定義為癲癇發(fā)作超過30min或兩次/兩次以上間斷發(fā)作，發(fā)作間期無意識恢復(fù)。但GCSE按實際操作定義執(zhí)行，即發(fā)作超過5min以上或兩次/兩次以上發(fā)作，發(fā)作之

17、間無意識恢復(fù)。三治療方案的選擇。1.一般措施1生命支持：首先評估生命體征：如呼吸、心率、血壓、血氧。隨即采取生命支持措施：如開放氣道/氧治療；開放靜脈輸液通路/生理鹽水輸注；維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等。2實驗室檢查：血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血氣分析、心電圖、X線胸片等。3病因檢查：根據(jù)病史和體格檢查進行相應(yīng)臨床檢查，以尋找GCSE病因，并予以病因治療。2.終止GCSE措施1一線藥物：首選地西泮，首次負荷劑量10mg20mg，靜脈推注，推注速度2mg/min。發(fā)作未終止者，15-30min后重復(fù)注射一次。發(fā)作仍未終止者改為二線藥物治療。2二線

18、藥物：選用丙戊酸鈉，首次負荷劑量15mg/kg30mg/kg，靜脈推注，推注速度3mg/kg/min6mg/kg/min；發(fā)作終止者可予維持劑量1mg/kg/h，24小時后口服丙戊酸鈉替換；發(fā)作仍未終止者改為選用苯巴比妥，首次負荷劑量10mg/kg20mg/kg，靜脈推注，推注速度50mg/min，發(fā)作仍持續(xù)者可追加5mg/kg10mg/kg，此時須進入具有監(jiān)測與救治條件的重癥監(jiān)護病房；發(fā)作終止者可予維持劑量2mg/kg/d4mg/kg/d，24小時后口服苯巴比妥替換；發(fā)作仍未終止者改為三線藥物治療。3三線藥物：首選咪達唑侖/異丙酚。咪達唑侖首次負荷劑量0.2mg/kg，靜脈推注；維持劑量0.

19、05mg/kg/h0.4mg/kg/h，假設(shè)有條件應(yīng)當(dāng)以EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制模式至少24h為目標(biāo)。異丙酚首次負荷劑量1mg/kg3mg/kg，根據(jù)發(fā)作情況和EEG結(jié)果，必要時追加1mg/kg2mg/kg；維持劑量4mg/kg/h10mg/kg/h，以EEG出現(xiàn)爆發(fā)抑制模式至少24h為目標(biāo)；24小時后改為肌肉注射苯巴比妥?；颊咴谌€藥物治療治療期間，持續(xù)監(jiān)測呼吸、心電，并在機械通氣前提下開始用藥，必要時請麻醉師協(xié)助。3.后續(xù)治療：根據(jù)患者具體請況選擇適宜的口服抗癲癇藥物。4.病因治療：對病因明確的GCSE患者，積極予以病因治療。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為714天，難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)和需要病因治療可適當(dāng)延長住院

20、時間。五進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G40.309成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)疾病編碼。2.同時合并或伴有其他疾病，但住院期間不需特殊處理也不影響GCSE臨床路徑實施患者。六住院期間檢查工程。1.必需的檢查工程：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血糖、肝腎功能、血清肌酶、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、心電圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：感染性疾病篩查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等、頭顱影像學(xué)檢查、腰穿腦脊液檢查、腦電圖和AEDs血藥濃度監(jiān)測。七選擇用藥。1.靜脈輸注AEDs原那么：快速到達治療血藥濃度，迅速終止癲癇持續(xù)狀態(tài)。2.靜脈輸注AEDs考前須知：注意說明書的禁忌證和不良反響，特

