小兒危重病例評分法

1、關(guān)于小兒危重病例評分法第一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月制定1995年中華兒科學會急診組及中華急診醫(yī)學會兒科組，總結(jié)出“小兒危重病歷評分法（草案）”（）2001年中華兒科學會急診組、新生兒組及中華急診醫(yī)學會兒科組，制定了新生兒危重病歷評分法（草案）。第二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月項目測定值及表現(xiàn)分值心率 160460 80 或140 1606其余10血壓（收縮壓） （150）465 75或（130 150）6其余10呼吸 60或明顯節(jié)律不齊415 20 或35 606其余10PaO2（50）4（50 70）6其余10第三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月pH

2、 7.5547.25 7.30 或 7.50 7.556其余10Na + 1604120 130 或150 1606其余10K + 6.543.0 3.5 或5.5 6.5 66其余10肌苷與尿素氮選一 1594106 1596其余10尿素氮 14.347.1 14.36其余10第四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Hb（g / L） 604 60 906其余10胃腸系統(tǒng)應(yīng)激性潰瘍出血及腸麻痹4應(yīng)激性潰瘍出血6其余10第五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舉例說明1手足口病患兒1歲 ，因“發(fā)熱、皮疹2天，驚厥1次”入院。查體：T：40.2度，P：150次/分，Rr：50次/分，

3、BP：60/40mmHg，精神萎靡，呼吸急促，高熱面容，四肢溫暖，CRT:3秒，手足口見皰疹，頸軟，兩肺有大量中濕羅音，心音有力，心率齊，無雜音，肝臟肋下2.0cm，脾臟未及，腸鳴音低。布什癥，克氏癥，巴士癥，陰性。血常規(guī)：WBC：20.6*10 9/L Gr：51% LY：40% ，HB 90g/L，PLT：135*10 9/L血氣：PH：7.25，PaO2：52mmHg，PaCO2：75mmHg，HCO3：12mmol/L，電解質(zhì)：K：3.2mmol/L，Na：135mmol/L, Cl: 107mmol/L BUN：25mmol/L 肌苷：98mmol/L評分： 心率 -4 ； 血壓（收

4、縮壓）-6； 呼吸 -4； PaO2 -6； pH -4 ； Na + - ；K + -； 肌苷 - 與尿素氮 -6 ； Hb（g / L）-4 ；胃腸系統(tǒng) -；得分66分（極危重 80 ）第七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月幾點說明.不適用于新生兒和慢性疾病.首次評分在入院后小時內(nèi)進行以后反復評分。分度非危重 80危重80-71極危重70不吸氧條件下測定第八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月危重評分作用1.準確判斷病情輕重:按評分值高低可將患兒分為非危重、危重、極危重三組,多系統(tǒng)器官功能衰竭發(fā)生率依次為15.4%、47.5%、83.0%,病死率依次為3.2%、10.2%、2

5、5.2%。多次進行評分能動態(tài)評估患兒病情,有助于更準確地判斷預(yù)后。危重或極危重急性病患兒經(jīng)過數(shù)天治療,若評分值未見提高,預(yù)示死亡風險增加,如首次評分值70的患兒,病死率為25%,連續(xù)評分值70的患兒,病死率則上升至50%60%。PCIS評分值與PRISM 評分值相關(guān),說明2種評分方法相似,但PCIS項目少,使用更方便。第九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2.評估ICU的工作效益:入住ICU 的患兒中,危重、極危重病例僅占41.1%,說明提高國內(nèi)兒科ICU的工作效益,尚有相當大的潛力。病情不夠嚴重的患兒不應(yīng)進入ICU,而經(jīng)治療病情已減輕的患兒應(yīng)及時轉(zhuǎn)至普通病房。第十張，PPT共三十九頁

