經(jīng)方靈活運用

1、學(xué)經(jīng)典，做臨床，“師法不泥方”北京路志正中醫(yī)研究院國醫(yī)大師路志正學(xué)術(shù)繼承人全國第二批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才主任中醫(yī)師12經(jīng)方的概念自古對經(jīng)方的理解不外有兩種：1、泛指古人流傳下來，行之有效，可以重復(fù)使用的方劑2、專指張仲景傷寒論和金匱要略中的方子。一般現(xiàn)在專指后者34張仲景所流傳的經(jīng)方特點張仲景的貢獻(xiàn)，六經(jīng)辨證體系，開創(chuàng)辨證論治的先河中醫(yī)辨證論治，是中醫(yī)學(xué)哲學(xué)理論與臨床實踐的結(jié)合，是中醫(yī)治病技術(shù)走向成熟的標(biāo)志。張仲景經(jīng)方，組方嚴(yán)密，療效確切，成為后世組方用藥的典范5何為經(jīng)方派？單純使用經(jīng)方，從組方用藥到劑量，完全遵循張仲景原方，象近代曹穎甫、劉渡舟等大師，以及日本的一些學(xué)者。還有一類，就是遵循經(jīng)方之

2、法，而不泥仲景原方，如李東垣、葉天士、當(dāng)代國醫(yī)大師路志正教授等。6讀方三年，便謂天下無病可治，治病三年，便謂天下無方可用7路志正教授簡介從醫(yī)70余載自幼學(xué)習(xí)內(nèi)經(jīng)、傷寒論、金匱要略、溫病等經(jīng)典，受金元四大家李東垣影響，并吸收葉天士等思想，尊崇脾胃學(xué)說，重視脾陽和脾陰，倡導(dǎo)濕病理論，臨證多頗有奇效。89路老學(xué)術(shù)思想簡介脾胃治療18字方針持中央，運四旁，怡情志，調(diào)升降，顧潤燥，納化常10濕病理論北方多濕論百病多因濕作祟11路老運用經(jīng)方特點取經(jīng)方之意而不泥原方，桂枝湯、烏梅丸經(jīng)方合用，12路老經(jīng)方運用舉隅患者某，男，70，高級干部，因患急性心肌梗死，做了兩個支架，已近兩月，仍覺胸悶難以忍受、氣短乏力，

3、活動后加重，生氣后亦加重，且該患者平素性情急躁，易怒，有時近乎發(fā)狂，二便調(diào)，口唇紫紺，舌質(zhì)暗滯，苔黃白膩，脈沉細(xì)結(jié)代。西醫(yī)復(fù)查支架手術(shù)正常，冠脈無再狹窄，用擴冠藥無效。既往高血脂、高尿酸3年。 13西洋參10 瓜蔞皮20 姜半夏12 黃連10 郁金12 菖蒲12 炒杏仁9 炒薏仁30 厚樸花12 藿蘇梗各12 復(fù)花12 茯苓30 薤白15 白芍20 甘草8 炒枳實1514另以竹瀝汁、生姜為引，藥后兩周，電話告知，胸悶氣短明顯減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，囑其再服兩周，鞏固療效，隨訪三個月病情穩(wěn)定。15該病人診斷為胸痹，核心問題是濕濁內(nèi)阻，氣機不利，該方立足于氣機這一核心環(huán)節(jié)，而脾胃是氣機升降樞紐，所以調(diào)

4、節(jié)氣機首先應(yīng)健脾。如人參、茯苓、甘草，然后要理氣機、化濕濁，象郁金、瓜蔞、枳實、薤白、半夏、黃連、藿蘇梗、菖蒲等，此外，氣機順暢與否，還要靠肝的疏泄，要疏肝、柔肝，如白芍、郁金、旋復(fù)花、蘇梗，杏仁利肺氣，所謂肺主一身之氣，氣化濕亦化。16該方實際包括了人參湯、小陷胸湯、瓜蔞薤白半夏湯、菖蒲郁金湯、茯苓杏仁甘草湯、芍藥甘草湯、旋復(fù)花湯、藿樸夏苓湯等多方組合加減，核心運脾化濕理氣，解決濕濁阻滯氣機。全方未使用活血藥，而受到了改善心臟循環(huán)效果。金匱要略胸痹篇中共有7首方，均未使用活血藥，因為仲景認(rèn)為胸痹主要病機是濕阻氣滯，調(diào)理氣機是大法。路老這一思路，為心血管病治療開辟了新途徑17路老常說，中醫(yī)治病