21、別是老年群體。注意藥物的相互作用，主要是P450肝酶誘導(dǎo)藥物的作用。1肝功能損害患者慎用丙戊酸鈉。2腎功能損害患者和老年患者適當(dāng)減少AEDs劑量。3過敏體質(zhì)患者慎用卡馬西平、奧卡西平、拉莫三嗪等口服抗癲癇藥物。4應(yīng)用苯巴比妥患者合并用藥時考慮其P450肝酶誘導(dǎo)作用。5應(yīng)用抗生素等其他藥物時考慮對抗癲癇藥物血藥濃度的影響。6用藥過程中可能出現(xiàn)異丙酚輸注綜合征，表現(xiàn)為嚴(yán)重代謝性酸中毒、橫紋肌溶解、心功能衰竭和腎功能衰竭，甚至死亡。因此，須密切監(jiān)測乳酸、血清肌酶、甘油三酯、淀粉酶、脂肪酶以及心腎功能。八出院標(biāo)準(zhǔn)。1.GCSE終止，病因明確，病情穩(wěn)定。2.抗癲癇藥物的不良反響糾正，進一步治療方案確定，

22、神經(jīng)功能評估完畢。九變異及原因分析。癲癇發(fā)作可能為非癇性發(fā)作，經(jīng)住院檢查和觀察后排除GCSE。二、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)ICD-10：G40.309患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天時間住院第1天主要診療工作 生命體征監(jiān)護呼吸、心率、血壓、血氧、體溫 根底生命支持氣道開放/氧療，開放靜脈輸液通路，物理降溫 初步確定靜脈抗癲癇藥物治療方案 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：注意糾正電解質(zhì)紊亂、低血糖和酸中毒等 快速了解病史及查體 查看既往輔助檢查：影像學(xué)、腦電圖、血藥物濃度等

23、 初步診斷，包括SE發(fā)作類型、發(fā)作特點，查尋潛在病因及誘發(fā)因素 開化驗單血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血清肌酶、凝血功能、血氣分析及相關(guān)檢查單如頭CT/心電圖/胸片等 完成病程記錄等病歷書寫 難治性SE 準(zhǔn)備請麻醉科氣管插管，有條件的轉(zhuǎn)NICU，行床旁腦電圖監(jiān)測及呼吸機床旁準(zhǔn)備 發(fā)作控制后進行臨床尤其意識和/或腦電圖的評價 及時與家屬溝通：交待病情、治療目的、風(fēng)險和診療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科重癥護理常規(guī) 特級護理 生命體征監(jiān)護呼吸、心率、血壓、血氧、體溫臨時醫(yī)囑： 生命支持氣道開放、給氧、開放靜脈輸液通路、物理降溫 靜脈抗癲癇藥物盡快終止SE 迅速糾正內(nèi)環(huán)境紊亂 檢查：血常規(guī)、血糖、

24、肝腎功能、血清肌酶、電解質(zhì)、血氣分析、凝血功能、心電圖 服抗癲癇藥物者行血藥濃度測定 腦水腫者甘露醇脫水降顱壓治療 補液：生理鹽水 難治性SE有條件的轉(zhuǎn)NICU 難治性SE有條件的行腦電圖實時監(jiān)測 難治性SE或在NICU呼吸衰減患者需氣管插管，必要時機械通氣主要護理工作 入院介紹及制度宣教 入院護理評估意識、生命體征、瞳孔、言語、肌力、外傷情況 書寫護理病歷及藥物劑量、療效、皮膚情況 記錄發(fā)作情況意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作起始部位、持續(xù)時間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、有無Todd麻痹及有無外傷、大小便失禁 做好防御措施床檔保護套、準(zhǔn)備通氣措施如吸氧、壓舌板、口咽

25、通氣道、面罩、吸痰、氣管插管及呼吸機,抬高頭位30度 做好發(fā)作護理：扶持患者側(cè)臥，頭偏向一側(cè)以防誤吸，發(fā)作后吸痰，大小便失禁更換衣服床單 協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備疾病變異記錄 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第34天主要診療工作 三級醫(yī)師查房，書寫查房記錄 明確癲癇持續(xù)狀態(tài)分類及病因診斷 記錄并分析發(fā)作特點 根據(jù)患者病情、輔助檢查結(jié)果等確認(rèn)或修正治療方案，進行藥物調(diào)整，SE控制后予以AEDs維持用藥 復(fù)查相關(guān)化驗結(jié)果，及早發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)藥物不良反響 不明原因患者必要時行腰穿檢查 發(fā)作不對稱或病因不明者，行頭顱CT 肺部感染患者根據(jù)病情查胸片、血常規(guī)，予以抗生素治療 及時與家屬溝通

