兒童保健學(xué)課件：緒論

1、兒童保健學(xué)緒論2012-9一、兒童保健學(xué)的范圍 兒童保健學(xué)（child care）研究胎兒至青春期兒童生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律、營(yíng)養(yǎng)、疾病防治、健康管理、環(huán)境健康、衛(wèi)生信息管理等的綜合性學(xué)科。 內(nèi)容涉及臨床兒科學(xué)、發(fā)育兒科學(xué)、預(yù)防兒科學(xué)、社會(huì)（區(qū)）兒科學(xué)等多學(xué)科知識(shí)。是兒童保健學(xué)的核心內(nèi)容，主要是研究?jī)和w格生長(zhǎng)、神經(jīng)心理及各系統(tǒng)發(fā)育規(guī)律的一門(mén)學(xué)科。1.發(fā)育行為兒科學(xué)是發(fā)育兒科學(xué)的最重要組成部分2.遺傳和環(huán)境相互作用決定發(fā)育的結(jié)果3.健康和疾病的發(fā)育起源（DOHaD），關(guān)注生命的第1000天發(fā)育兒科學(xué)development Pediatrics世界發(fā)育行為兒科學(xué)的發(fā)展重要事件1940 發(fā)育行為的臨床研究1

2、950 發(fā)育和行為兒科雜志1962 肯尼迪總統(tǒng)建立MR總統(tǒng)專門(mén)小組1967 兒童心理學(xué)協(xié)會(huì)成立1975 兒科心理學(xué)雜志1982 行為兒科學(xué)協(xié)會(huì)成立1986 母嬰保健資助12個(gè)行為兒科培養(yǎng)方案1994 行為兒科學(xué)協(xié)會(huì)更名為發(fā)育行為兒科協(xié)會(huì)1999 美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)批準(zhǔn)為第13個(gè)兒科亞專業(yè)2002 頒發(fā)第一批發(fā)育行為兒科資格證書(shū)2006 520個(gè)發(fā)育行為兒科醫(yī)生 45個(gè)fellowship培訓(xùn)方案美國(guó)發(fā)育行為兒科學(xué)的發(fā)展美國(guó)發(fā)育行為兒科學(xué)與兒科保健學(xué)、兒童精神醫(yī)學(xué)、小兒康復(fù)醫(yī)學(xué)等多門(mén)學(xué)科有交叉，1999年3月才獲得美國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)的分支學(xué)科地位，但是學(xué)科發(fā)展非常迅速，除了繼續(xù)發(fā)揮其作為整個(gè)兒科學(xué)的基礎(chǔ)

3、作用外，也逐步確立了作為新的臨床?？频闹饕ぷ鞣懂?、程序和模式。目前美國(guó)發(fā)育行為兒科學(xué)分會(huì)已經(jīng)成為美國(guó)兒科學(xué)會(huì)八個(gè)最大的分會(huì)之一。Richmond 認(rèn)為，美國(guó)發(fā)育行為兒科學(xué)時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。 在兒童保健的基礎(chǔ)上發(fā)展 兒童保健 發(fā)育行為發(fā)育和行為篩查綜合全面指導(dǎo)預(yù)見(jiàn)性指導(dǎo)促進(jìn)早期發(fā)展家庭咨詢常見(jiàn)偏離問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)和處理早期干預(yù)轉(zhuǎn)診高發(fā)生率/低嚴(yán)重度學(xué)習(xí)障礙言語(yǔ)/語(yǔ)言障礙ADHD睡眠障礙喂養(yǎng)困難排泄問(wèn)題家庭應(yīng)激低發(fā)生率/高嚴(yán)重度認(rèn)知障礙ASD抽動(dòng)障礙與兒童保健并駕齊驅(qū)社區(qū)兒保發(fā)育篩查、養(yǎng)育指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診婦幼保健院兒保發(fā)育篩查、診斷性測(cè)試、轉(zhuǎn)診、基層培訓(xùn)DBP評(píng)估、診斷、治療、指導(dǎo)、培訓(xùn)、CME 發(fā)育與行為障礙

