重癥醫(yī)學(xué)課件：31-多器官功能障礙綜合征

1、第三十一章 多器官功能障礙綜合征Multiple organ dysfunction syndrome(MODS)目的要求：一、了解多臟器功能障礙綜合癥的基本概念、病因、病理生理和發(fā)病機制。二、掌握多臟器功能障礙綜合癥的臨床表現(xiàn)診斷和治療原則。概述一、MODS概念多器官功能障礙綜合征（MODS）是指在多種急性致病因素所致機體原發(fā)病變的基礎(chǔ)上，相繼引發(fā) 2個或 2 個以上器官同時或序貫出現(xiàn)的可逆性器官或功能障礙。 第一節(jié) 病因與病理生理一、病 因感染性因素非感染性因素誘發(fā)MODS的主要高危因素復(fù)蘇不充分或延遲復(fù)蘇營養(yǎng)不良持續(xù)存在感染病灶尤其雙重感染腸道缺血性損傷持續(xù)存在炎癥病灶外科手術(shù)意外事故基

2、礎(chǔ)臟器功能失常糖尿病年齡 55歲 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用量大、時間長嗜酒惡性腫瘤大量反復(fù)輸血使用抑制胃酸藥物創(chuàng)傷嚴重度評分 25 高血糖、高血鈉、高滲血癥、 高乳酸血癥 中毒二、病理生理MODS的發(fā)生與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）密切相關(guān)，可視為SIRS在不同器官的表現(xiàn)，各器官系統(tǒng)之間有著密切的聯(lián)系而且互相影響。多器官功能障礙綜合征周榮斌1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒細胞 0.10 SIRS 診斷標準 感染、膿毒癥與SIRS的關(guān)系感染 SIRS 胰腺炎創(chuàng)傷燒傷其他膿毒性休克嚴重膿毒癥Sepsis

3、2015年3月布魯塞爾提出了以下問題1、SIRS過于敏感，但缺乏特異性2、SIRS并不反應(yīng)疾病的嚴重程度3、SIRS可能會使臨床醫(yī)生忽視感染的診斷。4、部分嚴重感染的患者并不符合SIRS標準，但病情嚴重。 SIRS sepsis離婚2016年的定義SEPSIS3.0定義為：感染導(dǎo)致的MODS(感染+SOFA評分2)。qSOFA概念：RR,SBP，GCSSeptic shock：血壓，乳酸，液體復(fù)蘇量1、炎癥因子的異常作用促炎介質(zhì)： TNF-a, IL-1, IL-6, IFN、TXA2, PAF。促炎因子抗炎因子抗炎介質(zhì)： IL-10, IL-4, TGF-、IL-1ra .參與SIRS的主要

4、促炎介質(zhì)及其主要作用促炎介質(zhì) 來 源 主 要 作 用TNFa 巨噬細胞、淋巴細胞 活化內(nèi)皮細胞、中性粒細胞及巨噬細胞、發(fā)熱IL-1 巨噬細胞 活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞、發(fā)熱IL-2 淋巴細胞 活化T淋巴細胞、活化巨噬細胞IL-6 巨噬細胞 活化內(nèi)皮細胞、活化巨噬細胞IL-8 巨噬細胞 中性粒細胞趨化、釋放整合素IFN 巨噬細胞、淋巴細胞 活化巨噬細胞、抗病原微生物L(fēng)TB4 中性粒細胞 中性粒細胞趨化LTC4D4E4 中性粒細胞 平滑肌收縮PAF 白細胞、血小板、 活化血小板、中性粒細胞 巨噬細胞、內(nèi)皮細胞 活化巨噬細胞、內(nèi)皮細胞 AMs 白細胞、內(nèi)皮細胞、血小板 促進白細胞、血小板與內(nèi)皮細胞