26、，介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 記錄臨床發(fā)作，發(fā)作終止后行意識及神經(jīng)功能評估 必要時修正診斷和治療方案 必要時行頭顱MRI和發(fā)作間期腦電圖檢查 根據(jù)發(fā)作情況及檢查結(jié)果進行藥物調(diào)整 逆轉(zhuǎn)可能出現(xiàn)的藥物不良反響 及時與家屬溝通，向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)果及下一步診療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一級護理 盡早腸道營養(yǎng) SE控制后予以口服抗癲癇藥物維持療效 肺部感染患者根據(jù)病情予以抗菌素治療臨時醫(yī)囑必要時： 頭顱影像學(xué)檢查頭顱CT 腦電圖實時監(jiān)測 不明原因者行腰穿腦脊液檢查 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能等 胸片 痰培養(yǎng) 發(fā)熱患者物理降

27、溫 發(fā)作控制患者擬行脫機長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一/二級護理 口服抗癲癇藥物臨時醫(yī)囑必要時： 腦電圖監(jiān)測 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析、凝血功能 復(fù)查痰培養(yǎng) 發(fā)熱患者行物理降溫 發(fā)作控制患者擬行脫機主要護理工作 運用平安流程，進行平安護理 記錄發(fā)作情況意識、生命體征、瞳孔、頭眼偏向、四肢姿勢、發(fā)作持續(xù)時間、發(fā)作間隔；發(fā)作后立即評估定向力、言語、四肢運動及有無損傷 協(xié)助做好檢查前準(zhǔn)備 書寫護理記錄 做好平安護理 記錄發(fā)作情況 書寫護理記錄 針對具體情況做個體化調(diào)整疾病變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第512天住院第13天住院第1

28、4天出院日主要診療工作 三級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄 觀察癲癇發(fā)作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調(diào)整藥物 NICU患者脫機成功或意識好轉(zhuǎn)，擬轉(zhuǎn)普通病房 向家屬介紹相關(guān)檢查結(jié)果和治療效果，征求家屬及患者意見后制定下一步診療方案 上級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄 根據(jù)發(fā)作類型調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診 復(fù)查肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī) 書寫病程記錄及出院小結(jié) 向患者及家屬介紹病情及出院后考前須知 轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄 向患者及家屬介紹出院后考前須知 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一/二級護理飲食 口服藥物臨時醫(yī)囑：

29、轉(zhuǎn)科由NICU轉(zhuǎn)普通病房者長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一/二級護理 口服藥物臨時醫(yī)囑： 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 做好平安護理 督導(dǎo)服藥，防止自行用藥、減藥及停藥 記錄發(fā)作情況 書寫護理記錄 健康教育：針對具體情況做個體化指導(dǎo) 做好出院指導(dǎo)遵醫(yī)囑進行用藥指導(dǎo)選擇適合的鍛煉方法及工作，防止危險活動，防止意外傷害指導(dǎo)定期癲癇門診隨診 完成出院護理病歷書寫 健康教育 出院帶藥及服藥指導(dǎo) 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反響，囑其定期癲癇門診復(fù)診病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名肌萎縮

30、側(cè)索硬化臨床路徑2022年版一、肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為肌萎縮側(cè)索硬化Amyotrophic Lateral Sclerosis，縮寫為ALS，ICD-10：G12.2。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社；中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會-肌萎縮側(cè)索硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)草案中華神經(jīng)科雜志2001,343:190-193;3。1.必備神經(jīng)病癥和體征：1下運動神經(jīng)元病損特征包括目前臨床表現(xiàn)正常而肌電圖異常者。2上運動神經(jīng)元病損特征。3病情逐步進展。診斷：1肯定ALS：4 個區(qū)域腦、頸、胸、腰骶神經(jīng)支配區(qū)中，3 個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損的病

