冠心病介入治療進展

1、關于冠心病介入治療進展第一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月研討內(nèi)容藥物洗脫支架冠脈介入適應癥的擴大遠端保護裝置生物介入治療（干細胞移植）第二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 再狹窄的現(xiàn)狀 2003全球冠脈介入治療: 200萬 造影再狹窄: PTCA 40-45 % 支架 15-25 % 350,000/年 臨床事件: 240,000/年 復發(fā)性再狹窄: 120,000/年 第三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月Adapted from Nikol et al.,Atherosclerosis 123:17-31, 1996.細胞增殖17301804006080100

2、(% 反應)損傷后天數(shù) 14細胞外基質(zhì)增生90炎癥反應血栓形成20再狹窄: 一種損傷愈合反應第四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月支架內(nèi)再狹窄 = Intimal Hyperplasia裸金屬支架的局限性第五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月再狹窄病因和解決方案Solution = a stent + a therapeutic agent to arrest neointimal hyperplasia第六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月再狹窄的病理生理學冠狀動脈介入治療后動脈損傷炎癥反應（主要作用）和血栓形成（次要作用）生長因子和細胞因子產(chǎn)生細胞生長周期激活，平滑

3、肌細胞增殖、遷移，細胞外基質(zhì)產(chǎn)生再狹窄彈性回縮血管重構新生內(nèi)膜增殖第七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治療再狹窄的藥物Anti-InflammatoryImmunomodulatorsDexamethasoneM-prednisoloneInterferon g-1bLeflunomide雷帕霉素 (and analogs)TacrolimusMycophenolic acid MizoribineCyclosporineTranilastBiorestAntiproliferativeQP-2, TaxolActinomycin MethotrexateAngiopeptinVin

4、cristineMitomycinStatinsC MYC antisense雷帕霉素 (and analogs)RestenASE2-chloro-deoxyadenosinePCNA RibozymeMigration InhibitorsECM-ModulatorsBatimastatProlyl hydroxylase inhibitorsHalofuginoneC-proteinase inhibitorsProbucolPromote Healing & Re-EndothelializationBCP671VEGFEstradiolsNO donorsEPC antibodies

5、BiorestAdvanced coatingsMany agents have Multiple actions第八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月影響細胞周期的藥物冠狀動脈介入治療后動脈損傷炎癥反應（主要作用）和血栓形成（次要作用）生長因子和細胞因子產(chǎn)生再狹窄細胞生長周期激活，平滑肌細胞增殖、遷移，細胞外基質(zhì)產(chǎn)生彈性回縮血管重構新生內(nèi)膜增殖雷帕霉素S期DNA復制G2期準備分裂細胞抑制劑細胞仍存活轉折點此點之后細胞必須完成整個細胞周期細胞毒性劑細胞死亡G1期細胞增大并合成新的蛋白質(zhì)M期細胞分裂（有絲分裂）Go期靜息期第九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月雷帕霉素在細胞增殖周

6、期中的效應 雷帕霉素是細胞周期抑制劑 在G1期轉折點前中止細胞增殖 不殺死細胞 細胞存活并回復到靜息期雷帕霉素S期DNA復制G2期準備分裂細胞抑制劑細胞仍存活轉折點此點之后細胞必須完成整個細胞周期細胞毒性劑細胞死亡G1期細胞增大并合成新的蛋白質(zhì)M期細胞分裂（有絲分裂）Go期靜息期第十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月新內(nèi)膜形成區(qū)域012345對照組雷帕霉素組區(qū)域面積(mm2)*(n=8)(n=7)6Suzuki, et al., Circulation 2001* p0.05CYPHER 支架置入豬冠狀動脈中對新生內(nèi)膜增殖影響對照組雷帕霉素組第十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年

7、6月CYPHERTM支架的RAVEL研究設計Randomized CYPHERTM支架n = 120 Bx VELOCITYTM 支架n = 118Primary Endpoint: Late loss measured by quantitative angiographic analysis at 6 個月PI: Dr. M C MoriceDe Novo Coronary Lesions 直徑: 2.5-3.5 mm長度: 18mmn = 238 患者第十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CYPHERTM支架的RAVEL研究6個月時支架內(nèi)定量冠狀動脈造影結果雷帕霉素 (%)(n