5、要有中醫(yī)思維，不能完全被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)思維左右。所謂“冠心病治療重點不在活血，而在調(diào)氣”這就是中醫(yī)思維。18和陰陽治療汗證所謂汗證，就是指出汗異常，包括自汗、盜汗、無汗。中醫(yī)講“陽加于陰謂之汗”，正常出汗是陰陽和諧的表現(xiàn)，任何影響陰陽和諧的因素都能導(dǎo)致出汗異常。路老治療汗證，往往詳審病機，隨證組方，從不拘泥一方一法。19氣虛自汗，陰虛盜汗脾胃虛弱，內(nèi)濕停留，日久化熱，濕熱熏蒸，也是導(dǎo)致出汗異常的常見原因。20傷寒論論述出汗異常大致有以下幾種情況：一是太陽病篇營衛(wèi)不和證之桂枝湯證，痰熱結(jié)胸證之大陷胸湯證，還有太陽陽明合病之葛根芩連湯、誤汗傷陽之膀胱蓄水證五苓散和胃陽虛之茯苓甘草湯，誤下傷陽之附子瀉心湯

6、、痰熱壅肺之麻杏石甘湯，以及微陰結(jié)胸之柴胡桂枝甘草干姜湯證；陽明經(jīng)熱之白虎湯證、陽明腑實證之承氣湯證、陽明濕熱內(nèi)蘊之茵陳蒿湯證， 21患者某，男，38歲，患周身多汗三年，自述白天活動、精神緊張、晚上睡眠時均出汗，以胸、臂為主，伴有睡眠易醒，醒后難以再眠，疲乏無力，頭暈、心煩，腰酸、遺精早泄、陽痿，易腹瀉，舌胖，齒痕，質(zhì)暗，苔薄黃膩，脈沉小滑。 22前醫(yī)曾以氣虛自汗、陰虛盜汗治療，玉屏風(fēng)散、六味地黃丸、青蒿鱉甲湯均無效。23白天自汗屬陽虛，夜間盜汗屬陰虛，此為不更之論，然這一病人觀其癥候，既有心陰虛一面，（心煩失眠，盜汗遺精），又有氣虛一面（頭暈乏力，活動出汗），既有腎虛之象（腰酸、陽痿、早泄）

7、，又有脾虛濕熱之侯（腹瀉、舌胖、齒痕，苔黃膩），病機復(fù)雜。 24處方不提倡面面俱到，要盡量抓主要病證，能一元化解釋不二元化、多元化，但遇到病機復(fù)雜時，要靈活處理有時病機復(fù)雜，但用一方一法很難取效。傷寒有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。方和證吻合越多，效果越好?！皣I而發(fā)熱，小柴胡湯主之”，25張仲景也用合方，也有加減。古人曾說，大醫(yī)無方，是學(xué)醫(yī)的最高境界，但是一定是在廣泛涉獵前人經(jīng)驗和大量臨證經(jīng)驗基礎(chǔ)上。醫(yī)到一定程度處方要憑點感覺，這種感覺應(yīng)該是多年理論、臨床結(jié)合悟性的結(jié)晶，“醫(yī)者意也”26臨床上陰虛體質(zhì)和陽虛體質(zhì)的困惑。27路老看過病人后，寫道：自汗屬陽虛，盜汗屬陰虛，而本患者形體偏胖，舌苔黃