31、癥和體征。2擬診ALS：3 個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損的病癥和體征。3可能ALS：1 個區(qū)域有上、下運動神經(jīng)元病損病癥和體征，或在23個區(qū)域有上運動神經(jīng)元病損的特征。2.其他輔助檢查：血肌酶譜正常或輕度升高；血免疫球蛋白和補體在正常范圍。腦脊液常規(guī)檢查正常或蛋白輕度增高。肌電圖提示廣泛神經(jīng)源性改變，但神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。三治療方案的選擇。根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社。本病目前尚無特效治療方法，但對癥治療可減輕患者病痛和改善生活質(zhì)量。1.一般治療吞咽困難者須加強營養(yǎng)，必要時管飼喂養(yǎng)。肢體活動受限者須適當(dāng)增加體療或理療。呼吸肌麻痹者須機械通氣維持呼吸。2.對癥治

32、療1機械通氣。2營養(yǎng)支持。主要對球麻痹的吞咽困難和飲水嗆咳患者予以管飼鼻胃管/鼻腸管/經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口喂養(yǎng)。3.藥物治療1口服維生素E和輔酶Q10等。2有條件者可服用利魯唑等。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為1421天。五進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G12.2肌萎縮側(cè)索硬化疾病編碼。2.具有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響本臨床路徑流程實施患者。六住院期間檢查工程。1.必需檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清肌酶、感染性疾病篩查乙肝、艾滋病、梅毒等；3心電圖、X線胸片、肌電圖常規(guī)、分段傳導(dǎo)速度和重頻刺激、頸椎或腰椎MRI。2.選擇檢查工程：1腫

33、瘤相關(guān)篩查：腫瘤抗原及標(biāo)志物，選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內(nèi)窺鏡；2免疫及代謝指標(biāo)篩查：免疫五項、風(fēng)濕三項、ANA、ENA、dsDNA、RF、VB12、葉酸、免疫球蛋白、補體、血沉、抗“O、 甲狀腺功能；3頭顱MRI；4腰穿腦脊液檢查：常規(guī)、生化。七選擇用藥。1.口服或肌注大劑量維生素B12，口服肌酐等。2.有疼痛者服用加巴噴丁。3.延髓麻痹者可使用吡啶斯的明。 八出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床診斷明確，暫時排除其他疾病。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。九變異及原因分析。1.合并惡性腫瘤，或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥患者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑診治。2.發(fā)生呼吸肌麻痹需機械通氣治療，由此延長住院時間，增加住院費

34、用患者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。二、肌萎縮側(cè)索硬化臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肌萎縮側(cè)索硬化ICD-10：G12.2患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：1421天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 評估患者的吞咽和呼吸功能 完善輔助檢查 做出初步診斷 初步確定治療方案有無呼吸肌麻痹 完成首次病程記錄和病歷資料 上級醫(yī)師查房 肌力檢查 實施檢查工程并評估檢查結(jié)果 根據(jù)患者病情制定治療方案 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案 主任醫(yī)師查房 肌力檢查重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 根據(jù)病情

35、一/二級護理 藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查 心電圖、胸片、頸椎或腰椎MRI 預(yù)約肌電圖 必要時預(yù)約頭顱MRI 呼吸肌受累者，必要時給予機械通氣。長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一/二級護理 藥物臨時醫(yī)囑必要時： 腰穿 根據(jù)檢查結(jié)果，選擇腫瘤相關(guān)篩查，免疫及代謝指標(biāo)篩查 呼吸肌受累者，必要時給予機械通氣長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一/二級護理 藥物臨時醫(yī)囑： 呼吸肌受累者，必要時給予機械通氣主要護理工作 觀察患者一般狀況 營養(yǎng)狀況 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察患者病情變化 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 肢體、吞咽功

36、能評價 患者宣教 觀察患者病情變化 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第46天住院第713天住院第1421天出院日主要診療工作 上級醫(yī)師查房 肌力檢查 觀察治療后有病情有無變化 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后考前須知，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案 向患者交代出院考前須知 通知出院 開出院診斷書 完成出院記錄 告知出院后考前須知及治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一/二級護理 藥物長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一/二級護理 藥

37、物臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異常化驗指標(biāo) 輔助藥物治療 通知患者明日出院出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察患者病情變化 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反響，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性橫貫性脊髓炎臨床路徑2022年版一、急性橫貫性脊髓炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓炎ICD-10：G37.3。二診斷依據(jù)。根據(jù)