4、發(fā)育與行為問(wèn)題發(fā)育與行為偏離生態(tài)學(xué)理論：個(gè)體暴露在各種相互聯(lián)系因素的社會(huì)環(huán)境中，以極其復(fù)雜的方式影響發(fā)育宏觀環(huán)境文化（信仰和價(jià)值觀）中環(huán)境社會(huì)經(jīng)濟(jì)（政府、福利）微環(huán)境家庭、宗教鄰居暴露: 營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境污染哮喘/發(fā)育異常腫瘤/代謝綜合征生物標(biāo)志: 例 由于 PAH,殺蟲(chóng)劑, 鉛, 免疫變化, 遺傳和營(yíng)養(yǎng)易感性引起的基因變化關(guān)注生命的第1000天！預(yù)防兒科學(xué)prevention Pediatrics是研究提高兒童生命質(zhì)量的學(xué)科，根據(jù)疾病發(fā)生 發(fā)展的原因采取預(yù)防措施，防患于未然。兒童保健的預(yù)防措施應(yīng)在三級(jí)預(yù)防的水平上進(jìn)行。一級(jí)預(yù)防是保證健康的促進(jìn)性措施，也稱基礎(chǔ)預(yù)防，針對(duì)所有兒童，帶有社會(huì)性，如健康教

5、育、保證營(yíng)養(yǎng)、環(huán)境健康、安全教育、心理衛(wèi)生、預(yù)防接種、孕期用藥指導(dǎo)等。使遺傳潛力得到最大限度發(fā)揮二級(jí)預(yù)防 是防病于未然，及早發(fā)現(xiàn)偏離或異常，包括定期體格檢查、產(chǎn)前檢查、新生兒篩查、聽(tīng)力篩查、語(yǔ)言發(fā)育障礙篩查、視力篩查、運(yùn)動(dòng)發(fā)育障礙篩查、貧血篩查、血鉛篩查、流行病調(diào)查等。 其目的是早期診斷疾病，及時(shí)給予處理，防止疾病發(fā)生。 三級(jí)預(yù)防是及時(shí)徹底治療疾病，防止并發(fā)癥和后遺癥，爭(zhēng)取早日全面康復(fù)，包括家庭護(hù)理，心理治療和促進(jìn)功能恢復(fù)等措施。 社會(huì)兒科學(xué)(community Pediatrics)強(qiáng)調(diào)兒科醫(yī)生從關(guān)注個(gè)體到群體兒童，采用臨床和公共衛(wèi)生相結(jié)合方法研究家庭、教育、社會(huì)、文化、經(jīng)濟(jì)、環(huán)境、和政治對(duì)

6、兒童健康的影響，制訂社會(huì)措施（社會(huì)診斷和處方），政府、衛(wèi)生部門(mén)、立法機(jī)關(guān)、有關(guān)部門(mén)及群眾組織的相互配合，促進(jìn)家庭、學(xué)校、社區(qū)兒童健康，達(dá)到兒童服務(wù)最優(yōu)的可及性、適宜性和質(zhì)量。臨床兒科學(xué) clinical Pediatrics是研究?jī)和膊“l(fā)生發(fā)展規(guī)律、治療和預(yù)后的學(xué)科，主要關(guān)注疾病本身，以個(gè)體為主，主要是三級(jí)預(yù)防內(nèi)容，是兒童保健學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科。有豐富臨床兒科經(jīng)歷的兒童保健學(xué)專業(yè)的醫(yī)生在臨床實(shí)踐中可表現(xiàn)較強(qiáng)的疾病鑒別與處理能力，具有較好的發(fā)展?jié)摿Α６?、兒童保健學(xué)的研究?jī)?nèi)容 1.研究?jī)和L(zhǎng)發(fā)育的規(guī)律及其影響因素，不斷提高兒童在體格、智力和社會(huì)適應(yīng)性能力，促進(jìn)兒童身心健康。其中體格生長(zhǎng)是兒童健康的基

7、本內(nèi)容。 2.研究各種疾病的預(yù)防技術(shù)，包括免疫接種、先天性遺傳性疾病的篩查、科學(xué)知識(shí)普及教育等，是現(xiàn)代兒科學(xué)最具有發(fā)展?jié)摿Φ募夹g(shù)。 兒童保健學(xué)的研究?jī)?nèi)容 3.研究?jī)和鞣N疾病的康復(fù)可能性以及具體方法，盡可能地幫助這些兒童提高他們的生活質(zhì)量乃至完全恢復(fù)健康，是近年來(lái)新拓展的方向。 4.研究?jī)和h(huán)境健康，包括社會(huì)環(huán)境、自然環(huán)境等變化對(duì)兒童健康影響。三、兒童保健狀況 國(guó)際上常用兒童死亡率、體格生長(zhǎng)水平、孕產(chǎn)婦死亡率、人均期望壽命來(lái)反應(yīng)一個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)衛(wèi)生發(fā)展情況。兒童死亡率包括圍生期死亡率、新生兒死亡率、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率（自學(xué)）：圍生期死亡率=死亡圍生兒(死胎+死亡新生兒/當(dāng) 年活圍生兒

