5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)記錄冊(cè)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上專(zhuān)心-專(zhuān)注-專(zhuān)業(yè)健康檔案編號(hào)：-5歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)與健康監(jiān)測(cè)記錄冊(cè) 兒童編號(hào)（省/市/區(qū)縣/鄉(xiāng)/村/出生年份/個(gè)人編號(hào)）： 兒童姓名： 父親姓名： 母親姓名： 家庭住址（詳細(xì)到村/樓牌號(hào)）： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道） 村（居）委會(huì) 號(hào)家庭電話： 手機(jī)： 表1 兒童一般情況記錄表序號(hào)問(wèn)題及選項(xiàng)編碼回答家庭基本情況1家庭人口數(shù)： 人A12您家年收入是多少（元）?（城市地區(qū)為家庭現(xiàn)金收入，農(nóng)村地區(qū)為純收入）A23您家是否被列為本地的貧困戶或低保戶？ 是 否 A34父親出生年月（年不清楚填“999

2、9”，月不清楚填“99”）： A4陽(yáng)歷：/或陰歷：/或陰歷：/5母親出生年月（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”）： A5陽(yáng)歷：/或陰歷：/6父母職業(yè)： 國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企事業(yè)單位負(fù)責(zé)人 專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 辦事人員和有關(guān)人員 商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員 農(nóng)、林、牧、漁、水利生產(chǎn)人員 農(nóng)村手工業(yè)、個(gè)體工商業(yè) 生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員 現(xiàn)役軍人、武裝警察 不便分類(lèi)的其它從業(yè)人員A6a父親： A6b母親： 7父母文化程度： 沒(méi)上過(guò)學(xué) 小學(xué) 初中 高中/技校 中專(zhuān)/中技 大專(zhuān) 大學(xué)及以上A7a父親： A7b母親： 兒童基本情況8戶籍： 本市/縣 非本市/縣A89性別： 男 女 性別不明A910出

3、生日期（年不清楚填“9999”，月不清楚填“99”日期不清楚填“99”）： A10陽(yáng)歷：/11出生地點(diǎn)： 省(市)醫(yī)院 區(qū)縣醫(yī)院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站） 家中 途中 A1112出生孕周（以出生證或計(jì)免卡為準(zhǔn)，周或天不清楚填“99”）： 周 天A12/13分娩方式： 陰道自然分娩 胎頭吸引 產(chǎn)鉗助產(chǎn) 剖宮產(chǎn) 其他 不詳A1314胎數(shù)： 單胎 雙胎 多胎（三胎及以上）A1415出生即稱(chēng)體重： 是 否A1516出生體重（以出生證或計(jì)免卡為準(zhǔn)，不清楚填“9999”）: 克A1617出生身長(zhǎng)（以出生證或計(jì)免卡為準(zhǔn)，不清楚填“99”）: 厘米A1718出生時(shí)特殊情況（可

4、多選）： 無(wú) 窒息 產(chǎn)傷 先天畸形（畸形名稱(chēng) ） 其他 A18注明內(nèi)容19出生后孩子第一次吃母乳（包括：媽媽或其他婦女將自己的乳汁擠到奶瓶、杯子中喂給孩子，及其他婦女給孩子哺乳）的時(shí)間： 從未母乳喂養(yǎng) 1小時(shí)之內(nèi)（立即） 1-23小時(shí) 第二天或以后 不清楚A19兒童母親生育及妊娠期情況（詢(xún)問(wèn)兒童母親，如果兒童首次健康檢查時(shí)的年齡超過(guò)2歲，則不需填寫(xiě)問(wèn)題20-34）20是否進(jìn)行過(guò)產(chǎn)前檢查： 是 否（跳至問(wèn)題23）A2021 如是，首次檢查孕周（查看孕期保健記錄，填整孕周，不清楚填“99”）： 周A2122 孕期參加了 次檢查？A2223懷孕前體重（不清楚填“999.9”）： 千克A23.24分娩

5、前體重（不清楚填“999.9”）： 千克A24.25孕期是否出現(xiàn)過(guò)下列情況（可多選）： A2526 貧血： 是 否 不清楚 （選擇否或不清楚，跳至問(wèn)題29）A2627如是，首次診斷時(shí)間： 妊娠 周（查看孕期保健記錄，填整孕周，孕周不清楚填99） A2728 血紅蛋白： 克/升（不清楚填999）A2829分娩前最后一次檢查血紅蛋白時(shí)間： 妊娠 周（孕周不清楚填99）A2930 血紅蛋白 克/升（不清楚填999）A30 31 糖尿?。?是 否 不清楚 A3132小腿痙攣（使用當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言）： 是 否 不清楚 A3233妊娠期高血壓疾?。ǜ哐獕?、蛋白尿、水腫、驚厥）： 是 否 不清楚A3334其他疾?。?/p>