5、粘附活性氧 內(nèi)皮細胞、中性粒細胞、吞噬細胞 損傷血管內(nèi)皮細胞、殺滅病原微生物溶酶體酶 中性粒細胞、巨噬細胞 損傷彈性纖維、膠原纖維TF 內(nèi)皮細胞、單核細胞、吞噬細胞 促進凝血TAX2 血小板、巨噬細胞 血小板聚集和活化、血管收縮血漿源介質(zhì) XII活化血漿前體物質(zhì) 促進凝血、纖溶、激肽、補體活化 IFN：干擾素LT：白三烯PAF :血小板刺激因子 AM s：肺泡巨噬細胞TF:組織因子TX：血栓素促炎介質(zhì)作用：（1）損傷血管內(nèi)皮細胞，使血管通透性升高和血栓形成。（2）損傷內(nèi)皮細胞膜，使中心粒細胞活化，通過釋放氧自由基、溶酶體酶、血栓素和白三烯，進一步損傷血管壁損傷血管內(nèi)皮細胞血管通透性升高血栓形成

6、抗炎介質(zhì)作用： 拮抗過度的炎癥反應(yīng)，使炎癥反應(yīng)局限化雙刃劍參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其主要作用抗炎介質(zhì) 來 源 主 要 作 用IL-4 巨噬細胞 抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL-10 Th2巨噬細胞 抑制巨噬細胞和中性粒細胞 產(chǎn)生細胞因子 IL-13 Th2 抑制巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子PGI2、PGE2 內(nèi)皮細胞 刺激IL-10、對抗TXA2Lipoxin 中性粒細胞 抑制TXA2NO 內(nèi)皮細胞、巨噬細胞 血管舒張Asnnexin-1 細胞膜 抑制磷脂酶A2活性、 抑制巨噬細胞活化sTNFaR 巨噬細胞 TNFa受體解離入血、 降低血中的TNFa水平IL-lra 吞噬細胞 與IL-1同源，無活性

7、， 干擾IL-1的作用Lipoxin:脂氧素 促炎反應(yīng)占優(yōu)勢SIRS：炎癥反應(yīng)、細胞凋亡抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢CARS免疫抑制，易感性增加抗炎抗炎MODS促炎促炎抗炎促炎CARSMODSSIRS2、腸道損害和細菌移位腸的缺血、再灌注損傷和嚴重損傷應(yīng)激反應(yīng)腸粘膜屏障破壞腸道細菌、內(nèi)毒素移位全身性內(nèi)皮細胞活化炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放 全身炎癥反應(yīng)SIRS MODS233、器官微循環(huán)障礙及缺血-再灌注損傷4、代謝障礙(1)肺功能代謝變化：肺功能障礙發(fā)生率最高：83-100%。原因：a、肺是靜脈血過濾器,血液中的毒性物質(zhì)容易滯留于肺；b、中性粒細胞粘附于肺血管內(nèi)皮；c、肺富含巨噬細胞，SIRS時被激活，釋放大量

8、炎癥介質(zhì)肺部主要病理變化：呼吸膜損傷。機制： a、微血栓形成；b、間質(zhì)性肺水腫 肺泡型水腫；c、肺表面活性物質(zhì) 肺泡萎陷（肺不張）；d、肺泡內(nèi)透明膜形成；臨床表現(xiàn)：ARDS（2）腎的功能代謝變化發(fā)生率為：40%-55%，僅次于肺功能障（3）肝臟的功能代謝變化表現(xiàn)：黃疸、肝功能不全（4）新陳代謝的變化第二節(jié) 發(fā)病機制（一）全身炎癥反應(yīng)失控學(xué)說局部炎癥反應(yīng)局部抗炎癥反應(yīng)全身促炎介質(zhì)大量釋放全身抗炎介質(zhì)大量釋放全身反應(yīng)：SIRS、CARS、MARS病因血流動力學(xué)穩(wěn)定SIRS與CARS平衡心血管損害（休克）SIRS占優(yōu)勢細胞凋亡SIRS占優(yōu)勢器官功能不全SIRS占優(yōu)勢免疫抑制CARS占優(yōu)勢（二）二次打

