侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌【-】

1、侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌李福琴概述侵蝕性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎組織侵入子宮肌層引起組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎之后，具有惡性腫瘤行為，但惡性程度一般不高，多數(shù)僅造成局部侵犯。絨毛膜癌(choriocarcinoma)是一種繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤。絨癌多數(shù)發(fā)生于生育期年齡，也有少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后。其惡性程度極高。病理侵蝕性葡萄胎大體檢查可見(jiàn)子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)病灶，也可以沒(méi)有原發(fā)病灶。鏡下可見(jiàn)侵入基層的水泡狀組織的形態(tài)和葡萄胎相似，可見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。多數(shù)病例可在靜脈內(nèi)找到絨毛及滋

2、養(yǎng)細(xì)胞，并造成血管壁壞死、出血。絨癌絕大多數(shù)原發(fā)于子宮，腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或穿破漿膜，但無(wú)固定形態(tài)，與周?chē)M織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴出血壞死。鏡下特點(diǎn)為滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管。臨床表現(xiàn)1.無(wú)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：多位侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌。(1)陰道流血：在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，有持續(xù)的陰道不規(guī)則流血，量多少不定，也可表現(xiàn)為一段時(shí)間的正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后再出現(xiàn)陰道流血。(2)子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大：常在葡萄胎排空后46周子宮未恢復(fù)到正常大小，質(zhì)地偏軟。(3)

3、卵巢黃素化囊腫：由于滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤分泌HCG的持續(xù)作用，在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。(4)腹痛：一般無(wú)腹痛，當(dāng)子宮穿破漿膜層時(shí)可引起急性腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀。若子宮病灶壞死感染也可引起腹痛及膿性白帶。(5)假孕癥狀：表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。2.轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、盆腔、肝和腦等。(1)肺轉(zhuǎn)移：通常表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。當(dāng)肺轉(zhuǎn)移灶較小時(shí)也可無(wú)任何癥狀，僅靠胸部X線攝片或CT作出診斷。(2)陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位

4、于陰道前壁，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)引起不規(guī)則陰道流血，甚至大出血。(3)肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)上腹部或肝區(qū)疼痛。若病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。(4)腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要的致死原因。腦轉(zhuǎn)移的形成可分為3期，首先為瘤栓期，表現(xiàn)為一過(guò)性腦缺血癥狀如猝然跌倒、暫時(shí)性失語(yǔ)或失明等。繼而發(fā)展為腦瘤期，表現(xiàn)為頭痛、噴射樣嘔吐、偏癱、抽搐甚至昏迷。最后進(jìn)入腦疝期，壓迫生命中樞死亡。(5)其他轉(zhuǎn)移：包括脾、腎、膀胱、消化道等。癥狀視轉(zhuǎn)移部位而定。診斷1.臨床診斷 對(duì)于葡萄胎排空后一年以上發(fā)病者一般臨床診斷為絨癌，半年內(nèi)多診斷為侵蝕性葡萄胎。臨床診斷滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的常用輔助檢查方法有：血-HCG測(cè)定B型超聲檢查：彩色多

5、普勒超聲主要顯示豐富的血流信號(hào)和低阻力型血流頻譜。X線胸片：診斷肺轉(zhuǎn)移有價(jià)值。CT和磁共振檢查：磁共振主要診斷腦和盆腔病灶。2.組織學(xué)診斷：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶中若見(jiàn)到絨毛或退化的絨毛陰影，則診斷為侵蝕性葡萄胎；若僅見(jiàn)成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，未見(jiàn)絨毛結(jié)構(gòu)者，診斷為絨癌。鑒別診斷 葡萄胎 侵蝕性 絨毛膜癌 胎盤(pán)部位滋 胎盤(pán)部位 胎盤(pán) 葡萄胎 養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 反應(yīng) 殘留先行妊娠 無(wú) 葡萄胎 各種妊娠 各種妊娠 各種妊娠 流產(chǎn) 足月產(chǎn)潛伏期 無(wú) 多在6個(gè)月內(nèi) 常超過(guò)12個(gè)月 多在1年內(nèi) 無(wú) 無(wú)絨毛 有 有 無(wú) 無(wú) 無(wú) 有，退化滋養(yǎng)細(xì) 輕重 輕重 重，成團(tuán) 中間型滋 散在，不增生 無(wú)胞增生 養(yǎng)細(xì)

6、胞 浸潤(rùn)深度 蛻膜層 肌層 肌層 肌層 淺肌層 蛻膜層 組織壞死 無(wú) 有 有 無(wú) 無(wú) 無(wú)轉(zhuǎn)移 無(wú) 有 有 少 無(wú) 無(wú)肝、腦 無(wú) 少 較易 少 無(wú) 無(wú)轉(zhuǎn)移HCG + + + +或 +或臨床分期和預(yù)后評(píng)分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO，2000年)期 病變局限于子宮期 病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)期 病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變期 所有其他轉(zhuǎn)移改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評(píng)分 0 1 2 4 年齡 40 40 前次妊娠 葡萄胎 流產(chǎn) 足月產(chǎn) 距前次妊娠時(shí)間 4 4 7 7 13 13治療前血 HCG 最大腫瘤直徑(cm) 35 5 轉(zhuǎn)移部位 肺 脾、

