人感染h7n9禽流感診療方案2013年-有喜

1、附件人H7N9診療方案（2013 年第 2 版）人H7N9是由 H7N9 亞型引起的急性呼吸道傳染病。自 2013 年 2 月以來，市、省、江蘇省、浙江省先后發(fā)生不明原因重癥病例，其中確診人H7N933 例，9 例。均為散發(fā)病例。早發(fā)現(xiàn)、告、早、早治療，加強(qiáng)重癥病例救治，注意中西醫(yī)并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的關(guān)鍵。一、病原學(xué)屬正粘科甲型流感屬。禽甲型流感顆粒呈多形性，其中球形直徑 80120nm，有囊膜。組為分節(jié)段單股負(fù)鏈RNA。依據(jù)其外膜血凝素（H）和神經(jīng)氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分為 16 個(gè) H 亞型（H1H16）和 9 個(gè)N 亞型（N1N9）。禽甲型流感病毒除禽外

2、，還可人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動(dòng)物。可人的亞型為 H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次的為 H7N9。該為新型重配，其來自于 H9N2。普遍對(duì)熱敏感，對(duì)低溫抵抗力較強(qiáng)，65加熱 30 分鐘或煮沸（100）2 分鐘以上可滅活。在較低溫度糞便中可存活 1 周，在 4水中可存活 1 個(gè)月，對(duì)酸性環(huán)境有一定抵抗力，在4.0 的條件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情況下可保持1 年以上。二、流行病學(xué)（一）傳染源。目前已經(jīng)在禽類及其物或排泄物分離出 H7N9，與人H7N9高度同源。傳染源可能為攜帶 H7N9的禽類。現(xiàn)尚無人際的確切。（二）途徑。經(jīng)呼吸道，也可通過密切接觸感染的禽類

3、物或排泄物，或直接接觸。（三）高危人群 。在發(fā)病前 1接觸過禽類者，例如從事禽類養(yǎng)殖、販運(yùn)、銷售、宰殺、加工業(yè)等。三、臨床表現(xiàn)根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有 H7N9病例的結(jié)果，潛伏期一般為 7 天以內(nèi)。（一）癥狀、體征和臨床特點(diǎn)?；颊咭话惚憩F(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在 5-7 天出現(xiàn)重癥，體溫大多持續(xù)在 39以上，呼吸，可伴有痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、性休克，甚至多功能，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。（二）檢查。1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，可有血小板降低。2.血生

4、化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C 反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學(xué)及相關(guān)檢測(cè)?？怪委熤氨仨毢粑罉?biāo)本送檢（如鼻咽物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè)，無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。（1）甲型流感抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。（2）核酸檢測(cè)。對(duì)患者呼吸道標(biāo)本采用 real time PCR（或 RT-PCR）檢測(cè) H7N9核酸。（3）分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離 H7N9 禽流感。（4）動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份H7N9特異性抗體水平呈 4 倍或

5、以上升高。（三）胸部影像學(xué)檢查。發(fā)生的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生 ARDS 時(shí)，病變分布廣泛。（四）預(yù)后。人H7N9重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的可能包括患者、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。四、與鑒別（一）。根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，可作出人H7N9的。在流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、和檢測(cè)結(jié)果，特別是從患者呼吸道物標(biāo)本中分離出H7N9，或 H7N9核酸檢測(cè)陽(yáng)性，或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份H7N9特異性抗體水平呈 4 倍或以上升高，可作出人H7N9的。1.流行病學(xué)史。發(fā)病前 1與禽類及其物、排泄物等有接觸史。2.標(biāo)準(zhǔn)。（1）

6、疑似病例：符合上述臨床表現(xiàn)，甲型流感抗原陽(yáng)性，或有流行病學(xué)接觸史。（2）確診病例：符合上述臨床表現(xiàn)，或有流行病學(xué)接觸史，并且呼吸道物標(biāo)本中分離出 H7N9或H7N9核酸檢測(cè)陽(yáng)性或動(dòng)態(tài)檢測(cè)雙份H7N9特異性抗體水平呈 4 倍或以上升高。重癥病例：合并呼吸功能衰竭或其他功能衰竭者為重癥病例。（二）鑒別。應(yīng)注意與人高致病性 H5N1 禽流感、季節(jié)性流感（含甲型流感）、細(xì)菌性、傳染性型（SARS）、狀、腺、衣原體、支原體等疾病進(jìn)行鑒別。鑒別主要依靠病原學(xué)檢查。五、治療（一）對(duì)臨床和確診患者應(yīng)進(jìn)行治療。（二）對(duì)癥治療。可吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。（三）抗治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感藥物（見附件）。1.抗

7、藥物使用原則。（1）在使用抗藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗藥物應(yīng)盡量在發(fā)病 48 小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用：人H7N9病例；甲型流感抗原快速檢測(cè)陽(yáng)性的流感樣病例；甲型流感抗原快速檢測(cè)或無條件檢測(cè)的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗藥物：A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生性流感樣病例及在 1接觸過禽類的流感樣病例；B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；C.病情快速進(jìn)展及臨認(rèn)為需要使用抗藥物的流感樣病例；D.其他不明原因病例。（3）對(duì)于臨床認(rèn)為需要使用抗藥物的病例，發(fā)病超過 48 小時(shí)亦可使用。2.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：（1）奧司他韋（Oseltamiv