8、新生兒死亡率=新生兒死亡數(shù)/當(dāng)年活產(chǎn)新生兒嬰兒死亡率=嬰兒死亡數(shù)/當(dāng)年活嬰兒5歲以下兒童死亡率=5歲以下兒童死亡數(shù)/當(dāng)年5歲以下兒童我國(guó)兒童健康孕產(chǎn)婦死亡率孕產(chǎn)婦死亡率x/10萬(wàn)WHO，20061990年至2006年(970萬(wàn)）之間5歲以下兒童死亡率下降近1/4(ARI)(腹瀉)圍產(chǎn)期HIV麻疹瘧疾其他營(yíng)養(yǎng)不良為35%中國(guó)兒童死亡率在每年（2007年）全世界有970萬(wàn)兒童死亡中約41.5 萬(wàn)名（占4.3%）在中國(guó),在193個(gè)國(guó)家中居101位。自1990年以來(lái)，我國(guó)的五歲以下兒童死亡率降低了近一半?，F(xiàn)在，兒童的死亡大多發(fā)生在生命的前幾周。主要是中西部、農(nóng)村邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)，弱勢(shì)群體兒童我國(guó)嬰兒死亡率

9、和5歲以下兒童死亡率與其他國(guó)家的比較 （2007年）全世界有970萬(wàn)兒童死亡中約41.5 萬(wàn)名（占4.3%）在中國(guó),在193個(gè)國(guó)家中居101位。自1990年以來(lái)，我國(guó)的五歲以下兒童死亡率降低了近一半。現(xiàn)在，兒童的死亡大多發(fā)生在生命的前幾周。1991-2005年我國(guó)監(jiān)測(cè)地區(qū)5歲以下兒童死亡率（） 兒童營(yíng)養(yǎng)狀況改善明顯 2005年我國(guó)主要城市兒童生長(zhǎng)發(fā)育平均水平己達(dá)到了世界衛(wèi)生組織提出的兒童生長(zhǎng)發(fā)育的標(biāo)準(zhǔn)。此次調(diào)查結(jié)果也顯示出在兒童生長(zhǎng)發(fā)育方面值得關(guān)注的問(wèn)題：一是城鄉(xiāng)差異仍然存在，農(nóng)村兒童的生長(zhǎng)發(fā)育水平仍然低于城市兒童；二是中西部地區(qū)部分農(nóng)村，營(yíng)養(yǎng)不良仍然是影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育和健康的主要原因；體格生

10、長(zhǎng)狀況三是城市中兒童超重和肥胖呈快速上升的趨勢(shì)，城市居民中不良的生活方式和行為對(duì)兒童的生長(zhǎng)發(fā)育和健康造成一定的影響。因此，降低兒童營(yíng)養(yǎng)不良，預(yù)防兒童期肥胖，促進(jìn)兒童體格發(fā)育，增強(qiáng)兒童體質(zhì)健康，是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)，需要我們做出更大的努力。 營(yíng)養(yǎng)不良我國(guó)兒童面臨營(yíng)養(yǎng)不良和肥胖雙重疾病負(fù)擔(dān)，蛋白質(zhì)熱能營(yíng)養(yǎng)不良逐年下降： 1998年和2005：5歲以下低體重率分別為7.6%和4.9%，生長(zhǎng)遲緩率分別為22.3%和13%（生長(zhǎng)遲緩率是反映慢性營(yíng)養(yǎng)不良的指標(biāo)），消瘦率分別為2.5%和3.0%。微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏全球三大微量營(yíng)養(yǎng)素鐵、碘、維生素A缺乏癥在我國(guó)廣泛存在，20%至40%兒童患貧血，其中主要與缺鐵有關(guān)，