7、腎 腸道 肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目 14 58 先前失敗化療 單藥 兩種或兩種以 上聯(lián)合化療 治療以化療為主，手術(shù)和放療為輔。制定治療方案前，必須作出正確的FIGO分期和對(duì)造血功能，肝腎功能及全身情況的估計(jì)，以達(dá)到分層和個(gè)體化療。1.化療：一線化療藥有甲氨蝶呤（MTX),放 線菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常選用單藥治療，II-III期選用聯(lián)合化療，IV期或耐藥者用強(qiáng)烈聯(lián)合化療。（1）單一藥物化療藥物 劑量，給藥途徑，療程 療程間隔MTX 0.4mg/(kg.d)肌肉注射，連續(xù)5日 2周Act-D(或KSM) 8-10ug /(kg.d)靜脈滴注，連續(xù)8-10日 2周5-FU 28-30m

8、g /(kg.d)靜脈滴注，連續(xù)8-10日 2周VP-16 200mg/(m2.d)口服，連續(xù)5日 2周MTX+ 1mg /(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日 2周CF 0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日 （24小時(shí)后用)(2)聯(lián)合化療方案 劑量，給藥途徑，療程日數(shù) 療程間隔5-FU+KSM 5-FU 26-28mg/(kg.d),靜脈滴注8日 3周 KSM 6ug/(kg.d),靜脈滴注8日ACM Act-D 400ug靜脈滴注 第1,4,7,10,13日 4周 CTX 400mg靜脈滴注 第2,5,8,11,14日 MTX 20mg靜脈滴注 第3,6,9,12,15

9、日 EMA-CO方案第一部分 EMA第1日 VP16 100mg/m2 靜脈滴注 Act-D 0.5mg 靜脈注射 MTX 100mg/m2 靜脈注射 MTX 200mg/m2 靜脈滴注12小時(shí)第2日 VP16 100mg/m2 靜脈滴注 Act-D 0.5mg 靜脈注射 四亞葉酸鈣（CF）15mg,肌肉注射 （從靜脈注射MTX開(kāi)始算起24小時(shí)給，每12小 時(shí)1次，共2次）第3日 四亞葉酸鈣15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次， 共2次第4日至7日 休息（無(wú)化療）第二部分 CO第8日 VCR 1.0mg/m2,靜脈注射 MTX 600mg/m2,靜脈滴注(3)療效評(píng)判在每一療程結(jié)束后，每周測(cè)定一

10、次血B-HCG，結(jié)合婦檢，B超，胸片，CT等。每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血B-HCG下降至少一個(gè)對(duì)數(shù)成為有效。（4）毒副反應(yīng)防治主要為骨髓抑制，其次為消化道反應(yīng)，肝功能損害，腎功能損害及脫發(fā)等。所以化療前應(yīng)先作血，尿常規(guī)，肝，腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意防治。（5）停藥指征一般認(rèn)為化療應(yīng)持續(xù)到癥狀體征消失，原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次正常，再鞏固23個(gè)療程方可停藥。隨訪5年無(wú)復(fù)發(fā)者為治愈。（1）子宮切除：對(duì)于大病灶，耐藥病灶或病灶穿孔出血應(yīng)在化療的基礎(chǔ)上給予手術(shù)。一般為全子宮切除，生育年齡婦女可保留一側(cè)或雙側(cè)卵巢。有生育要求且HCG水平不高可考慮病灶

11、剜除術(shù)。無(wú)生育要求且無(wú)轉(zhuǎn)移的初次治療時(shí)也可首選子宮切除術(shù)，并在術(shù)中開(kāi)始給予化療。（2）肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶3.放射治療：目前應(yīng)用較少，主要用于腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶的治療。4.耐藥復(fù)發(fā)病例的治療：可選擇的二線化療藥物有異環(huán)磷酰胺，順鉑，卡鉑，博來(lái)霉素等?；煼桨钢饕蠵VB（順鉑，長(zhǎng)春新堿，博來(lái)霉素），BEP（博來(lái)霉素，依托泊苷，順鉑） VIP（依托泊苷，異環(huán)磷酰胺，順鉑或卡鉑）等。手術(shù)和放療是有效的輔助治療手段。隨訪治療結(jié)束后應(yīng)嚴(yán)密隨訪，第一年應(yīng)每月隨訪1次，一年后每3個(gè)月一次直至3年，以后每年1次共5年。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕。wT5sP1oL-kH&hD

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