8、膩，且眠差盜汗，腰酸早泄，屬腎虛濕熱之侯，宜益氣固腎，清下焦?jié)駸帷?28茵陳12西洋參10 炒麥冬12 蓮心8 黃精12 炒防風(fēng)己各15 黃連10 炒蒼術(shù)12 炒杏仁9 炒薏仁30 鹽知柏各9 懷牛膝15 益智仁9 芡實15 生龍牡各30 29西洋參、麥冬、蓮子心益氣養(yǎng)陰清心，補汗出過多之弊（汗為心之液）茵陳、薏仁、黃連清濕熱止自汗，防風(fēng)、防己、杏仁利濕止瀉（濕盛則濡泄）；知柏、龍牡滋腎陰，潛陽牛膝、益智仁溫腎陽，補腰膝，止瀉黃精填補腎精所謂陰陽和汗自止30服藥14劑后出汗基本正常，遺精明顯減少，腰酸好轉(zhuǎn)，大便基本成型。31經(jīng)方驗案舉隅32經(jīng)方臨證驗案舉隅331、抑郁癥患者65歲，女性，心煩失

9、眠20余年，西醫(yī)診斷為抑郁癥，服用安定、百憂解多年，夜間睡眠僅能維持兩個小時左右，曾服用中藥沒有明顯效果。診時見其精神萎靡，兩目紅腫，（兩眼水汪汪感覺），自述心煩，疲乏無力，有輕生念頭，口干渴，小便頻數(shù)（夜尿4.5次），舌紅，苔薄白干，脈細(xì)數(shù)。34我看了前醫(yī)開的方子，小柴胡、酸棗仁湯、黃連阿膠湯。35根據(jù)脈癥，病人有以下特點，心陰虛，心火旺，水液代謝障礙，什么樣的方子能解決這些問題呢？少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠，豬苓湯主之脈浮發(fā)熱，渴欲飲水，小便不利，豬苓湯主之36處方：豬苓15 茯苓30 阿膠10 滑石20澤瀉12 棗仁30 百合30 合歡皮30 太子參15 蓮子心6 柴胡12

10、 當(dāng)歸10 37藥后一周，病人復(fù)診，自訴還是失眠，但是我觀察他精神較以前好多，口渴減輕，主動和我說話，有時還見到一絲微笑，我心想這是好轉(zhuǎn)之象，于是告訴她繼續(xù)服用。38兩周后三診，病人自己來看病，說睡眠有改善，已經(jīng)能睡4、5個小時，口渴明顯減輕，小便次數(shù)減少，但是還同時用西藥。我和她說，藥已經(jīng)開始發(fā)揮作用，繼續(xù)服用兩周。39兩周后，病人來診，說這次精神不好，心煩的厲害，睡眠也不如原來好，我很奇怪，問她最近吃什么別的了？她說，沒有，只是把西藥停掉了。我于是和她說，西藥不能驟停，要等到確切療效后慢慢減量。于是按照我說的辦法，每周減去四分之一片，一個月前，所有西藥已經(jīng)減完，共用了3各多月時間。40甘麥

11、大棗湯41422、無汗證無汗證臨床比較少見，也應(yīng)該按照調(diào)理陰陽治療。43程某，女，43，漢族，已婚，河北農(nóng)民。2011年4月3日初診。自幼未曾出汗，一年四季，無論寒熱，還是運動后，都不見汗出，四肢發(fā)涼，冬季尤甚，有時周身燥熱難忍，但就是不見有汗，隨輾轉(zhuǎn)求醫(yī)，未見療效。西醫(yī)診斷植物神經(jīng)失調(diào)，無汗證。亦曾服用中藥，不見療效。隨求余診治。診時癥見皮膚干燥，時值夏季，自述周身燥熱無汗，飲食可，睡眠欠安，大便干，小便調(diào)。舌體胖，有齒痕，質(zhì)暗紅，苔少，脈沉細(xì)，月經(jīng)正常。 44前醫(yī)所處之方，有麻黃附子細(xì)辛湯、桂枝湯等。45內(nèi)經(jīng)云：“陽加于陰為之汗”，可見，出汗即是陰陽和諧，陰為之守，是汗之源，陽為之使，是汗