11、也有多種其他營(yíng)養(yǎng)素參與。 10%兒童缺乏維生素A，近40%兒童亞臨床缺乏維生素A，從2002年開(kāi)始我國(guó)在5歲以下兒童大劑量口服維生素A已在邊遠(yuǎn)地區(qū)試行，對(duì)改善邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)兒童維生素A營(yíng)養(yǎng)起到較好作用。碘強(qiáng)化鹽實(shí)施對(duì)降低智力低下起到重要作用。 重要性：全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題正常輕度流行中度流行重度流行學(xué)齡前兒童貧血的流行情況中度流行正常輕度中度重度妊娠期婦女貧血的流行病學(xué)資料重要性中度流行正常輕度中度重度育齡期婦女貧血的流行病學(xué)資料重要性輕度流行Prevalence of vitamin A deficiency among children 0-4 years old by CRA regions

12、West et al., 2002Source: World Health Report, 2002重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院輕度流行我國(guó)以邊緣型缺乏流行為主我國(guó)嬰幼兒貧血流行情況（2005年）喂養(yǎng)方式城市農(nóng)村嬰兒1-2歲幼兒嬰兒1-2歲幼兒母乳喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)25.5%20.4%13.1%17.2%18.7%9.5%28.7%27.4%21.1%22.0%24.6%18.6%重要性兒童肥胖問(wèn)題逐漸引起全社會(huì)的重視；2000年前后，發(fā)達(dá)地區(qū)的大城市就已經(jīng)全面進(jìn)入兒童肥胖的流行期。以北京等六大省市的城區(qū)小學(xué)男生為例，其肥胖的發(fā)生率為12.9%，這一數(shù)字已經(jīng)接近中等發(fā)達(dá)國(guó)家水平。近5年來(lái)，中國(guó)兒

13、童肥胖的發(fā)生率仍在繼續(xù)增長(zhǎng)，5年增幅達(dá)到12%到15%。與多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家肥胖流行的早期相比，中國(guó)不僅在流行趨勢(shì)的發(fā)展上更加迅猛，而且還具有鮮明的發(fā)展中國(guó)家特征，需要高度重視。 母乳喂養(yǎng)盡管母乳喂養(yǎng)有很多益處，但是我國(guó)用奶粉喂養(yǎng)嬰兒的母親卻越來(lái)越多。最近調(diào)查顯示，我國(guó)的母乳喂養(yǎng)率已經(jīng)從1998年的76%下跌到了目前的30%，部分原因是這些年輕的母親缺乏外來(lái)的支持和指導(dǎo)，同時(shí)與嬰兒奶粉廣告的過(guò)度宣傳也不無(wú)關(guān)系。需要按照國(guó)際母乳代用品銷售守則和我國(guó)的母乳代用品銷售管理辦法。 預(yù)防接種由于政府的高度重視，以往的6種疫苗加上常規(guī)接種乙肝疫苗，兒童常見(jiàn)的急性傳染病多已控制，乙肝患兒明顯減少，但仍面臨新的巨大

14、挑戰(zhàn)，肺結(jié)核耐藥和麻疹發(fā)病明顯增加，新型傳染病禽流感、手足口病的群發(fā)、HIV/愛(ài)滋病在婦女和兒童發(fā)病增加均給我們帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。肺炎和腹瀉仍然是危害兒童死亡的前二位原因，基于循證醫(yī)學(xué)的干預(yù)試驗(yàn)證明新型補(bǔ)液鹽及鋅輔助治療腹瀉及維生素A輔助治療肺炎的有效性，但還有待在人群推廣。很多地區(qū)六種常規(guī)疫苗已由政府免費(fèi)提供。出生缺陷與優(yōu)生現(xiàn)在每年約有80-120萬(wàn)出生缺陷兒出生，平均每30-40分鐘出生一個(gè)，還不包括智力殘疾和非肉眼可見(jiàn)的病殘兒。新生兒篩查：苯丙酮尿癥、甲低、聽(tīng)力篩查；早期篩查：腦癱、地中海貧血、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥兒童年齡分期 胎兒 從受精卵形成到新生兒出生為止，共40周。按照胎齡分為胚胎

15、期（0-8w）和胎兒期（9-40 w），按照母親妊娠齡分為妊娠早期（0-12 w）、妊娠中期（13-28 w）和妊娠晚期（29-40 w）。 1.胚胎期是致畸敏感期 2.生長(zhǎng)迅速 圖1-6 胎兒致畸敏感期 胎兒期保健重點(diǎn) 預(yù)防遺傳性疾病與先天性畸形 預(yù)防孕母感染： 避免化學(xué)物質(zhì)的環(huán)境污染 避免放射線照射 孕母慎用藥物 預(yù)防遺傳性疾病 保障孕母健康、及時(shí)治療急慢性疾病 預(yù)防早產(chǎn)：孕后期勿重力 加強(qiáng)孕母營(yíng)養(yǎng)：葉酸、鈣、適當(dāng)增加能量、避免巨大兒嬰兒期 自出生到1周歲之前為嬰兒期。包括新生兒期 新生兒期：自胎兒娩出臍帶結(jié)扎時(shí)開(kāi)始至28天之前，出生至7天之前又稱新生兒早期，是新生兒死亡的發(fā)階段，出生7天