38、2002年?急性橫貫性脊髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類?橫貫性脊髓炎工作組。1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：1急性發(fā)病的脊髓運動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。2病癥和體征累及雙側(cè)，但不一定對稱。3有明確的感覺平面。4神經(jīng)影像學(xué)檢查排除脊髓壓迫癥MRI/脊髓造影術(shù)。5腦脊液白細胞正常/增多或IgG指數(shù)降低/增高；脊髓MRI陰性/釓增強改變。假設(shè)發(fā)病早期無炎性證據(jù)者,可于發(fā)病后27天重復(fù)腰椎穿刺和MRI檢查。6病情在發(fā)病4小時至數(shù)天到達頂峰。2.排除標(biāo)準(zhǔn)：1近10年脊髓放射治療病史。2脊髓前動脈血栓形成臨床表現(xiàn)。3脊髓動靜脈畸形的MRI表現(xiàn)脊髓外表顯示異常流空現(xiàn)象。4結(jié)締組織病的血清學(xué)或臨床證據(jù)。5感染性疾病的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。6多

39、發(fā)性硬化的頭顱MRI表現(xiàn)。7視神經(jīng)炎的病史和表現(xiàn)。完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，且不具備任一排除標(biāo)準(zhǔn)患者可明確診斷為急性橫貫性脊髓炎。不完全符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，但高度疑心急性橫貫性脊髓炎患者，可診斷為可能急性橫貫性脊髓炎。三治療方案的選擇。根據(jù)第6版?神經(jīng)病學(xué)?賈建平主編，人民衛(wèi)生出版社，2022。1.一般治療。2.藥物治療。3.康復(fù)治療。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為46周。五進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：G37.3急性橫貫性脊髓炎或可能急性橫貫性脊髓炎疾病編碼。2.患有其他疾病，但住院期間無需特殊處理，也不影響第一診斷的檢查與治療。3.發(fā)病28天的脊髓炎或可能為橫貫性脊髓炎患者不再進入路徑。六住院

40、期間檢查工程。1.必需的檢查工程： 1血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、心電圖、X線胸片；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、抗“O、血沉、C反響蛋白、感染性疾病篩查乙肝、梅毒、艾滋病等；3血抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、ANCA、甲狀腺功能及其抗體等；4頭顱及脊髓MRI平掃與強化；5腰穿腦脊液檢查：常規(guī)、生化、細胞學(xué)檢查、IgG 指數(shù),寡克隆區(qū)帶、24小時IgG合成率；6誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位；7視力、視野和眼底檢查。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：1腰穿腦脊液檢查：TORCH、萊姆抗體等；2必要時行脊髓血管造影檢查；3視覺誘發(fā)電位異常時行水通道蛋白抗體NMO-IgG檢查。七選

41、擇用藥。1.首選甲基強的松龍或地塞米松沖擊治療，同時予以鈣劑預(yù)防骨質(zhì)疏松。甲基強的松龍沖擊治療，500-1000mg靜脈滴注，每日一次，連用3-5天，或應(yīng)用地塞米松治療，10-20mg靜脈滴注，每日一次，連用7-14天。之后改用潑尼松口服，60mg/d，維持4-6周逐漸減量停藥。2.必要時可予丙種球蛋白靜脈輸注?？砂疵抗矬w重0.4g計算，靜脈滴注，每日一次，連用3-5天。3.可選用維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。4.可選用阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療。5.可選用血管擴張藥物。6.并發(fā)感染者，合理應(yīng)用抗菌藥物。7.預(yù)防治療應(yīng)激性潰瘍者可選用制酸劑和胃黏膜保護劑。八出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情改善或平穩(wěn)。2.M

