彌漫性血管內(nèi)凝血DIC的診治

1、彌漫性血管內(nèi)凝血DIC的診治一、概 述DIC的定義：一種廣泛的、散在的微血管栓塞和繼發(fā)性纖溶亢進綜合征。在臨床上出現(xiàn)微循環(huán)障礙、出血傾向、多臟器功能障礙（或衰竭）以及溶血等一系列臨床表現(xiàn)。DIC的病理生理特征：體內(nèi)凝血與抗凝血過程病理性的失衡，凝血酶生成，血小板聚集和纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，繼發(fā)性凝血因子和血小板消耗性減少，繼發(fā)性的纖溶亢進。DIC病理生理劃分為三個時期 -高凝血期 -消耗性低凝血期 -繼發(fā)性纖溶亢進期DIC病理學檢查特征是： -纖維蛋白血栓形成 -多發(fā)性出血 -休克二、病 因感染性疾?。喝绺锾m氏陰性菌敗血癥,暴發(fā)型肝炎,金葡菌感染等惡性腫瘤 ：如急性早幼粒白血病、癌組織破壞等

2、病理產(chǎn)科；手術(shù)及創(chuàng)傷；如組織損傷、脂肪栓塞等其他因素；如中暑、燒傷等三、臨床表現(xiàn)DIC臨床上最常見的癥狀有 -出血傾向 -低血壓或休克 -栓塞 -微血管病性溶血 出血傾向 -出血多突然發(fā)生，常不易用原發(fā)病或原發(fā)病當時的病狀來解釋，且過去多無出血史。 -出血部位廣泛，呈多發(fā)性，往往有2個以上的部位出血。 -出血者多伴有DIC其他的臨床癥狀,如低血壓或休克,皮膚栓塞壞死及臟器功能不全等； 低血壓、休克或微循環(huán)衰竭DIC所致休克的特點有： -起病突然，早期找不到明確的病因； -常伴有全身多部位出血傾向，但與出血表現(xiàn)不對稱； -常早期出現(xiàn)生命重要器官的功能障礙，甚至多器官功能衰竭； -休克多甚頑固，常

3、規(guī)抗休克治療效果不佳微血管栓塞 -因若廣泛的臟器栓塞，導致多器官功能衰竭，死亡率較高 -肺微血栓表現(xiàn)呼吸淺快，低氧血癥；腎微血栓表現(xiàn)為少尿；腦組織受累表現(xiàn)為神志模糊、嗜睡與昏迷等微血管病性溶血-多數(shù)缺乏典型急性血管內(nèi)溶血的表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱，腰痛和黃疸等；-由于微血管病是DIC溶血的主要原因，所以患者紅細胞破壞證據(jù)較為明顯，在血片中可見大量紅細胞碎片和破碎紅細胞，以呈三角形，盔形、棘狀等異形紅細胞。四、實驗室檢查血小板和凝血因子消耗后減少的主要檢查項目有：-血小板計數(shù)減少；-凝血酶原時間（PT）延長；-纖維蛋白原定量減少；-抗凝血酶III（AT-III）含量及活性降低。-血漿因子VIII；C活

4、性降低；-部分凝血活酶時間延長。繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進及纖維蛋白降解產(chǎn)物的測得有； -纖溶酶原減少及活性降低； -纖維蛋白（原）降解產(chǎn)生（FDP）明顯增多； -血漿血精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性； -乙醇膠試驗陽性； -D一二聚體水平升高?？鼓窱II（AT-III）測定可以作為診斷和監(jiān)測急性和慢性DIC患者療效的重要手段五、DIC診斷標準：(2005)年制定臨床表現(xiàn)a、存在易引起DIC的基礎(chǔ)??；b、有下列兩項以上臨床表現(xiàn)：多發(fā)性出血傾向不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征抗凝治療有效實驗室檢查同時有下列三項以上異常； 血小板計數(shù)低于100109/L或呈進行性