6、，創(chuàng)作于2022年6月3.有效地控制醫(yī)護質(zhì)量:病死率高低是衡量醫(yī)療水平的重要指標,在比較不同時期或不同醫(yī)院的病死率時,使用評分法可以避免偏差。如某年蘇州兒童醫(yī)院與北京兒童醫(yī)院PICU患兒病死率分別為18.6%和6.5%,差異有非常顯著意義。用評分法將患兒分為非危重、危重、極危重三類后再進行比較,兩所醫(yī)院各類患兒病死率差異無顯著意義,說明蘇州兒童醫(yī)院病死率較高是極危重病例較多的緣故。醫(yī)院內(nèi)感染率的高低也與病情輕重有關(guān),若忽視病情嚴重程度的影響,僅憑院內(nèi)感染率高低來評價醫(yī)護質(zhì)量,很難保證結(jié)論沒有偏差。第十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4.有利于臨床科研工作的開展:為了加速一些高新技術(shù)

7、的研究和推廣,多中心合作的科學研究,已成為一種普遍采用的有效方式,合理的臨床試驗治療方案的實施,需要統(tǒng)一的病例選擇標準和一致的病情評估方法。即使單一臨床科研觀察也常涉及病情評估,忽略這一點往往會嚴重影響研究結(jié)論的正確性。如某作者觀察一種藥物在新生兒重癥肺炎中的治療作用。他將患兒分為治療及對照組,兩組患兒診斷、胎齡及體重相似,觀察結(jié)果顯示治療組患兒數(shù)項檢測指標明顯好于對照組,有統(tǒng)計學意義,于是得出這種藥物治療新生兒重癥肺炎有臨床價值的結(jié)論。但審稿時發(fā)現(xiàn),對照組患兒的病情可能比治療組重,因為對照組患兒用呼吸機的人數(shù)明顯多于治療組。如果兩組患兒治療方案相同,預(yù)后可能也會不同。在這種情況下,觀察結(jié)果很

8、難真實地反映藥物的療效。這種工作中的失誤并不少見,應(yīng)引起我們的注意。第十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Glasgow 評分第十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月意識狀態(tài)病情的判斷1.1 意識清晰1.2 意識不清晰或障礙依輕重而分。第十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1 意識模糊或混濁定向輕微障礙，反應(yīng)遲鈍、淡漠，思維、語言不連貫，對各種刺激有反應(yīng)，生理反射正常。可伴有知覺障礙，如幻覺，錯覺，或伴煩躁不安、驚恐、驚跳、顫抖等精神運動興奮癥狀，統(tǒng)稱為澹妄。如有恐怖性視幻覺、暴行、憤怒或片段妄想，可稱之為朦朧或夢樣狀態(tài)。2 嗜睡出現(xiàn)較長時間的睡眠狀態(tài)，少動，對強刺

9、激有反應(yīng)，能被喚醒，并簡單回答間題，但反應(yīng)遲鈍，且很快又入睡。各種深淺反射仍存在。3 昏睡 持續(xù)深度嗜睡，難于喚醒，對強刺激的反應(yīng)短暫，或僅有痛苦表情。對大聲呼喚只能簡單回答“是”或“不是”。隨意運動消失，防御反射尚存，有瞬目反射。第十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4 昏迷 又分淺昏迷、中度昏迷(又稱昏迷)、深度昏迷。(1) 淺 昏 迷 呼之不應(yīng)，隨意運動消失或偶爾輕微活動，生命征無明顯改變，吞咽動作、角膜反射、瞳孔反射仍存在，對強疼痛刺激有輕微反應(yīng)。(2) 昏 迷 對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng)，生命征有變化，角膜反射、瞳孔反射遲鈍，肌張力下降，對強疼痛刺激無反應(yīng)，大小便儲留或失

10、禁。(3) 深 昏 迷 全身肌肉松弛，生命征紊亂，各種反射均消失，瞳孔多擴大，大小便均失禁，強疼痛刺激不能引起任何反應(yīng)。深昏迷進一步發(fā)展可形成可逆的或不可逆的昏迷，乃至腦死亡.但腦死亡在我國尚未立法。第十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Glasgow 昏迷評分法系根據(jù)患兒的肢體運動、語言及睜眼諸反應(yīng)來評分，以便動態(tài)觀察和記錄成曲線。該評分法最初用于腦外傷昏迷評分，以后擴大到所有昏迷評分評 分標 準 :15分:正常。低于7分:昏迷。低于3分:腦死亡。13-14分:輕度昏迷，9-12分:中度昏迷，8分:重度昏迷。第十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月G las gow 昏 迷

