兒科護(hù)理查房

1、兒科 張麗暉兒科護(hù)理查房 簡(jiǎn)要病史 患兒，張曉萍，男，3月31日入院。既往史：患兒系G1P1孕27+5W，患母重度子癇，高度水腫，試管嬰兒，雙胎，急性剖宮產(chǎn)娩出，出生體重1070g，出生時(shí)青紫，無呼吸，心率10次/分,Apgar評(píng)分1-0-0，搶救后急轉(zhuǎn)入我科，入科診斷：早產(chǎn)極低出生體重兒，新生兒重度窒息，觀NRDS，觀多臟器功能損傷，患兒病情極重?，F(xiàn)病史，一般情況差，早產(chǎn)兒，體溫不升，反響低下，無哭聲，口吐白沫，少量淡血性泡沫痰，口唇發(fā)紺，前囟平，張力不高，呼吸40-50次/分，輕度吸氣性三凹征，頸無抵抗，雙肺呼吸音粗，心率105次/分，心音低鈍腹軟不脹，四肢肌張力低下，四肢暖箱涼，毛細(xì)管再

2、充盈90%，雙肺呼吸音增強(qiáng)，右肺底有少許濕啰音，給予利尿減輕肺部充血。4.1患兒CPAP吸氧下，呼吸急促較3月31日稍改善，仍有口吐泡沫，為白色，仍有輕度吸氣三凹征，SPO290%，P100-130次/分，R40-50次/分，一般情況差，反響差，前囟平，張力不高，四肢肌力張力低下，化驗(yàn)回報(bào)混合性酸中毒，蛋白明顯降低，考慮低蛋白血癥，給予白蛋白輸入以補(bǔ)充蛋白。目前診斷為：1、早產(chǎn)極低出生體重兒觀NRDS。2、新生兒重度窒息。3、低蛋白血癥。4、混合性酸中毒，仍在溫箱內(nèi)保暖，箱里35，抗感染對(duì)癥治療禁食中。4.3 查患兒一般情況欠佳，暖箱保暖下T37，前囟平，張力不高，反響少，CPAP 3cmH2

3、O吸氧下SOP2 90-95%，四肢暖，肌張力低，當(dāng)日將CPAP改為雙鼻導(dǎo)管吸氧，微量喂養(yǎng)，以促進(jìn)腸功能恢復(fù)，開始靜脈營(yíng)養(yǎng)，患兒今日入院第三天，未解大便，患兒吮吸尚少，試喂糖水后無嘔吐，給早產(chǎn)奶0.5ml Q3h，患兒血糖16:00 7ml/L，給調(diào)整輸液速度，營(yíng)養(yǎng)液維持治療中，于16：00按摩腹部，加開塞露灌腸，置綠色胎便10g，17：00復(fù)查血糖2.4mmol/L，夜間血糖量高4.9mmol/L，最低2.2mmol/L。 4.5 患兒全面皮膚輕度黃染，額面胸分別為190-214-180mmol/L，一般情況欠佳，暖箱保暖下，T37.8，反響少，改單鼻導(dǎo)管吸氧下SOP2 88%-90%，給予

4、蘭光照射退黃，加用血漿支持治陪，患兒1：1早產(chǎn)奶1.5ml Q3h微量喂養(yǎng)。 4.6 查患兒4月5日吃奶12ml，無嘔吐，腹脹，解大便17g，小便50ml，暖箱保暖下T36.8，經(jīng)皮測(cè)黃疸額、面、胸164-179-150mmol/L，復(fù)查血?dú)飧文I功能根本正常，患兒有輕度復(fù)血，給予補(bǔ)充懸浮紅細(xì)胞、補(bǔ)鐵、蘭光治療，微量喂養(yǎng)，靜脈營(yíng)養(yǎng)，靜脈補(bǔ)鈣治療。4.7 停氧下，SPO2 70-85%之間，給予氧氣治療。 4.9 患兒反響差，奶吮吸吸力弱，喂養(yǎng)有困難，考慮仍有感染，靜脈加用美培治療，馬叮啉促進(jìn)胃動(dòng)力。4.10 患兒于12：00突然SPO2下降至65-40%，HR130次/分，全身青灰，無呼吸，呼吸