42、RI復(fù)查病變穩(wěn)定或比治療前改善。3.沒有需要繼續(xù)住院治療的并發(fā)癥。九變異及原因分析。1.某些疾病視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、播散性腦脊髓炎、脊髓腫瘤、脊髓血管畸形、結(jié)締組織病和特殊感染類疾病等在發(fā)病早期可有急性橫貫性脊髓炎的表現(xiàn)，但隨著病程的進展，出現(xiàn)各自特征性表現(xiàn)，因此入院時初步診斷為急性橫貫性脊髓炎的患者可進入路徑寬進，但入院12周內(nèi)應(yīng)對不符合該診斷的患者進行修正診斷嚴(yán)出，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑。2.危重癥患者因呼吸肌麻痹而需機械通氣，或因嚴(yán)重感染等并發(fā)癥而需特殊治療時，需轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，進入相關(guān)路徑。二、急性橫貫性脊髓炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性橫貫性脊髓炎ICD-1

43、0：G37.3患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2842天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱、脊髓MRI 醫(yī)患溝通 完善檢查 確定藥物治療方案 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級醫(yī)師查房 實施檢查工程并追蹤檢查結(jié)果 預(yù)約康復(fù)治療師會診，確定康復(fù)治療方案 向家屬交待激素治療的利弊并征得家屬知情者同意后開始激素治療 根據(jù)病情以及輔助檢查回報，進行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 可以留置導(dǎo)尿等對癥處理，如有感染，加用抗生素治療

44、 維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)藥 可選用血管擴張藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、心電圖、胸部正側(cè)位片、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、抗“O、血沉、C反響蛋白、感染性疾病篩查乙肝、梅毒、艾滋病等等 查視力、視野、眼底 預(yù)約康復(fù)治療 預(yù)約誘發(fā)電位視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位 預(yù)約頭顱及脊髓MRI平掃+強化 可選擇預(yù)約脊髓血管造影 可選擇血抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、ANCA、甲狀腺功能及其抗體等長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 可以留置導(dǎo)尿等對癥處理，如有感染，加用抗生素治療 應(yīng)用甲基強的松龍沖擊治療 必要時可予丙種球蛋白靜脈輸注 可選用阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營

45、養(yǎng)藥、血管擴張藥 預(yù)防治療應(yīng)激性潰瘍者可選用制酸劑和胃黏膜保護劑 預(yù)防骨質(zhì)疏松，加用鈣劑臨時醫(yī)囑： 腰穿腦脊液檢查 對癥處理 可選擇誘發(fā)電位異常時行水通道蛋白抗體NMO-IgG檢查。 必要時脊髓血管造影除外脊髓血管畸形主要護理工作 入院評估 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 護理措施到位病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天住院第4-14天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 初級神經(jīng)康復(fù)治療 根據(jù)病情以及輔助檢查回報，進行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑 三級醫(yī)師查房 評估患者治療效果 藥物及神經(jīng)康復(fù)治療 根據(jù)病情以及輔助檢查

46、回報，進行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 留置導(dǎo)尿等對癥處理 繼續(xù)應(yīng)用激素或丙種球蛋白治療 繼續(xù)抗病毒治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張藥 繼續(xù)預(yù)防激素不良反響用藥臨時醫(yī)囑： 對癥處理 根據(jù)病人全身狀況決定補充檢查工程長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 留置導(dǎo)尿等對癥處理 調(diào)整激素或繼續(xù)丙種球蛋白治療 繼續(xù)抗病毒治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張藥 繼續(xù)預(yù)防激素不良反響用藥臨時醫(yī)囑： 必要時可復(fù)查腰穿 必要時可復(fù)查血常規(guī)及血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等主要護理工作 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 護理措施到位 病情觀察 正確執(zhí)

47、行醫(yī)囑 護理措施到位病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15-41天住院第42天出院日主要診療工作 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后考前須知，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院如激素治療效果不佳等，在“病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療方案 根據(jù)病情以及輔助檢查回報進行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑 向患者家屬交待出院考前須知 通知住院 開出院診斷書 完成出院記錄 告知患者出院后激素減量方案以及如果復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的其他病癥時及時就診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 留置導(dǎo)尿等對癥處理 調(diào)整激素治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)

48、藥 繼續(xù)預(yù)防激素不良反響用藥臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查的血常規(guī)及血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等 通知次日出院出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 出院帶藥服用指導(dǎo)病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名頸動脈狹窄臨床路徑2022年版一、頸動脈狹窄臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為頸內(nèi)動脈狹窄或頸總動脈狹窄ICD-10：I65.201I65.202I63.201I63.202。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2022?中華

