人衛(wèi)版外科學(xué)胃十二指腸疾病第三節(jié)（一）胃癌課件

1、第三十四章 胃十二指腸疾病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握胃癌的臨床表現(xiàn)，診斷方法和治療方式胃癌的病理類型，手術(shù)方式和原則胃癌的病因?qū)W，輔助治療方式胃 癌第三節(jié)（一）1.地域環(huán)境我國(guó)：西北與東部沿海地區(qū)發(fā)病率明顯高于南方地區(qū)全球：日本發(fā)病率最高；而美國(guó)則很低病 因 2.飲食生活因素 食品中亞硝酸鹽、真菌毒素、多環(huán)芳烴化合物含量高食品中缺乏新鮮蔬菜與水果吸煙 3.幽門(mén)螺桿菌（HP）感染 病 因 HP（1）促進(jìn)胃黏膜上皮過(guò)渡增殖（2）誘導(dǎo)胃黏膜細(xì)胞凋亡（3）代謝產(chǎn)物直接轉(zhuǎn)化胃黏膜（4）DNA轉(zhuǎn)換到黏膜細(xì)胞中致癌（5）誘發(fā)同種生物毒性炎癥反應(yīng)4.慢性疾患和癌前病變 胃息肉：腺瘤性息肉、直徑2cm癌變幾率大 慢性

2、萎縮性胃炎：常伴有腸上皮化生或黏膜上皮異型增生 胃部分切除后的殘胃：多發(fā)生在術(shù)后1525年 5.遺傳和基因 家族遺傳傾向 癌基因：K-ras，c-met 抑癌基因：P53、APC、Rb 病 因 人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）靶向治療的理論基礎(chǔ)病 理 胃癌好發(fā)部位依次為胃竇、賁門(mén)、胃體、全胃；胃小彎多于胃大彎 胃的解剖病 理 胃壁的層次早期胃癌：指病變僅限于黏膜或黏膜下層，不論病灶大小或有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 病 理 ：大體類型I型： 隆起型III型；凹陷型II型： 淺表型a -染色胃鏡早期胃癌的大體病理類型進(jìn)展期胃癌：指癌組織浸潤(rùn)深度超過(guò)黏膜下層的胃癌病 理 ：大體類型

3、Borrmann I 腫塊型Borrmann II 限局潰瘍型Borrmann III 潰瘍浸潤(rùn)型Borrmann IV 彌漫浸潤(rùn)型（皮革胃）進(jìn)展期胃癌的胃癌的類型進(jìn)展期胃癌：病 理 ：組織類型I型II型III型IV型進(jìn)展期胃癌的胃癌的類型病 理 ：大體類型世界衛(wèi)生組織（WHO）2000年將胃癌分為 腺癌（腸型和彌漫型）：胃癌絕大部分為腺癌乳頭狀腺癌管狀腺癌黏液腺癌印戒細(xì)胞癌腺鱗癌鱗狀細(xì)胞癌 小細(xì)胞癌未分化癌其他 病 理 ：擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移直接浸潤(rùn)直接侵犯周圍臟器沿淋巴網(wǎng)和組織間隙蔓延，向食道下端或十二指腸浸潤(rùn) 淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移方式按淋巴引流方向轉(zhuǎn)移經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)（Virchow

4、淋巴結(jié)）；經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周血行轉(zhuǎn)移肝、肺最多見(jiàn)，其次為胰、腎上腺、骨等腹膜種植性轉(zhuǎn)移直腸指檢觸及腫塊，Krukenberg瘤（卵巢轉(zhuǎn)移）胃的區(qū)域淋巴結(jié)分組 病 理 ：擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)站別全胃竇部體部賁門(mén)部第一站（N1）1，2，3，4，5，63，4，5，61，3，4，5，61，2，3，4第二站（N2）7，8，9，10，111，7，8，92，7，8，9，10，115，6，7，8，9，10，11第三站（N3）12，13，142，10，11，12，13，1412，13，1412，13，14不同部位胃癌各站淋巴結(jié)的劃分（已廢止） 原規(guī)定淋巴結(jié)分站分組N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1：第一站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第

5、二、三站無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2：第二站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，第三站無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3：第三站有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估現(xiàn)規(guī)定取消淋巴結(jié)分站N0： 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目1 2個(gè)N2：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目3 6個(gè)N3a：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目7 15個(gè)N3b：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目16個(gè)以上Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)分期變化病 理 ：臨床病理分期TNM分期T：原發(fā)腫瘤浸潤(rùn)胃壁的深度 T1：腫瘤侵及固有層、黏膜肌層或黏膜下層；T2：腫瘤浸潤(rùn)至固有肌層；T3：腫瘤穿透漿膜下結(jié)締組織未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)；T4a：腫瘤侵犯漿膜；T4b：腫瘤侵犯鄰近組織或臟器N：局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況 N0：