6、 A34 表2 2歲以下兒童營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查表序號(hào)問(wèn)題及選項(xiàng)編碼滿月3月齡6月齡8月齡12月齡18月齡1本次體檢及調(diào)查是否完成： 是（跳至問(wèn)題3） 否B12未進(jìn)行體檢及調(diào)查的原因： 遷出(遷入地: ) 外出 患病 死亡 其他 B2A. 兒童家庭及個(gè)人基本情況3（詢(xún)問(wèn)農(nóng)村地區(qū)）最近1年內(nèi)，孩子父親是否外出務(wù)工？ 是 否（跳至問(wèn)題7）B3-4 如是，外出時(shí)孩子多大？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）B4-5 外出務(wù)工多長(zhǎng)時(shí)間(僅逢年過(guò)節(jié)、農(nóng)忙時(shí)回家算連續(xù)外出務(wù)工)？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）B5-6外出地點(diǎn)？ 本縣 本縣外，本市內(nèi) 本市外，本省內(nèi) 省外B6-7（詢(xún)問(wèn)農(nóng)村地區(qū)）最近1年內(nèi)，孩子母親是否

7、外出務(wù)工（包括陪伴丈夫務(wù)工）？ 是 否（跳至問(wèn)題12）B7-8 如是，外出時(shí)孩子多大？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）B8-9 外出時(shí)是否將孩子帶在身邊？ 是 否B910 外出務(wù)工多長(zhǎng)時(shí)間？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）B10-11外出地點(diǎn)？ 本縣 本縣外，本市內(nèi) 本市外，本省內(nèi) 省外B11-12孩子的日常生活主要由誰(shuí)照顧： 父親 母親 祖父母/外祖父母 保姆 親戚 哥哥/姐姐 鄰居/朋友 其他B1213照顧者的文化程度： 沒(méi)上過(guò)學(xué) 小學(xué) 初中 高中/技校 中專(zhuān)/中技 大專(zhuān) 大學(xué)及以上B13B. 兒童喂養(yǎng)情況14孩子現(xiàn)在還繼續(xù)母乳喂養(yǎng)嗎？（由于母親患病近期無(wú)法哺乳，但病愈后依然可以繼續(xù)哺乳，此時(shí)

8、仍認(rèn)為孩子還在吃母乳）（如回答吃或不清楚，跳至問(wèn)題16） 是 否 不清楚B1415 孩子斷奶時(shí)多大？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）B1516昨天（昨天早上孩子第一時(shí)間醒來(lái)到今天早上醒來(lái)之前這段時(shí)間），孩子是否吃過(guò)母乳？ 是 否 不清楚B1617昨天孩子是否進(jìn)食過(guò)如下液體食物（可多選）： 白水 (2) 糖水、果汁或其它流食 奶粉、牛奶或羊奶 配方奶粉（列舉當(dāng)?shù)氐漠a(chǎn)品） 均未進(jìn)食過(guò)B1718昨天孩子是否吃過(guò)固體、半固體或軟質(zhì)食物，如米飯、饅頭、面糊糊等（回答否或不清楚，或既往調(diào)查時(shí)已添加，跳至問(wèn)題21）？ 是 否 不清楚B1819 如是，昨天吃了幾次？ 次（如不清楚，填“99”）B1920 孩子第

9、一次吃時(shí)多大？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）B20C. 兒童兩周內(nèi)患病情況21近兩周內(nèi)，孩子是否患腹瀉（使用當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言，如拉肚子）？ （回答否或不清楚，跳至問(wèn)題26） 是 否 不清楚B2122 如是， 患病 天B2223 是否就醫(yī)？（回答否或不清楚，跳至問(wèn)題25） 是 否 不清楚B2324 如是，就醫(yī)地點(diǎn)： 省市醫(yī)院 區(qū)縣醫(yī)院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）B2425 是否口服補(bǔ)液鹽（拿補(bǔ)液鹽溶液或粉劑舉例）： 是 否 不清楚B2526近兩周內(nèi)，孩子是否患呼吸道感染性疾病（詢(xún)問(wèn)是否出現(xiàn)：咳嗽、發(fā)燒、鼻塞流涕等癥狀，使用當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言）（回答否或不清楚，跳至問(wèn)題31） 是 否