12、之動力，二者缺一不可。論人之無汗，有外感、內(nèi)傷之分，外感為寒邪束表，汗不得出，仲景有麻桂之劑，內(nèi)傷則分陽虛。陰虛之別。本例患者，自幼無汗，余無其他不適，知其非外感，四肢發(fā)涼、舌體胖、脈沉細(xì)為陽虛，皮膚干燥、舌苔少為陰虛，（且前醫(yī)以麻黃附子細(xì)心湯、桂枝、附子之類，未曾見效，知其非單純?yōu)殛柼摚?6綜合論之，為陰陽失和，營衛(wèi)不調(diào)證，治當(dāng)益腎填精，助陽發(fā)汗。遂組成陰陽雙調(diào)之方，47柴胡10 枳殼15 白芍15 肉桂6 當(dāng)歸15 肉蓯蓉15 生熟地各15女貞子15 旱蓮草9 鹿角霜10 砂仁9 細(xì)辛3 通草9 甘草9 生姜兩片 大棗3枚48方中，桂、姜、鹿角霜、肉蓯蓉為溫陽之劑，且肉桂、與白芍組成桂枝

13、湯，調(diào)和陰陽；與當(dāng)歸、通草、細(xì)辛組成當(dāng)歸四逆，溫經(jīng)通脈，二至丸、生熟地為養(yǎng)陰之劑，陰陽雙調(diào)；柴胡、枳殼、白芍、甘草組成四逆散，調(diào)肝健脾理氣血，氣血通暢，有助陰陽和諧；尤其是鹿角霜為血肉有情之品，即溫腎陽，又添腎精，可謂陰陽雙補。 49藥后7劑，自覺周身微汗，四肢溫暖，唯稍覺煩躁，乏力，大便干，隨囑其原方加麥冬10，山藥，再進21劑，來電告知，已能正常出汗，隨訪至今穩(wěn)定。50513、肺癌胸水患者袁某，男，58歲，煤礦工人。一月前自覺胸悶、氣短、咳嗽，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血性胸腔積液，遂到北京301醫(yī)院確診為肺癌晚期。于是求中醫(yī)診治。診時見其面色晦暗，自述胸悶氣短，咳嗽，有時痰中帶血，左鎖骨上淋巴

14、結(jié)腫大，飲食尚可，睡眠一般，大便偏干，左脅肋背部部疼痛。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩水滑，脈弦滑無力?；炑t蛋白偏低，肝功不正常。52此為懸飲，并肝火犯肺。處方；葶藶子15 杏仁10 薏仁30 西洋參12 炒白術(shù)15 茯苓30 防己15 椒目12瓜蔞30 半夏9 黃連9 白花蛇舌草30 樹舌15 甘草9 茅根30 大棗5枚全蝎蜈蚣各等分，研末沖服，2克，日二53一周后，患者復(fù)診，胸片見積液消失，（出乎意料），胸悶、氣短頓失，精神好轉(zhuǎn)，咳血止，大便轉(zhuǎn)湯，于是上方去茅根、酒軍，加黃芪30，山藥15，續(xù)服兩周。54兩周后復(fù)診，精神轉(zhuǎn)佳，上樓已經(jīng)不再喘息，咳嗽止，大便正常。上方葶藶子減至15，去椒目，續(xù)服兩周。

15、55兩周后復(fù)查化驗結(jié)果，周圍血象基本正常，肝功也恢復(fù)，左鎖骨上腫大淋巴結(jié)消失。56主癥與輔助檢查。臨床不怕癥狀多，就怕沒癥狀。單項指標(biāo)的觀察，如腫瘤、結(jié)石、息肉。57腫瘤的調(diào)理，總體不應(yīng)該損傷正氣，這也是治療成敗的關(guān)鍵。程鐘齡在醫(yī)學(xué)心悟中曾說“若積聚日久，邪盛正虛，法從中治，須以補瀉相兼為用，若塊消及半，便從末治，即住攻擊之藥，但和中養(yǎng)胃，導(dǎo)達(dá)經(jīng)脈，俾榮衛(wèi)流通，而塊自消矣，更有虛人患積者，必先補其虛，理其脾，增其飲食，然后用藥攻其積”。 這應(yīng)該作為中醫(yī)治療腫瘤的原則程鐘齡在醫(yī)學(xué)心悟中曾說“若積聚日久，58頑固性腹脹有一女性患者，61歲，患腹脹5年。伴有失眠、心煩，膽怯易驚，氣急易怒，曾服用抗焦