6、無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（受檢淋巴結(jié)個(gè)數(shù)15）；N1：12個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N2：36個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N3：7個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M：腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 病 理 ：臨床病理分期N0N1N2N3T1ABABT2BABAT3ABABT4aBABCT4bBBCCM1 胃癌的臨床病理分期早期胃癌：多無(wú)癥狀，非特異性消化不良癥狀進(jìn)展期胃癌：上腹痛，伴納差、腹脹、上腹部不適，體重下降并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移癥狀：咽下困難、幽門(mén)梗阻，上消化道出血，穿孔，轉(zhuǎn)移受累器官癥狀（肝、肺）體征：上腹部包塊，上腹壓痛，鎖骨上淋巴結(jié)腫大，直腸前凹捫及腫塊，腹水臨 床 表 現(xiàn)診 斷早期診斷是關(guān)鍵40歲以上，

7、既往無(wú)胃病使而出現(xiàn)上述消化道癥狀者，或已有潰瘍病史但癥狀和疼痛規(guī)律明顯改變者有胃癌家族病史者有胃癌前期病變者，如萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉、胃大部切除病史者有原因不明的消化道慢性失血或短期內(nèi)體重明顯減輕者 診 斷X線鋇餐檢查氣鋇雙重造影 ：龕影、充盈缺損、胃壁僵硬、黏膜紊亂等征象 胃癌的上消化道造影診 斷纖維胃鏡檢查直接觀察胃黏膜多點(diǎn)活檢，病理學(xué)診斷超聲內(nèi)鏡 纖維胃鏡檢查診 斷螺旋CT檢查可評(píng)價(jià)胃癌病變范圍、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是判斷胃癌術(shù)前臨床分期（cStage）的首選方法 PET-CT檢查胃癌的CT檢查手 術(shù) 方 式ESD切除早期胃癌早期胃癌 內(nèi)鏡下行胃黏膜切除術(shù)（EMR）和內(nèi)鏡下黏膜

8、下剝離術(shù) （ESD）適應(yīng)證：直徑小于2cm的無(wú)潰瘍表現(xiàn)的分化型黏膜內(nèi)癌（T1a期）手術(shù)治療胃癌手術(shù)方式及其定義根治性手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)：以治愈為基本目的，包括至少2/3的胃切除并進(jìn)行D2淋巴結(jié)清掃非標(biāo)準(zhǔn)胃切除術(shù)改良（縮?。┦中g(shù)：胃切除和/或淋巴結(jié)清掃范圍有所縮小，不滿足標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)要求的手術(shù)術(shù)式，如 D1、D1+等 擴(kuò)大手術(shù)：同時(shí)切除臨近受累器官或淋巴結(jié)清掃范圍超過(guò)D2胃癌手術(shù)方式及其定義非根治性手術(shù)姑息性手術(shù)：解除出血或梗阻，如姑息性胃切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)減瘤手術(shù)：無(wú)證據(jù)表明延長(zhǎng)生命或延遲癥狀的療效，屬臨床試驗(yàn)性治療隨機(jī)對(duì)照研究: REGATTA胃切除范圍手術(shù)種類全胃切除術(shù)（total gastr

9、ectomy，TG）含賁門(mén)（食管胃結(jié)合部）和幽門(mén)（幽門(mén)輪）的全胃切除 遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（distal gastrectomy，DG）含幽門(mén)的胃切除術(shù)，保留賁門(mén)，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)為切除胃的2/3以上 保留幽門(mén)胃切除術(shù)（pylorus-preserving gastrectomy，PPG）保留胃上部1/3和幽門(mén)及部分的幽門(mén)前庭部的胃切除術(shù) 近端胃切除術(shù)（proximal gastrectomy，PG）含賁門(mén)（食管胃結(jié)合部）的胃切除術(shù)，保留幽門(mén) 胃分段切除術(shù)（segmental gastrectomy，SG）保留賁門(mén)、幽門(mén)的胃全周性切除，適合保留幽門(mén)胃切除術(shù)者除外 胃局部切除術(shù)（local resection，