5、暫停1次，立即給氣囊加壓給氧1分鐘后面色紅潤(rùn)，SOP2 95%反響欠佳，加用氯茶堿治療，輸入血量50ml，患兒吃奶21ml，大小便正常。4.11 未解大便，再次給予開塞露灌腸，營(yíng)養(yǎng)液6.8ml/L泵入，患兒血糖4.5-6.8mmol/L，黃疸較前明顯減退。 患兒經(jīng)過興奮呼吸，補(bǔ)鈣、強(qiáng)心，IVIG免疫支持等治療，現(xiàn)住院一天，入院體重1070g，4月4日有生理體重下降1030g，4月8日體重1100g，4月11日體重1170g，目前體重 kg，無呼吸暫停，大氣吸入下氧飽和度沒有衛(wèi)至80%左右，可自行恢復(fù)，吃奶 ml，無嘔吐，尿量少，喂養(yǎng)改善。 輔助檢查：4月2日血化驗(yàn)：TP：36g/L，ALP：2

6、2.2g/L，GLB：13.8g/L，TBIL：23.6umol/L，血Rt：RBC：3.71012/L，血?dú)猓篜H7.066，PCO2：21.9mmHg，PO2：86mmHg，BE：-22.4mmol/L，輸血前四項(xiàng)正常，從化驗(yàn)結(jié)果看患兒存在混合性酸中毒，蛋白明顯降低。4月7日血?dú)猓篜H7.35，PCO2 42.6mmHg，O2SAT 76.4%，HCO2 20.2，BE-4.8，根本正常，肝腎功：TP41.8g/L，ALP 26.7g/L，GLB15.1g/L，TBIL 135.3mmol/L，Ca 1.45mmol/L，血常規(guī)：WBC 5.1105/L，N42.5%，Hb131g/L，示

7、輕度貧血。 家庭史：患兒父親：38歲，廚師，健康，B型 患兒母親：37歲，酒店管理，健康，O型 母孕期：重度子癇，妊高癥出生史：第1胎，第1產(chǎn)，胎齡27+5W， 體重1050g Apgar：1-0-0【P1：低效型呼吸形態(tài)】與早產(chǎn)，肺功能發(fā)育不完全有關(guān)。【目標(biāo)】保持呼吸通暢，滿足機(jī)體對(duì)氧的需求。 【措施】 1. 患兒不哭或哭聲弱，口唇發(fā)紺應(yīng)立即給予低流量吸氧。2. 根據(jù)病情選擇面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，氧濃度保持在3050%。3. 密切觀察呼吸頻率、節(jié)律，深淺度及SPO2監(jiān)測(cè)， SPO2勿100%，最好保持在9095%，防止早產(chǎn)兒氧中毒。4. 經(jīng)過吸氧治療后在滿月時(shí)進(jìn)行眼底檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜病變?！?/p>

8、評(píng)價(jià)】入院CPAP吸氧下3cmH2O，SOP2 90-95%，于21：00血氧飽和度降至70-80%，給氣管插管，給肺外表活性物質(zhì)后改CPAP3cmH2O,SPO290%，4月3日改雙鼻導(dǎo)管吸氧；4月5日改單鼻導(dǎo)管吸氧SPO2 88-90%，4月8日停O2下SOP2 70-85%，改氧氣治療，目前大氣吸入下氧飽和度有降至80%，可自行恢復(fù)。 護(hù)理問題【 P2 ：體溫調(diào)節(jié)中樞不恒定】與早產(chǎn)兒生理特點(diǎn)有關(guān)。【目標(biāo)】維持患兒適宜體溫3637。 【措施】1. 可予以暖箱內(nèi)保暖：出生3天的溫度調(diào)節(jié)，體重20002500g,箱溫2830；體重15012000g,箱溫3032；體重10011500g,箱溫3

9、234；體重1000g,箱溫3436；使患兒體溫保持3637。2保持病室及暖箱適宜的濕度，濕度保持在55一65衣被適宜，適當(dāng)保暖，減少散熱。3. q4h監(jiān)測(cè)體溫，低體溫復(fù)溫溫箱溫度應(yīng)高于病人體溫11.5，每小時(shí)提高不能大于體溫1，要求在612h內(nèi)恢復(fù)。【評(píng)價(jià)】患兒由35體溫上升至3636.8之間，經(jīng)過10天治療患兒體溫保持在36.537，患兒四肢溫暖。【P3：血糖不穩(wěn)定】與早產(chǎn)，吮吸差有關(guān)。【目標(biāo)】血糖穩(wěn)定?！敬胧?. 掌握早產(chǎn)兒低血糖非特異性病癥及時(shí)發(fā)現(xiàn) 低血糖指征。2. 密切觀察并監(jiān)測(cè)血糖，在血糖穩(wěn)定前，每 日至少測(cè)血糖1次。3. 盡快建立靜脈通道以便隨時(shí)補(bǔ)充葡萄糖?！驹u(píng)價(jià)】給予調(diào)整糖濃