49、醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組，2022。1.臨床表現(xiàn)：無病癥或頸動脈系統(tǒng)TIA/腦梗死表現(xiàn)主要表現(xiàn)為單眼盲；病變對側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙；優(yōu)勢半球病變伴不同程度的失語，非優(yōu)勢半球病變伴失用或體像障礙等；其他少見表現(xiàn)為意識障礙、共濟失調(diào)、不隨意運動及偏盲等。2.輔助檢查：頸動脈超聲、TCD、CTA、MRA和DSA證實頸動脈存在明確的狹窄。三選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，?中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2022?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中二級預(yù)防指南撰寫組，2022。1.頸動脈

50、狹窄內(nèi)科治療。2.頸動脈狹窄手術(shù)治療。3.頸動脈狹窄血管內(nèi)治療CAS。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為710日。五進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：I65.201 I65.202I63.201I63.202頸內(nèi)動脈狹窄或頸總動脈狹窄疾病編碼。2.患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施。 六住院期間檢查工程。1.必需檢查的工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、纖維蛋白原水平、感染性疾病篩查乙肝、梅毒、艾滋病等；3X線胸片、心電圖；4頭顱MRI/CT、頸動脈血管超聲和TCD。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：1化驗檢查：同型半胱氨

51、酸、抗凝血酶、蛋白C、蛋白S、抗“O、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、CRP、ESR等；2超聲心動圖檢查；3影像學(xué)檢查：CTA、MRA或DSA、灌注CT或灌注MRI等。七治療方案與選擇用藥。頸動脈狹窄內(nèi)科治療不需/不能行CEA或CAS手術(shù)患者。1.抗血小板聚集治療：阿司匹林、氯吡格雷等。2.降脂治療：他汀類藥物。3.抗凝治療：特殊情況下，如支架植入術(shù)后、頸動脈夾層、潰瘍伴新鮮附壁血栓等可考慮抗凝治療，排除抗凝治療禁忌證后可選擇肝素加華法令、單獨口服華法令或單獨用低分子肝素。4.病因和危險因素治療。5.并發(fā)癥治療。八出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.無需要住院治療的并發(fā)癥。九變異及原因分析。符合手術(shù)

52、或介入治療者按相關(guān)路徑進行。2.住院期間發(fā)現(xiàn)其他合并癥或發(fā)生并發(fā)癥需要進一步檢查治療，導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。3.住院期間出現(xiàn)腦出血或腦梗死等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。4.住院期間原發(fā)疾病加重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)入ICU診治，從而導(dǎo)致住院治療時間延長和住院費用增加。二、頸動脈狹窄臨床路徑表單適用對象：第一診斷為頸內(nèi)動脈狹窄或頸總動脈狹窄ICD-10：I65.201I65.202I63.201I63.202患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-10天時間住院第1天住院第2天住院第35天主要診療工作 詢問病史，體格檢查

53、 查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI 初步診斷，確定藥物治療方案 向患者及家屬交待病情 開化驗單及相關(guān)檢查單 神經(jīng)功能狀態(tài)評價 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級醫(yī)師查房 評估輔助檢查結(jié)果，分析病因 向患者及家屬介紹病情 根據(jù)病情調(diào)整治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 必要時相應(yīng)科室會診 上級醫(yī)師查房 根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請外科或介入科會診，有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科治療 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 既往根底用藥 抗血小板藥物 他汀類藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、

54、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查 纖維蛋白原水平 X線胸片、心電圖、頭顱MRI或CT頸動脈血管超聲、TCD 根據(jù)情況可選擇：超聲心動圖、同型半胱氨酸、抗凝血酶 ，蛋白C、蛋白S、抗“O、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、CRP、ESR長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 既往根底用藥 抗血小板藥 他汀類藥物臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查異常的檢查 根據(jù)特殊病史選擇相應(yīng)檢查 相關(guān)科室會診 根據(jù)情況可選擇：CTA、MRA或DSA，CT灌注或功能MRI長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 既往根底用藥 抗血小板藥 他汀類藥物臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查異常的檢查 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 入院宣教及護