16、28天又稱新生兒晚期。 另一個(gè)與新生兒有關(guān)的概念是圍生期：自胎兒28周開(kāi)始至出生7天之前稱圍生期。 新生兒期特點(diǎn)體溫調(diào)節(jié)：體溫中樞、皮下脂肪、體表面積消化功能：母乳喂養(yǎng)泌尿系統(tǒng)：高蛋白、高礦物質(zhì)免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫較好、免疫功能不成熟、被動(dòng)免疫新生兒期保健重點(diǎn) 保暖：28度 喂養(yǎng)：母乳喂養(yǎng)、 護(hù)理：衣服、臍帶護(hù)理、皮膚、體位 預(yù)防感染 感知覺(jué)刺激 新生兒疾病篩查 新生兒用藥 嬰兒期特點(diǎn)及養(yǎng)育重點(diǎn)生長(zhǎng)發(fā)育快，對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求量高，消化系統(tǒng)不成熟，容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)和消化紊亂。嬰兒體內(nèi)來(lái)自母體的抗體逐漸減少，自身的免疫功能尚未成熟，抗感染能力較弱，易發(fā)生感染和傳染性疾病。生活規(guī)律養(yǎng)成：吃飯、睡覺(jué)、運(yùn)動(dòng)（玩）、

17、生活護(hù)理 嬰兒期保健重點(diǎn) 合理喂養(yǎng) 促進(jìn)感知覺(jué)發(fā)展 體格鍛煉預(yù)防接種 預(yù)防常見(jiàn)病幼兒期自1歲至滿3周歲之前為幼兒期。特點(diǎn)及養(yǎng)育重點(diǎn)體格生長(zhǎng)減慢，智能發(fā)育迅速， 心理指向發(fā)生轉(zhuǎn)變：少吃和貪玩活動(dòng)范圍漸廣，接觸社會(huì)事物漸多，危險(xiǎn)的識(shí)別和自我保護(hù)能力都有限，因此意外傷害發(fā)生率非常高。第一個(gè)心理斷乳期“違拗期”幼兒期保健重點(diǎn)合理安排膳食培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣促進(jìn)動(dòng)作和語(yǔ)言的發(fā)展預(yù)防接種加強(qiáng)免疫傳染病的防治預(yù)防意外事故學(xué)齡前期自3周歲至67歲入小學(xué)前為學(xué)齡前期。特點(diǎn)及注意重點(diǎn)體格生長(zhǎng)發(fā)育已經(jīng)減慢，處于穩(wěn)步增長(zhǎng)狀態(tài)；而智能發(fā)育更加迅速，想象能力迅猛發(fā)展，接觸面加大，知識(shí)面能夠得以擴(kuò)大，自理能力和初步社交能力能夠得到鍛煉。 學(xué)齡前期保健重點(diǎn)平衡膳食促進(jìn)思維發(fā)展入學(xué)前準(zhǔn)備定期檢查兒童的視力、聽(tīng)力和牙齒預(yù)防意外事故學(xué)齡期自入小學(xué)始（67歲）至青春期為學(xué)齡期。特點(diǎn)及注意點(diǎn)此期兒童的體格生長(zhǎng)速度相對(duì)緩慢，除生殖系統(tǒng)外，各系統(tǒng)器官外形均已接近成人。智能發(fā)育更加成熟，可以接受系統(tǒng)的科學(xué)文化教育。12歲心理上第二個(gè)斷乳期“ 對(duì)抗期”學(xué)齡期保健重點(diǎn)適宜學(xué)習(xí)環(huán)境兒童膳食平衡預(yù)防傳染病防止意外傷害培養(yǎng)初步的動(dòng)手能力,求知欲望和有益的興趣對(duì)兒童進(jìn)行健康教育,學(xué)習(xí)自我保健的技能,培養(yǎng) 健康的生活習(xí)慣青春期青春期以性發(fā)育為標(biāo)志，年齡范圍一般從1020歲