10、度及輸液速度，每日監(jiān)測(cè)血糖同時(shí)給予奶3mlq2h開奶，血糖穩(wěn)定在正常范圍。 【P4：皮膚黃染】與早產(chǎn)、膽紅素過高有關(guān)。【目標(biāo)】患兒黃疸指數(shù)在正常值，無核黃疸發(fā)生。【措施】1. 每日測(cè)經(jīng)皮黃疸指數(shù)，了解患兒黃疸的進(jìn)展情況。2. 嚴(yán)密觀察患兒有無煩哭、反響低下，吮吸無力、擁抱反射減弱、抽搐、嗜睡、腦性尖叫等核黃疸的早期表現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理。3. 對(duì)癥給予藍(lán)光照射、白蛋白或輸血等退黃治療?！驹u(píng)價(jià)】患兒兩周后血清膽紅素17umol/L，停止光療。 【P5：不能維持自主呼吸】與早產(chǎn)，呼吸器官及呼吸中樞發(fā)育不成熟有關(guān)?！灸繕?biāo)】呼吸暫停減少，維持自主呼吸?！敬胧?. 密切觀察患兒，如出現(xiàn)暫停應(yīng)撫摸背

11、部或彈足底。2. 對(duì)極低出生體重兒減少或防止不必要的操作，減少不良刺激：吸痰、穿刺操作等，保持舒適和安靜的環(huán)境。3. 防止環(huán)境溫度過高或過低，給予適宜的中性環(huán)境溫度。4. 呼吸暫停發(fā)生次數(shù)較多時(shí)，根據(jù)病情選擇不同的氧療方式及用藥。5. 注意患兒的體位，給予鳥巢式護(hù)理，注意保持呼吸道通暢?！驹u(píng)價(jià)】患兒入院后給CPAP吸氧加用氨茶堿治療，2天后改用頭罩吸氧，SPO2能穩(wěn)定在85-95%；5天后停止氧氣吸入，大氣吸入下血氧飽和度穩(wěn)定?！綪6：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量】與喂養(yǎng)不耐受，先天缺乏有關(guān)。【目標(biāo)】患兒能自行吮吸無腹脹，體重增加。【措施】1.觀察患兒吮吸的能力，建立相關(guān)的喂養(yǎng)方案：微量喂養(yǎng)、鼻飼

12、、滴注。2.每日準(zhǔn)確測(cè)量患兒體重、身長(zhǎng)，觀察并記錄患兒精神狀態(tài)及肌張力情況。3.觀察患兒有無嘔吐、腹脹，了解喂養(yǎng)耐受情況。4.不能吮吸者，全靜脈胃腸道外營(yíng)養(yǎng)供給。5.條件允許，近早提供母乳增強(qiáng)抵抗力。6.早期干預(yù)：開展非營(yíng)養(yǎng)性吸吮及撫觸?！驹u(píng)價(jià)】8天后患兒奶量每天增加8ml左右；住院60天，體質(zhì)增長(zhǎng)至2000g,自吮奶70-80ml,痊愈出院?！綪7：疼痛】與侵入護(hù)理操作有關(guān)。【目標(biāo)】增加患兒舒適度，盡量減少疼痛刺激?！敬胧?. 各種侵入性護(hù)理操作集中進(jìn)行，減少刺激。2. 各種操作動(dòng)作輕柔，應(yīng)盡予肢體支持使其形 式屈曲體位，盡量減少對(duì)肢體的捆綁。3. 撫觸及利用非營(yíng)養(yǎng)性吮吸減輕疼痛感?！驹u(píng)價(jià)】患兒精神可，反響好，哭動(dòng)少，小便正常。 【P8：皮膚完整性受損】與皮下脂肪少、血液循環(huán)差有關(guān)?！灸繕?biāo)】保持皮膚完整性?！敬胧?.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，每12小時(shí)翻身一次，以免局部長(zhǎng)期受壓，引起體位性水腫。2.衣著、棉墊清潔枯燥，柔軟適宜，盡量減少因摩擦引起的皮膚損傷。3.每日沐浴一次，皮膚皺褶處撲爽身粉，保持枯燥，勤換尿布，必要時(shí)涂護(hù)臀霜。