55、理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第6-9天住院第7-10天出院日主要診療工作 上級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果，評價神經(jīng)功能狀態(tài) 有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)科行血管內(nèi)成形術(shù) 抗血小板及對癥治療 向患者及家屬介紹病愈出院后考前須知 病情穩(wěn)定患者辦理出院手續(xù) 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 既往根底用藥 抗血小板藥 他汀類藥物 神經(jīng)保護及對癥藥物出院醫(yī)囑： 出院帶藥主要護理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出

56、院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反響，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑2022年版一、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一適用對象。第一診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成ICD-10：I67.6。二診斷依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社、?中國腦血管病防治指南?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會。1.急性或亞急性起病，伴有或不伴有意識障礙。2.臨床表現(xiàn)多樣，主要為顱內(nèi)壓增高、癲癇發(fā)作和神經(jīng)功能缺損。3.頭顱CT直接征象和間接征象提示顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓，頭顱M

57、RV顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良，DSA顯示顱內(nèi)靜脈竇顯影不良。4.腰穿腦脊液壓力增高，常規(guī)、生化檢查能排除其他疾病。5.排除良性顱內(nèi)壓增高等。三選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)?臨床診療指南-神經(jīng)病學(xué)分冊?中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社和?中國腦血管病防治指南?中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會。1.抗血栓治療：1抗凝：普通肝素/低分子肝素或華法令每日監(jiān)測APTT、INR。2溶栓：尿激酶或r-TPA。2.病因治療：針對炎癥性和非炎癥性兩類疾病進行治療。3.對癥治療：1降低顱內(nèi)壓。2控制體溫。3防治癲癇。4維持水電解質(zhì)平衡。5治療感染。6營養(yǎng)支持。四標(biāo)準(zhǔn)住院日為24周。五進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：

58、I67.6顱內(nèi)靜脈竇血栓形成疾病編碼。2.患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷臨床路徑流程實施。3.無嚴(yán)重腦內(nèi)出血及其他并發(fā)癥和伴發(fā)疾病惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、心、肺、肝、腎功能衰竭、外傷等。六住院期間檢查工程。1.必需的檢查工程：1血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉,感染性疾病篩查乙肝、梅毒、艾滋病等、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O、纖維蛋白原水平；3心電圖、X線胸片；4腰穿腦脊液壓力、常規(guī)生化、病原學(xué)檢查等檢查；5頭顱CT平掃及增強掃描、頭顱MRI和CTV/MRV。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查工程：腫瘤全項、抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因

59、子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗體、全腦血管造影DSA。七選擇用藥。1.尿激酶或r-TPA等溶栓藥物急性起病，病程相對較短患者。2.普通肝素/低分子肝素及華法令每日監(jiān)測APTT、INR等。3.甘露醇、甘油果糖、速尿等顱內(nèi)壓增高患者。4.對癥治療藥物：1有癲癇發(fā)作者抗癇藥物治療。2糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。八出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情平穩(wěn)和神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn)。2.并發(fā)癥得到有效控制。九變異及原因分析。1.原發(fā)疾病或并發(fā)癥使病情危重，需轉(zhuǎn)入ICU治療。2.住院期間感染顱內(nèi)或顱外加重，需進一步抗感染治療，從而導(dǎo)致住院時間延長和費用增加。3.顱內(nèi)壓難以控制并有引起腦疝可能者需請神經(jīng)外科協(xié)助診治。4.并發(fā)癥加

60、重者須進一步治療，從而導(dǎo)致住院時間延長和住院費用增加。二、顱內(nèi)靜脈竇血栓形成臨床路徑表單適用對象：第一診斷為顱內(nèi)靜脈竇血栓形成ICD-10：I67.6 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：24周時間住院第1天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完善輔助檢查 評估既往輔助檢查結(jié)果，必要時復(fù)查 初步確定治療方案 完成首次病程記錄等病歷書寫 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署病重通知、腰穿檢查的知情同意書 必要時向患者及家屬介紹病情變化及預(yù)后重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 一/二級護理 用藥依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：