11、 評 分 法的應(yīng)用睜眼 自發(fā)自發(fā) 4 聲音刺激時 聲音刺激時 3疼痛刺激時 疼痛刺激時 2刺激后無反應(yīng) 刺激后無反應(yīng) 1最佳運動反應(yīng) 自發(fā) 服從命令動作 6因局部疼痛而動 因局部疼痛而動 5因痛而屈曲回縮 因痛而屈曲回縮 4因疼痛而呈屈曲反應(yīng) 因疼痛而呈屈曲反應(yīng) 3因疼痛而呈伸展反應(yīng) 因疼痛而呈伸展反應(yīng) 2無運動反應(yīng) 無運動反應(yīng) 1最佳語言反應(yīng) 微笑，發(fā)聲 能定向說話5哭鬧，可安慰 不能定向 4持續(xù)哭鬧，尖叫 語言不當 3呻吟，不安 語言難于理解 2無反應(yīng) 無反應(yīng) 1第十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月小兒危重癥的識別和評估錢素云第十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月危重

12、癥是指危及生命的疾病狀態(tài)，若不給予及時干預(yù)，患兒可能在短時間內(nèi)死亡。不僅在兒科急診、門診、病房，甚至在社區(qū)醫(yī)院都有可能遇到危重患者，即使臨床經(jīng)驗豐富的高年資兒科醫(yī)生對此類患者的處理也如履薄冰。第二十張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一是由于危重癥的基礎(chǔ)疾病千差萬別、起病多隱匿、進展較兇險；另是因為小兒與成人不同，多不能準確表達不適，且器官功能儲備有限，病情進展更難以預(yù)料和控制，易引發(fā)醫(yī)患矛盾。此外，對于危重患兒的識別和危重程度評估關(guān)系到治療策略、預(yù)后評價、療效判定等諸多方面。第二十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一、危重癥的識別識別危重癥主要指及時識別出呼吸衰竭和休克的患者

13、。因為心跳呼吸停止的原因不同于成人，很少是突發(fā)事件，多為呼吸和循環(huán)功能進行性惡化而的終末結(jié)果。無論發(fā)病初始是哪種原發(fā)病，當疾病惡化時，最終的共同路徑是發(fā)生心肺衰竭，并可能出現(xiàn)呼吸心跳停止，而此時心肺復蘇的成功率低，預(yù)后很差。若臨床醫(yī)生能根據(jù)患者臨床表現(xiàn)快速判斷出呼吸衰竭和休克，并及時處理，通?？梢灶A(yù)防心跳呼吸停止的發(fā)生，改善患兒預(yù)后。對于已出現(xiàn)嚴重意識障礙、器官功能衰竭、致命性心律失常、嚴重水電解質(zhì)紊亂的患兒，其危重病情明顯，相對容易識別；而對“潛在危重癥”的識別有一定難度，如呼吸功能不全(潛在呼吸衰竭)和代償期休克。這類患兒若早期未被及時識別，其病情可能短期內(nèi)急轉(zhuǎn)直下，導致嚴重后果。第二十二

14、張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1呼吸衰竭的識別：氣道疾病、肺部疾病或神經(jīng)肌肉疾患等均可引起呼吸衰竭，其臨床特點是沒有足夠的通氣和氧合。其診斷強調(diào)血氣分析，但若在基層醫(yī)院或轉(zhuǎn)運途中動脈血氣不易獲得時，通過快速查體初步判斷十分重要。正常自主呼吸為平靜的呼吸狀態(tài)，呼吸頻率與年齡呈負相關(guān)，新生兒呼吸頻率最快，可達4060次min，年長兒童呼吸頻率減慢，18歲時大約12次min。當呼吸功能不全或呼吸衰竭時，呼吸狀態(tài)異常，表現(xiàn)為呼吸過快(氣促)、過慢、無呼吸(呼吸暫停)或伴呼吸作功增加，同時有缺氧表現(xiàn)。第二十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月呼吸功能的評估應(yīng)包括：(1)呼吸頻率和節(jié)律