16、慮藥，以及中醫(yī)疏肝理氣、養(yǎng)心安神等藥，沒有效果。診時自訴大便粘滯，身體胖，有齒痕，苔厚膩，脈弦細(xì)滑。59這個病人有兩個問題，一是肝氣郁結(jié)，心神失養(yǎng)，二是脾虛升降失常，氣機紊亂，痰濕中阻。60處方：厚樸15 干姜10 半夏10 生曬參15柴胡12 黃芩12 膽星9 茯苓20 合歡皮30 枳實15 生白術(shù)30 藿蘇梗各12陳皮1261二診后，自述腹脹減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，她問我，你這方子很奇怪，沒用棗仁、夜交藤，我的睡眠就好了。我說中醫(yī)治療失眠要辯證，五臟六腑哪里出現(xiàn)問題，影響了心神，都會出現(xiàn)失眠，你現(xiàn)在是脾胃出了問題，氣機不順暢，所謂胃不和，臥不安。把脾胃調(diào)好了，氣機順暢，心神自安，聽完后，她很感慨，

17、說還是中醫(yī)救了我。62這個方子實際上有幾個方子在里面，樸姜夏草人參湯，傷寒論，“發(fā)汗后，腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，這個方子治療腹脹效果很好，但是要辯證準(zhǔn)確，一是腹脹，而是有脾虛的表現(xiàn)，腸胃實熱的不能用。第二就是柴芩溫膽湯，疏肝、化痰、理氣。整個方子主要是在調(diào)理氣機，服藥一周就見效了。后來經(jīng)過半年間斷調(diào)理，焦慮。抑郁也消失了。63肝硬化腹水患者男性，76歲，核工業(yè)專家，腹脹兩年，一年前當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化腹水，（以前醫(yī)院誤診），服用西藥兩月余，沒有療效，曾間斷使用白蛋白，配合利尿藥，短暫腹水消退，很快又恢復(fù)原狀。遂求中醫(yī)診治。診時見其面色晦暗，憔悴，腹部膨隆，自述腹脹滿，右脅不適，食

18、欲不振，睡眠差，二便尚調(diào)，舌體胖，有齒痕，苔薄白膩，脈沉弦滑。64此為肝脾失調(diào)，氣血瘀滯，水液代謝失常，所謂：血不利則為水。遂以調(diào)肝理脾，疏理氣血，利水消腫，方擬四逆散、五苓散和鱉甲煎丸加減。65處方：柴胡12 枳實15 赤芍15 黃芪30 炒白術(shù)12 茯苓20 豬苓15 大腹皮澤瀉12 鱉甲15 牡蠣30 太子參15郁金12 山藥15 炙甘草9 生姜、大棗66兩周后，腹脹稍減，睡眠改善，小便增多，右脅部仍不適，上方加娑羅子12，續(xù)服。67兩周后，腹水消退。自然科學(xué)與中醫(yī)學(xué)中醫(yī)的氣血水理論，百病生于氣也68萎縮性胃炎某女，46，自訴心下堵悶一年余，形體消瘦，胃鏡檢查示萎縮性胃炎，中度腸上皮化生。幽門螺旋桿菌陽性。心情郁悶，茶飯不思，睡眠不安，遂求中醫(yī)。診時見其面色少華，晦暗無澤（萎縮性胃炎多有此面色），胃脘堵悶，有時脹痛，氣急易怒，口干、苦、粘，大便干，小便黃，但是手足怕冷，平素亦不敢吃涼食，吃涼食后胃脹加重，大便溏，舌質(zhì)暗紅，有齒痕，苔薄黃膩，脈弦細(xì)無力。69此為肝脾失和，寒熱錯雜。處方：半夏10 黃連10 干姜10 黃芩12 太子參15 柴胡12 枳實15 生白術(shù)30 娑羅子12 厚樸12 郁金12 甘草9 薏米30 山藥15 沙參1