10、LR）胃的非全周性切除 非切除手術(shù)（吻合術(shù)、胃瘺及腸瘺造口術(shù)） 胃切除范圍切緣 T2以上局限性的腫瘤需至少3cm，浸潤(rùn)型需5cm以上。如切緣距離低于以上要求，需對(duì)腫瘤近端切緣全層進(jìn)行快速冰凍病理（IFS）檢查以明確 胃切除術(shù)式的選擇標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：臨床發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移cN（+）或T2T4a期的腫瘤，依據(jù)以上切緣標(biāo)準(zhǔn)施行標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)全胃切除術(shù)侵犯胰腺：全胃+胰腺+脾位于胃大彎的腫瘤因4sb淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能：全胃+脾遠(yuǎn)端胃切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍區(qū)域淋巴結(jié)的定義NO.1 NO.12，NO.14v為區(qū)域淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移至任何其它淋巴結(jié)歸為M1淋巴結(jié)清掃數(shù)目建議檢查16個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)確定N情況清掃范圍的確定不再根據(jù)腫瘤的占居

11、部位變更淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)不同的胃切除術(shù)式規(guī)定淋巴結(jié)清掃范圍全胃切除術(shù)D1：NO.17D1+: D1+NO.8a、9、11p （如有食管侵犯需清掃NO.110）D2：D1+NO.8a、9、10、11p、11d、12a 切除全部胃，幽門(mén)下34cm切斷十二指腸，食管胃交界部以上34cm切斷食管，按照D2標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，切除大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊，根據(jù)情況切除脾臟，食管空腸Roux-en-Y吻合根治性全胃切除術(shù)，食管空腸Roux-en-Y吻合遠(yuǎn)端胃切除術(shù)D1：NO.1、3、4sb、4d、5、6、7D1+: D1+NO.8a、9D2：D1+NO.8a、9、11p、12a 切除胃的3/44/5，幽門(mén)下34cm切

12、斷十二指腸，距癌邊緣5cm切斷胃，按照D2標(biāo)準(zhǔn)清掃淋巴結(jié)，切除大網(wǎng)膜、網(wǎng)膜囊；Billroth式胃十二指腸吻合或Billroth 式胃空腸吻合根治性遠(yuǎn)端切除術(shù)， Billroth 式胃空腸吻合近端胃切除術(shù)D1：NO.1、2、3a、4sa、4sb、7D1+: D1+NO.8a、9、11p 近端胃切除術(shù)腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃切除術(shù)第一例LADG由日本醫(yī)生于1991年完成 2009年的調(diào)查結(jié)果，近25%的胃癌根治術(shù)由腹腔鏡手術(shù)完成 進(jìn)展期胃癌微創(chuàng)手術(shù)的應(yīng)用目前仍有一定的爭(zhēng)論，國(guó)外比較謹(jǐn)慎缺乏符合循證醫(yī)學(xué)要求的RCT研究，探索性開(kāi)展胃癌的輔助治療新輔助治療：縮小病灶，降低分期，體內(nèi)藥敏試驗(yàn)前提是可行

13、根治D2清除術(shù)的病例強(qiáng)調(diào)術(shù)前分期（排除早期胃癌和不能切除者）對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者可獲益如腫瘤負(fù)荷過(guò)大：IIIB或IIIC，意義有限胃癌的輔助治療術(shù)后化療：外科手術(shù)的基礎(chǔ)上殺滅亞臨床癌灶或脫落癌細(xì)胞，以達(dá)到臨床治愈。有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者或T3T4者根治術(shù)后應(yīng)作輔助化療T1T2N0M0一般情況下不行術(shù)后輔助化療T2N0M0患者具有高危因素行術(shù)后輔助化療：分化程度差；淋巴管，血管，神經(jīng)受侵考慮化療時(shí)間是否以6個(gè)月比較合適，不要超過(guò)12個(gè)月?；煏r(shí)間長(zhǎng)短缺乏進(jìn)一步循證醫(yī)學(xué)證據(jù)傳統(tǒng)方案：ECF等新方案：FOLFOX/XELOX/5-FU/S-1/Cape等胃癌的輔助治療ACTS-GT方案（adjuva

14、nt chemotherapy trail of S-1 for gastric cancer）：S-1單藥S-1+CDDP方案S-1成為胃癌輔助治療的新標(biāo)準(zhǔn)胃癌的輔助治療分子靶向治療的應(yīng)用前景已進(jìn)入臨床應(yīng)用階段 曲妥珠單抗（trastuzumab；herceptin）： 針對(duì)人表皮生長(zhǎng)因子-2（HER-2）表達(dá)陽(yáng)性患者 ToGA Trial （Lancet 2010）貝伐珠單抗 （bevacizumab）西妥昔單抗 （Cetuximab）胃癌的預(yù)后與分期、部位、組織類型、生物學(xué)特性及治療措施有關(guān)5年生存率 期：82%95% 期：55期：15%30% 期：2胃癌（gastric carcinoma）是常見(jiàn)的惡性腫瘤，在我國(guó)消化道惡性腫瘤中占第二位。確切病因不十分明確 胃癌的臨床表現(xiàn)不典型，常出現(xiàn)上腹部不適，進(jìn)