15、：氣促常是1歲內(nèi)嬰兒呼吸困難的首發(fā)表現(xiàn)，氣促不伴有其他呼吸困難體征時，通常由肺外疾病引起，如早期休克、某些先天性心臟病、先天代謝病、嚴重腹瀉和慢性腎功能不全等。危重患兒出現(xiàn)慢而不規(guī)則的呼吸是臨終表現(xiàn)，多因呼吸肌疲勞或中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制所致。(2)呼吸作功：作功增加主要表現(xiàn)為鼻扇和吸氣三凹征，見于有氣道阻塞或肺部疾病的患兒。點頭呼吸、呻吟、吸氣性喘息和呼氣時間延長是呼吸做功明顯增加的體征。呻吟是由于不成熟的會厭關(guān)閉時伴有呼氣末橫膈收縮所致，可增加氣道壓力從而維持或增加功能殘氣量，出現(xiàn)呻吟說明患兒肺泡萎陷和肺容量不足，常見于肺水腫、肺不張或肺炎時。第二十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月呼

16、吸功能的評估應(yīng)包括(3)肺通氣量：通過觀察胸廓起伏和聽診肺部呼吸音評估潮氣量和有效通氣量。小兒胸壁較薄，呼吸音較成人易傳導且容易聽到，并且應(yīng)該雙側(cè)對稱。氣道阻塞、肺不張、氣胸、胸腔積液等均可引起胸廓膨脹減弱，通氣量不足；病變區(qū)域的呼吸音強度和音調(diào)可出現(xiàn)變化。(4)皮膚黏膜顏色：在溫暖環(huán)境中，心肺功能正常的兒童軀干與四肢皮膚顏色和溫度一致，黏膜、甲床、手掌和足底呈紅色。低氧血癥或循環(huán)灌注差時，患兒皮膚蒼白或灰暗，可出現(xiàn)花紋、手足或肢體發(fā)涼。第二十五張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2休克的識別：各種病因引起組織器官灌注不足時即發(fā)生休克。根據(jù)血壓，可分為代償性休克和失代償性休克。代償性休克

17、時，雖然患兒已經(jīng)有組織器官灌注不良的體征，但血壓尚可維持基本正常；失代償性休克時出現(xiàn)低血壓。識別休克的關(guān)鍵是發(fā)現(xiàn)早期代償性休克患者并及時處理。第二十六張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月循環(huán)功能評估包括：(1)心率：輸出量受心率的影響較每搏輸出量大，心輸出量在一定程度上隨心率增加而增加。不明原因的心率增快是早期休克的表現(xiàn)之一。危重患兒發(fā)生心動過緩通常預(yù)示心跳呼吸即將停止。(2)血壓：血壓取決于心輸出量和體循環(huán)血管阻力。當心輸出量降低時，機體通過增加心率和心肌收縮力維持正常心輸出量，代償性血管收縮可維持血壓在正常范圍。當這些代償機制障礙時，就會出現(xiàn)低血壓。小兒代償功能較強，在疾病早期多不出

18、現(xiàn)血壓下降，因此低血壓是出現(xiàn)較晚、且提示休克失代償?shù)捏w征。第二十七張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月循環(huán)功能評估包括(3)體循環(huán)灌注：因心動過速缺乏特異性，而低血壓是休克的晚期表現(xiàn)，故評估外周脈搏強弱、器官灌注及功能狀況尤為重要。應(yīng)同時觸摸中央動脈和外周動脈，兩者搏動強弱存在差異是心輸出量降低的早期體征(排除因寒冷所致外周血管收縮)。當心輸出量降低時，收縮壓和舒張壓之差變窄，使脈搏纖細，最終消失，中央動脈搏動消失是臨終體征，應(yīng)按心跳停止處理。皮膚灌注減少也是休克的早期體征。當心輸出量降低時，皮膚從外周開始變涼，向近端擴展，皮膚花紋、蒼白、毛細血管再充盈時間延長和外周青紫提示嚴重血管收縮

