醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

1、Hospital Acquired PneumoniaHAP 1概述 發(fā)病率：國際上多數(shù)報道HAP的發(fā)病率為0.5-5.0%，ICU內(nèi)可高達1520，在我國是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染，醫(yī)院越大發(fā)病率越高。 病死率：高，20-50%，明顯高于社區(qū)獲得性肺炎（CAP）。2發(fā)病率增加的原因危重、高齡患者增加，尤其存在慢性疾病，如COPD、惡性腫瘤、糖尿病和腎功不全等。侵入性治療：如機械通氣、氣管插管等。器官移植：移植后應(yīng)用免疫抑制藥物?？鼓[瘤藥物及糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用?？股氐臑E用。3HAP定義入院時不存在；也不處于潛伏期；在住院后發(fā)生的肺部感染（入院48小時之后）；住院期間獲得感染，已處于潛伏期，出院后發(fā)病

2、者也列入HAP中；4肺炎的分類方法(一)按患病地點分為兩類: 1.社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 2.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)5社區(qū)獲得性肺炎與HAP的區(qū)別6肺炎的分類方法(二)按病原菌分類：最為重要！可以指導(dǎo)治療。 細菌性肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 放射性肺炎 支原體肺炎 傳染性非典型肺炎（SARS）等。7肺炎的分類方法(三)解剖分類： 大葉性肺炎 小葉性肺炎（支氣管肺炎） 間質(zhì)性肺炎8HAP病原學(xué)準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP的治療相當(dāng)重要，要求有呼吸道分泌物細菌培養(yǎng)尤其重視半定量培養(yǎng)，即培養(yǎng)結(jié)果意義的判斷需要參考細菌濃度。90%為細菌；1/3為兩種以上病原菌，尤其ICU患者。9病原學(xué)常見細菌不同

3、醫(yī)療單位、不同時間、不同時期感染的菌株不一樣。常見的菌株有：銅綠假單胞菌：10-35%；大腸埃希氏菌：5-10%；肺炎克雷白菌：5-15%；不動桿菌：1-5%；金葡菌：3-3.6%腸球菌：1-5%；真菌：1-5%；厭氧菌：0-35%；10少見病原菌結(jié)核桿菌：糖尿病、應(yīng)用激素；卡氏肺孢子蟲：AIDS、器官移植；病毒：主要有巨細胞病毒，兒科多見。11易感因素內(nèi)源性因素宿主因素：老年、慢性疾病、免疫力低下、惡性腫瘤等；生活習(xí)慣：吸煙；意識障礙；手術(shù)；誤吸；12易感因素醫(yī)源性因素環(huán)境因素：交叉感染住院因素：長期住院、教學(xué)醫(yī)院、ICU治療藥物：抗生素、激素、止酸劑、細胞毒性藥物、免疫抑制劑侵入性操作：氣

4、管插管、機械通氣、長期經(jīng)鼻留置胃管、胸腹部手術(shù)等。13HAP診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；2.發(fā)熱；3.白細胞以中性粒細胞升高；4.痰呈膿性；5.新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；6.X線顯示新的肺炎性改變； 符合第六條加1-5中任何一條14診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷標(biāo)準(zhǔn)1.符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；2.痰細菌培養(yǎng)兩次病原菌相同；3.痰定量培養(yǎng)，病原菌濃度106 cfu/ml;4.血或胸水培養(yǎng)的病原菌；5.人工氣道吸出物或經(jīng)纖支鏡防污染毛刷獲得的病原菌；6.痰中的特殊病原菌：如結(jié)核桿菌、軍團菌；7.血清學(xué)、病理學(xué)的病原學(xué)證據(jù)； 符合第一條，另加2-7條中任何一條均可確診。15HA

5、P病情嚴重度評價中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會，199916醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)可能的線索長期應(yīng)用碳青霉烯類抗生素： 嗜麥芽窄氏假單胞菌長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素： 真菌應(yīng)用內(nèi)酰胺類無效： 耐甲氧西林金葡菌（MRSA）17醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原學(xué)可能的線索慢阻肺、ICU患者：以銅綠假單胞菌多見高齡、神志不清者：厭氧菌創(chuàng)傷、燒傷者：MRSA18治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌哌拉西林+阿米卡星頭孢他定+阿米卡星頭孢吡肟+阿米卡星環(huán)丙沙星亞胺培南美羅培南哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦19治療：銅綠假單胞菌是主要的病原菌治療中再發(fā)生耐藥的機會多；主張聯(lián)合治療；劑量要充足： 哌拉西林12-20g/d 頭孢他啶6g/d清除十分

6、困難，療程要足夠長。20醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：腸桿菌科細菌有肺炎克雷白菌、大腸埃希氏菌、變形桿菌等。產(chǎn)超廣譜內(nèi)酰胺酶（ESBLs）比例約有10-20%，對產(chǎn)ESBLs細菌首選碳青霉烯類抗生素；未產(chǎn)ESBLs的細菌以哌拉西林、代頭孢菌素和氟喹諾酮類均可。21醫(yī)院內(nèi)肺炎的治療：MRSA（E）耐甲氧西林金葡菌：MRSA耐甲氧西林表皮葡萄球菌：MRSE對所有內(nèi)酰胺類抗生素耐藥，包括泰能；治療首選萬古霉素、去甲萬古霉素或替考拉寧，100%敏感。丁胺卡那霉素、利福霉素、環(huán)丙沙星敏感性45 ，每天更換濕化液。37醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防局部應(yīng)用抗生素 以慶大霉素噴霧吸入益處：咽部革蘭氏陰性桿菌明顯降低，肺炎發(fā)病率降低壞

7、處：細菌耐藥明顯增加，一旦發(fā)生院內(nèi)肺炎，治療成功率更低。 總之，并不主張應(yīng)用38醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防接觸重癥病人前后要洗手；空氣流通及消毒。39醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防選擇性脫污染selective decontamination of the digestive treat ,SDD針對革蘭氏陰性桿菌及真菌，但不殺滅厭氧菌！藥物：全身應(yīng)用頭孢噻肟 胃管注入：多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B 口腔綜合應(yīng)用：多粘菌素E、妥布霉素、兩性霉素B 結(jié)論：有效，應(yīng)限于院內(nèi)肺炎的高危人群。40SDD應(yīng)用指征器官（肝、腎、胰）移植食管/全胃切除術(shù)咽喉部手術(shù)氣管節(jié)段性切除膀胱切除或結(jié)腸代膀胱術(shù)、結(jié)腸41SDD抗生素選擇具

8、有“致死性”抗菌活性，即MIC要低僅覆蓋需氧菌不被唾液和糞便成分滅活局部應(yīng)用不吸收，保持腔內(nèi)高濃度毒副作用最少臨床應(yīng)用較少42SDD實施方法方案 P (多粘菌素） 100mg T （妥布） 80mg 10ml/d Po A（兩性b) 500mg 2%P T A 軟膏 口腔涂布 CTX 4-6mg/d iV4天療程 持續(xù)感染危險基本消除時 （如氣管插管拔除）43SDD的爭議有效性評價：尚未完全定論；耐藥性的出現(xiàn)：略有增加！耗費效益評價；44減少胃內(nèi)細菌定植的另一方法硫糖鋁作為胃粘膜保護劑，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，但不降低胃酸；慎用H2 受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑。45醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防聲門下分泌物吸引subglottis secretion drainage ,SSD 在氣管插管病人應(yīng)用特別的