8、=120)對照組 (%) (n = 118)P-value病變長度 (mm)9.569.61NSVessel Size (mm)2.602.64NSMLD Pre0.940.95NS Post2.432.41NSLate loss (mm)- 0.010.80 0.0001MLD FU (mm)2.421.64 0.0001Diam Sten FU15 37 0.0001再狹窄 Rate026 0.0001第十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月94.0%70.7%P (FE) 0.0001 P (LR) = 0.000160657075808590951006012018024030

9、0360患者 Without Event(%)時間 (天)0CYPHERTM支架的RAVEL試驗1年時無不良事件（死亡、心肌梗死、再次PCI和再次CABG）生存率第十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CYPHERTM支架的SIRIUS研究設計Angiographic Substudy: first 850 pts (FU at 8 個月) IVUS Substudy: 250 pts at selected sites (FU at 8 個月)De Novo Coronary Lesions 直徑: 2.5-3.5 mm長度: 15-30 mmCYPHERTM支架n = 533Bx

10、VelocityTM支架n = 525n = 1058 患者Primary Endpoint: target vessel failure (TVF) = cardiac death, MI or TVR (FU at 9 個月)RandomizedPIs: Drs. Leon and Moses第十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月4.12.634.2%56.8NIH Volume% Volume Obstructionmm3雷帕霉素組 (n=99)對照組 (n=76)CYPHERTM支架的SIRIUS研究結果IVUS測定的新生內(nèi)膜增殖P0.001P0.001%Neointimal

11、 Hyperplasia (NIH) 93%92%第十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月0.240.171.000.81支架內(nèi)In-segmentmm雷帕霉素組 (n=349)對照組 (n=353)P0.001P0.00183%70%CYPHERTM支架的SIRIUS研究結果管腔晚期丟失第十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月8.93.235.436.3支架內(nèi)In-segment%雷帕霉素組 (n=349)對照組 (n=353)P0.001P0.00191%75%CYPHERTM支架的SIRIUS研究結果再狹窄第十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月在藥物洗脫支架問世

12、前，“越大越好”，即追求最大的MLD以消除日后的管腔丟失（顯著的新內(nèi)膜增生所致）在藥物洗脫支架時代，不需要對支架進行過度擴張就有最小的晚期管腔丟失（幾乎沒有新內(nèi)膜增生）雷帕霉素是一種脂溶性藥物，擴散到無支架覆蓋節(jié)段的量很少球囊損傷到無支架覆蓋節(jié)段導致支架邊緣易于再狹窄置入較長的支架有利無弊（更高的支架/病變長度比）越長越好降低再狹窄的理想藥物洗脫支架技術是完全覆蓋病變越長越好！第十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月CYPHERTM支架血栓發(fā)生率(%)AcuteSubacuteLateTOTALRAVEL(120/118)0/00/00/00/0SIRIUS(533/525)0/00.

13、2/0.20.2/0.60.4/0.8E-SIRUIS(175/177)0/01.1/00/01.1/0C-SIRUIS(50/50)2/00/00/22/2TOTAL(878/870)0.1/00.3/0.10.1/0.50.6/0.6(雷帕霉素組/對照組)Randomized Clinical Trials (1748 pts)第二十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月注冊登記研究中CYPHERTM支架血栓形成率全部現(xiàn)有數(shù)據(jù)（109，223個病人）支架血栓 (%)1.50.50.60.10.44 RCTse-Cypher鹿特丹米蘭美國可接受范圍 (1-2%)21(n=878)(n=6

14、,500)(n=510)(n=335)(n=101,000)第二十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月左主干病變左主干病變 無保護左主干病變 有保護左主干病變 左主干病變的部位 開口病變 中段病變 遠端病變第二十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月絕 對 適 應 癥左主干急性閉塞手術風險高，有嚴重腦、肺、腎疾病不能接受手術者嚴重的左

15、主干狹窄和多血管的彌漫病變，不適行CABG左室功能正常、主干病變適合支架置入，如開口和主干中部病變第二十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月相 對 適 應 癥患者EF40% ，同時存在涉及到LAD和LCX開口的冠脈遠端分叉病變心功能好的低?；颊?，但是拒絕搭橋患者心功能良好，左主干病變適合置入支架同時伴有多支病變（又適合搭橋術）第二十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月禁 忌 癥患者心功能降低（EF40%) 患者適合進行搭橋術，如存在遠端血管的分叉病變，有多支血管病變，心功能降低左主干存在嚴重鈣化左主干短?。?8mm）第三十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月左主干介入治療