19、，皮膚灌注差。第二十八張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月循環(huán)功能評估包括腦低灌注的臨床表現(xiàn)取決于缺血程度和持續(xù)時間。2個月以上嬰兒若不能辨認或注視父母，是早期大腦皮層灌注不足或腦功能不全的表現(xiàn)。小兒意識狀態(tài)從正常到減退可分AVPU四級：清醒(alert)；對聲音有反應(yīng)(responsive to voice)；對疼痛有反應(yīng)(responsive to painful)；無反應(yīng)(unresponsive)。持續(xù)腦灌注不足時患兒可由煩躁、嗜睡發(fā)展為昏迷、肌張力減退等。尿量是反映腎功能的良好指標，正常平均每小時尿量12 mlkg，每小時lmlkg常是腎灌注差或低血容量的表現(xiàn)。但父母通常難以準

20、確估計患兒近期的尿量，在休克早期的評估中不十分有用。院內(nèi)患者置入導尿管后可以精確而連續(xù)地測量尿量。第二十九張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二、快速心肺功能評估流程醫(yī)生在接診時，按照兒童生命支持培訓課程所推薦的快速評估方法心可在30 S內(nèi)辨別出潛在或已經(jīng)存在的呼吸衰竭、休克和將要發(fā)生的心跳呼吸停止。輔助檢查有助于確定生理紊亂的嚴重程度，但最初評估時不需要?？傮w評估：指在接觸患兒的數(shù)秒鐘內(nèi)，完成對危重或外傷患兒最初的視覺和聽覺評估。主要對患兒做出外觀、呼吸和循環(huán)狀態(tài)的最初判斷。外觀包括：孩子看上去“好”或“不好”，能否交流，可安慰性，意識水平，體位，肌張力，是否有與年齡相稱的反應(yīng)性。呼吸

21、評估：有無呼吸作功增加、呼吸減弱或消失、異常聲音等。循環(huán)狀態(tài)的評估包括：有無皮膚顏色異?；虺鲅５谌畯垼琍PT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2初級評估：按照ABCDE的順序，快速評估心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)功能以及生命體征和經(jīng)皮氧飽和度。A(airway) 氣道：判斷是否清潔、通暢；B(breathing) 呼吸：檢查呼吸頻率、節(jié)律、呼吸費力程度、氣體進入情況、皮膚顏色和血氧飽和度；C(circulation) 循環(huán)：需同時評估心血管功能和終末器官灌注情況；D(disability) 腦功能：使用AVPU兒童反應(yīng)量表或Glasgow昏迷評分表，結(jié)合瞳孔對光反射，評估患兒意識水平；E(exposur

22、e) 暴露：去除衣服仔細觀察有無外傷，觸摸肢體，測體溫。第三十一張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月初級評估完成后，需分辨出威脅生命的情況如：氣道完全或嚴重梗阻；呼吸停止，呼吸明顯費力或呼吸減慢；不能觸及脈搏，灌注差，低血壓，心動過緩；意識障礙，無反應(yīng)；嚴重低體溫，大出血，感染性休克時出現(xiàn)淤斑或紫癜，急腹癥伴腹脹等，并迅速采取相應(yīng)治療措施。第三十二張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月3二級評估：按照助記詞sAMPLE的順序詢問病史，進行全面查體。S(signs and symptoms)疾病發(fā)生時的癥狀和體征；A過敏史；M(medications)用藥史；P(past medica

23、l history)過去史(包括有無嚴重基礎(chǔ)疾病，外科手術(shù)史以及預(yù)防接種史等)；L(1ast meal)前一次進食情況(進食時間和性質(zhì))；E(event)場景(包括疾病或損傷發(fā)生時的場景，出事地點的危險性，從發(fā)病到開始評估期間所給予的治療等)。二級評估的目的是盡量尋找引發(fā)心、肺和神經(jīng)功能障礙的病因。第三十三張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月4三級評估：條件允許時，盡早進行實驗室、影像學等相關(guān)檢查以及必要監(jiān)護，以協(xié)助確定診斷和疾病嚴重程度。第三十四張，PPT共三十九頁，創(chuàng)作于2022年6月5生理狀態(tài)的分級：在快速評估基礎(chǔ)上，可將患兒的生理狀態(tài)分為四級：穩(wěn)定；潛在呼吸衰竭或休克；呼吸衰竭或休克；心肺