9、擊及雙相預(yù)激學(xué)說第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷嚴重的SIRSSIRS康復(fù)第二次打擊休克、感染、缺氧MODSSIRS康復(fù)MODS第一次打擊機體炎癥細胞處于“預(yù)發(fā)狀態(tài)”第二次打擊炎癥反應(yīng)放大甚至出現(xiàn)“瀑布反應(yīng)”（三）缺血-再灌注學(xué)說組織低灌注組織缺氧無氧代謝酸中毒細胞功能障礙MODS血流再分布再灌注損傷（四 ）胃腸道屏障功能障礙腸道遭受缺血與再灌流打擊后能造成腸道局部炎癥反應(yīng)，釋放大量炎癥介質(zhì)，放大全身炎癥反應(yīng)，引發(fā)SIRS。腸道持續(xù)低灌流、慢性炎癥和廢用致使腸道運動、吸收及免疫功能喪失，不僅難以耐受腸道進食，造成全身營養(yǎng)不良，而且造成腸道大量細菌增殖及毒素產(chǎn)生，引起腸粘膜局部炎癥反應(yīng)和腸粘膜通

10、透性增加，在胃腸道局部及全身免疫功能抑制的條件下，通過細菌和內(nèi)毒素移位引起全身性感染或膿毒癥，引起MODS。（五）基因多肽性假說MODS發(fā)病相關(guān)的“易感基因” 宿主 器官 組織 細胞 生物性 生理特性 蛋白表達 轉(zhuǎn)錄 基因生物復(fù)雜性圖示目前，確實已經(jīng)發(fā)現(xiàn)不同個體的TNF、白細胞介素基因以及細菌內(nèi)/外毒素受體基因都存在多態(tài)性。第三節(jié) 臨床診斷與病情評估（一）臨床類型 1. 單相速發(fā)型 (rapid single-phase type)2. 雙相遲發(fā)型 (delayed two-phases type)別 稱特 點原發(fā)型primary type1.器官功能障礙由原始損傷本身所致2.在原發(fā)病因作用后

11、24后發(fā)生3.病程中只有一個時相、一個高峰一次打擊型one hit type單相速發(fā)型Rapid Single-Phase Type別 稱特 點繼發(fā)型secondary type1.先發(fā)生一個重要器官的功能障礙，繼發(fā)出現(xiàn)更多的器官功能障礙2.原發(fā)病因作用后有一相對穩(wěn)定期3.經(jīng)受二次打擊4.病程中有兩個時相、兩個高峰二次打擊型double hit type雙相遲發(fā)型Delayed Two-Phases Type（二）臨床診斷1、臨床表現(xiàn):（1）原發(fā)病的臨床表現(xiàn)；（2）SIRS的臨床表現(xiàn)；（3）受累器官系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。指 標體溫38或90次/分呼吸20次/分或過度通氣使PaCO212*109/L,

12、10%2、診斷依據(jù)（1）有導(dǎo)致MODS的誘發(fā)因素；（2）有SIRS的臨床癥狀和體征；（3）存在兩個或兩個以上器官功能障礙；（4）除外其它疾病引起的器官功能損害；（5）高分解代謝且外源性營養(yǎng)不能阻止其自身消耗；（6）病理學(xué)改變?nèi)狈μ禺愋?，主要是廣泛的炎癥反應(yīng)；（7）一旦治愈可不遺留器官損傷的痕跡3、診斷標準（三）病情評估1、國外MODS評分系統(tǒng)（1）Marshall評分01234呼吸系統(tǒng)（PaO2/FiO2)300226-300151-22576-15075腎臟（Cr,umol/L)100101-200201-350351-500500肝臟（TBIL,umol/L)2021-6061-12012

13、1-240240心血管（PAR,bpm)10.010.1-15.015.1-20.020.1-30.030.0血液（PLT, 109/L12081-12051-8021-5020中樞神經(jīng)系統(tǒng)（glasgow評分）1513-1410-127-96注：PAR（壓力調(diào)整后心率）=心率右房壓（CVP/平均動脈壓） (2)SOFA評分項目1234呼吸系統(tǒng)：PaO2/FiO2400300200204心血管：低血壓,血管活性藥物應(yīng)用至少持續(xù)1h，（g/kg/min)MAP70mmhg多巴胺5或腎上腺素0.1或去甲腎上腺素0.1多巴胺15或腎上腺0.1或去甲腎上腺素0.1凝血系統(tǒng)：PLT（109/L）1501005020中樞神經(jīng)系統(tǒng)glasgow評分13-1410-126-96腎臟:Cr(mol/L