16、的方法 PTCA Stent (PTCA+Stent Debulking+Stent) Debulking atherectomy第三十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月無保護的主干病變的PTCA術的評價107例患者行無保護的左主干病變的PTCA術治療 急性 急診 選擇性 總數(shù) （n=14) （n=10) （n=83) （n=107) 造影成功（%） 85.7 100 96.4 95.5住院死亡率（%) 35.7 40.0 3.6 11.2再狹窄（%） 70.0 37.5 40.3 5年生存率（%） 50.0 48.2 77.5 結論： 選擇性、無保護的左主干病變的介入治療可行，但是

17、再狹窄率為40%。 kosuga K, et al. AJC 1999;83:32-37.第三十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月左主干病變支架術治療的評價 支架 PTCA P值 n=88 n=36 手術成功率（%） 98 92 0.12 手術并發(fā)癥（%） 0 5.4 0.03 1年無事件生存率（%） 78 76 0.85 TLR% 15 18 0.71 結論： 支架治療左主干病變，減少了主要的住院并發(fā)癥，但沒有明顯減少TLR和1年主要心臟事件。 kornowski, et al. AJC 1998;82:32-37.第三十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月左主干病變的支架

18、治療 連續(xù)42例左室功能正常和無保護的左主干病變的病人接受支架置入治療 手術成功率 100% 死亡率 2.4% 再狹窄 22% 搭橋術 12% 重復PTCA術 4.8% 結論： 如果病人左室功能正常，支架置入是安全、可靠地，可替代 搭橋術 Park, et al. JACC 1998;31:37-42. 第三十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月左主干病變的支架治療：140例選擇性治療的即刻和中期隨訪140例無保護左主干病變的病人接受選擇性支架置入治療。CABG高危組(n=47)，低危組(n=93)。 CABG高危組(n=47) CABG低危組(n=93)手術成功率 100 100 1

19、月死亡率 9 06月TLR 10.5 211年時生存率 89 931年無事件率 66 72結論： 支架治療無保護的左主干病變具有良好的即刻效果，特別在CABG低危組的病人。中期隨訪結果良好，再狹窄率為23%，與支架治療其它冠脈狹窄的結果相似。 Silvestri, et al. JACC 2000;99:299-304.第三十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月ULTMA研究 比較DCA和支架治療無保護的左主干狹窄的效果 DCA 支架住院MACE(%) 4.3 5.5 再狹窄率(%) 21.7 27.56月MACE(%) 23.0 32.6結論： 6月隨訪提示，DCA和支架治療無保護的

20、左主干病變的效果無明顯差別（P=0.26)。 Tamai,H, et al. JACC 1998;31:101A.第三十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月支架治療無保護左主干病變的原則不要觸及短主干（8mm）確定解剖結構：開口、中段、遠端病變評價病變危害心肌的范圍仔細檢查是否存在鈣化置入支架前，精度地確定操作步驟對心功能較差病人的治療要慎重對存在多支血管病變的治療要慎重不能接受不滿意的造影結果不要忘記CABG第三十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DISTAL PROTECTION DEVICE第三十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月DISTAL PROTECTI

21、ON DEVICE第三十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管疾病治療的新方向-生物介入治療第四十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月干細胞移植急性心肌梗死的危害再灌注治療目前治療方法的缺陷心肌壞死 再通率 心肌灌注慢性心力衰竭的結局細胞心肌成形術（cellular cardiomyoplasty，CCM）第四十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月干細胞的種類和移植途徑心肌細胞移植的類型骨骼肌肌母細胞、胚胎心肌細胞、成體心肌細胞 、骨髓造血干細胞、骨髓間充質(zhì)干細胞心肌細胞移植的途徑經(jīng)心外膜、經(jīng)心內(nèi)膜、經(jīng)冠狀動脈、經(jīng)外周靜脈 、經(jīng)冠狀竇第四十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作

22、于2022年6月第四十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月不同來源的肌源細胞骨骼肌母細胞骨髓間充質(zhì)干細胞骨髓干細胞第五十張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十四張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十六張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十七張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十八張，PPT共六十六頁，創(chuàng)作于2022年6月干細胞治療機制的基礎研究還存在若干沒有的解決的問題1.何種移植方法更好？非侵入性，經(jīng)導管，外科手段2.聯(lián)合生長因子、趨化因子、免疫調(diào)節(jié)或藥物能否有助于干細胞的歸巢、增殖和功能表達？如何提高干細