10、 （不清楚B2627 如是，患病 天B2728 是否就醫(yī)（回答否或不清楚，跳至問(wèn)題30） 是 否 不清楚B2829 如是，就醫(yī)地點(diǎn)： 省市醫(yī)院 區(qū)縣醫(yī)院 衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）B2930 是否使用抗生素（列舉當(dāng)?shù)爻Ｓ每股兀?是 否 不清楚B3031近兩周內(nèi)，孩子是否患其他疾病（如是，請(qǐng)注明）？ 是（疾病名稱(chēng) ） 否 不清楚B31表3 2-4歲兒童營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查表編號(hào)問(wèn)題及選項(xiàng)編碼24月齡30月齡36月齡4歲1本次體檢及調(diào)查是否完成： 是（跳至問(wèn)題3） 否C12未進(jìn)行體檢及調(diào)查的原因： 遷出(遷入地: ) 外出 患病 死亡 其他 C2A. 兒童家庭及個(gè)人基本情

11、況3家庭總?cè)藬?shù)： 人（不清楚填99）C34家庭年收入是多少（元）?（城市地區(qū)為家庭現(xiàn)金收入，農(nóng)村地區(qū)為純收入）C45（詢(xún)問(wèn)農(nóng)村地區(qū)）最近1年內(nèi)，孩子父親是否外出務(wù)工？ 是 否（跳至問(wèn)題9）C56 如是，外出時(shí)孩子多大？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）C67 外出務(wù)工多長(zhǎng)時(shí)間(僅逢年過(guò)節(jié)、農(nóng)忙時(shí)回家算連續(xù)外出務(wù)工)？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）C78外出地點(diǎn)？ 本縣 本縣外，本市內(nèi) 本市外，本省內(nèi) 省外C89（詢(xún)問(wèn)農(nóng)村地區(qū)）最近1年內(nèi)，孩子母親是否外出務(wù)工（包括陪伴丈夫務(wù)工）？ 是 否（跳至問(wèn)題14）C910 如是，外出時(shí)孩子多大？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）C1011 外出時(shí)是否將孩子帶在身

12、邊？ 是 否C1112 外出務(wù)工多長(zhǎng)時(shí)間？ 個(gè)月（如不清楚，填“99”）C1213外出地點(diǎn)？ 本縣 本縣外，本市內(nèi) 本市外，本省內(nèi) 省外C1314孩子的日常生活主要由誰(shuí)照顧： 父親 母親 祖父母/外祖父母 保姆 親戚 哥哥/姐姐 鄰居/朋友 其他C1415照顧者文化程度： 沒(méi)上過(guò)學(xué) 小學(xué) 初中 高中/技校 中專(zhuān)/中技 大專(zhuān) 大學(xué)及以上C15B. 兒童膳食情況16昨天孩子是否進(jìn)食過(guò)液體奶、鮮奶或奶粉（回答否或不清楚，跳至問(wèn)題18）： 是 否 不清楚C1617 如是，共吃了 毫升C1718昨天孩子是否吃過(guò)配方奶粉（列舉當(dāng)?shù)氐漠a(chǎn)品）（回答否或不清楚，跳至問(wèn)題20）？ 是 否 不清楚C1819 如是，

13、共吃了 毫升C19C. 兒童兩周內(nèi)患病情況20近兩周內(nèi)，孩子是否患腹瀉（使用當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言，如拉肚子）？ （回答否或不清楚，跳至問(wèn)題25） 是 否 不清楚C2021 如是，患病 天C2122 是否就醫(yī)？（回答否或不清楚，跳至問(wèn)題24） 是 否 不清楚C2223 如是，就醫(yī)地點(diǎn)： 省市醫(yī)院 區(qū)縣醫(yī)院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心） 村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）C2324 是否口服補(bǔ)液鹽（拿補(bǔ)液鹽溶液或粉劑舉例）： 是 否 不清楚C2425近兩周內(nèi)，孩子是否患呼吸道感染性疾病（詢(xún)問(wèn)是否出現(xiàn)：咳嗽、發(fā)燒、鼻塞流涕等癥狀，使用當(dāng)?shù)卣Z(yǔ)言）（回答否或不清楚，跳至問(wèn)題30） 是 否 （不清楚C2526 如是，患病 天C2627 是否就醫(yī)（回答否或不清楚，跳至問(wèn)題29） 是 否 不清楚C2728 如是，就醫(yī)地點(diǎn)： 省市醫(yī)院 區(qū)縣醫(yī)院 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)