5、下降； 血漿纖維蛋白原含量1.5g/L或進行性下降；或超過4g/L； 3P實驗陽性或血漿FDP20mg/L或D2聚體水平升高(陽性)；凝血酶原時間縮短或延長3秒以上或成動態(tài)性變化或APTT延長10秒以上；疑難或其他特殊患者，可以考慮行抗凝血酶、因子VIII：C以及凝血，纖溶、血小板分子標記物測定六、與DIC鑒別的疾病重癥肝?。簾o血栓表現(xiàn)，3P試驗陰性，F(xiàn)DP正常原發(fā)性纖溶：少見，無血小板驟減和大量凝血因子消耗血栓性血小板減少性紫癜：透明血栓、血栓中無紅、白紅胞、PT、纖維蛋白原正常七、治 療DIC的治療原則應(yīng)是序貫性，及時性，個體性及動態(tài)性的，主要包括 -生命支持治療 -原發(fā)基礎(chǔ)疾病的處理和去

6、除誘發(fā)因素 -抗凝治療 -凝血因子補充 -抗纖溶療法 -溶栓治療 -必要的對癥治療等（1）原發(fā)病治療在DIC時治療原發(fā)病包括去除誘因的重要性是最關(guān)鍵的治療措施。原發(fā)病和誘因的治療，至少將減弱凝血障礙的病理過程以致使抗凝治療有效。（2）抗凝治療抗凝治療是終止DIC病理過程，減輕器官功能損傷，重建凝血抗凝平衡的重要措施，應(yīng)用抗凝治療的適應(yīng)癥：DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)；血小板及血漿凝血因子急劇或進行性下降， 迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其它部位出血傾向；明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；頑固性休克伴其它循環(huán)衰竭癥象，常規(guī)抗休克治療無效。禁忌癥：遺傳性或獲得性出血性疾病，如血友??；明顯出血傾向或潛在性出血疾??；近期有咯

7、血、嘔血或黑便，腦出血等；術(shù)后短期巨大出血創(chuàng)面未完全止血；嚴重肝??；抗凝的藥物 -低分子肝素:每日50U/Kg，皮下，每日兩次 -抗凝血酶制劑 -活化蛋白C治療 -水蛭素 -抗血小板制劑 -硫酸皮膚素（3）補充成分血液制品適 應(yīng) 癥-患者有較嚴重的血小板或凝血因子減少之確切證據(jù)；已行清除病因（包括去除誘因）及抗凝治療，DIC未能得到良好控制；近來有學者認為某些原發(fā)病易于迅速消除的DIC患者，如病理產(chǎn)科及外傷等，或不宜使用肝素等抗凝治療之患者，可在積極處理原發(fā)病的前提下，通過補充血小板或凝血因子亦可使DIC得到有效控制。成分血液制品-新鮮血漿-新鮮冰凍血漿-血小板懸液-冷沉淀或纖維蛋白原-凝血酶原復合物（4）抗纖溶治療抗纖溶藥物在DIC時應(yīng)用的參考指標 -DIC早期（彌散性微血栓形成期） 以微血栓形成為主，無明顯繼發(fā)性纖溶亢進者，不論是否已用肝素或其他抗凝治療，均不宜應(yīng)用抗纖溶類藥物（2） -DIC中期（消耗性低凝血期） 此期仍以微血栓形成為主，開始出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進現(xiàn)象，可在應(yīng)用足量肝素的基礎(chǔ)上，可不用纖溶抑制藥或投用小劑量纖溶液抑制藥 -DIC晚期（繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進期） 此期微血栓形成已基本停止，繼發(fā)性纖溶亢進為主要矛盾，故在使用適量肝素的基礎(chǔ)上，可較大劑量應(yīng)用抗纖溶的藥物，特別是抑肽酶類制劑抗纖溶藥物-氨基已酸（EACA）-氨基苯酸（