8、ir）：成人劑量 75mg2 次，重癥者劑量可加倍，療程 5-7 天。1 歲及以上的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥：體重15Kg 者，予 30mg 每日 2 次；體重 15-23Kg 者，予 45mg2 次；體重23-40Kg 者，予 60mg2 次；體于 40Kg 者，予75mg2 次。對(duì)于吞咽膠囊有的兒童，可選用奧司他懸液。（2）扎那米韋（Zanamivir）：成人及 7 歲以上青少年用法：2 次，間隔 12 小時(shí)；每次 10mg（分兩次吸入）。（3）米韋（Peramivir）：重癥病例或無法口服者可用米韋氯化鈉注射液，成人用量為 300-600mg，靜脈滴注，1 次，療程 1-5 天。 目前臨床

9、應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)。輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋。應(yīng)根據(jù)核酸檢測(cè)陽(yáng)性情況，決定是否延長(zhǎng)療程。3.離子通道 M2 阻滯劑：目前資料提示烷胺（Amantadine）和乙胺（Rimantadine）耐藥，不建議單獨(dú)使用。（四）中治療。1.發(fā)熱、高熱、咳嗽、痰少、喘悶、白細(xì)胞減少或疑似、確診等患者：疫毒犯肺，肺失宣降證。癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。舌紅苔薄，脈數(shù)滑。舌紅苔薄，脈滑數(shù)。治法：清熱解毒，宣肺止咳。參考處方和劑量：銀翹散合白虎湯。30g、連翹 15g、炒杏仁 15g、生石膏 30g10g、桑葉 15g、蘆根 30g、青蒿 15g黃芩 15g、生6g水煎服，1

10、2 劑，每 46 小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、瘟膠囊、金蓮清熱泡騰片等具有清熱解毒，宣肺止咳功效的藥物。中藥注射液：注射液、熱毒寧注射液、參麥注射液。2.高熱、急性呼吸窘迫綜合征、性休克等患者：疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫證。癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，或見咯吐粉紅色痰，伴四末不溫，四肢厥逆，躁擾不安，甚則神昏譫語(yǔ)。舌暗紅，數(shù)或脈微欲絕。治法：解毒瀉肺，益氣固脫。參考處方和劑量：承氣湯合參萸湯。生大黃 10g、全瓜蔞 30g、炒杏仁 10g、炒葶藶子 30g生石膏 30g、生梔子 10g、虎杖 15g、萊菔子 15g山萸肉 15g、西洋參 15g

11、水煎服，12 劑，每 46 小時(shí)口服或鼻飼一次。加減：高熱、神志、甚至神昏譫語(yǔ)者，上方送服安宮牛黃丸；肢冷、汗出淋漓者加附子、煅龍骨、煅牡蠣；者加赤芍、仙鶴草、功勞葉；口唇者加益母草、黃芪、當(dāng)歸。中成藥：可選擇參麥注射液、參附注射液、注射液、熱毒寧注射液。3. 以上中藥湯劑、中成藥和中藥注射液預(yù)防使用。（五）加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營(yíng)養(yǎng)，給予易消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測(cè)并預(yù)防并發(fā)癥?？咕幬飸?yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌時(shí)或有充分提示繼發(fā)細(xì)菌時(shí)使用。（六）重癥病例的治療。對(duì)出現(xiàn)呼吸功能者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：（1）機(jī)械通

12、氣：重癥患者病情進(jìn)展迅速，可較快發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）。在需要機(jī)械通氣的重癥病例，可參照 ARDS 機(jī)械通氣的原則進(jìn)行。無創(chuàng)正壓通氣：出現(xiàn)呼吸窘迫和（或）低氧血癥患者，早期可嘗試使用無創(chuàng)通氣。但重癥病例無創(chuàng)通氣療效欠佳，需及早考慮實(shí)施有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)正壓通氣：鑒于部分患者較易發(fā)生氣壓傷，應(yīng)當(dāng)采用 ARDS 保護(hù)性通氣策略。（2）體外膜氧合（ECMO）：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合和（或）通氣時(shí)，有條件時(shí)，使用 ECMO。（3）其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或高頻振蕩通氣(HFOV)。2.循環(huán)支持：加強(qiáng)循估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克患者。早期容量復(fù)蘇，及時(shí)合理使用活性藥物。有條件進(jìn)行血力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。3.其他治療：在呼吸功能和循環(huán)支持治療的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)重視其他功能狀態(tài)的監(jiān)測(cè)及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得染。六、其它嚴(yán)格規(guī)范收治人H7N9患者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院防控措施。遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)疾病途徑采取防控措施。具體措施依據(jù)人H7N9醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（2013 年版）的相關(guān)規(guī)定。七、轉(zhuǎn)科或出院標(biāo)準(zhǔn)（一）因基礎(chǔ)疾病或合并癥較重，需較長(zhǎng)時(shí)間住院治療的患者，待人H7N9核酸檢測(cè)連續(xù) 2 次后，可轉(zhuǎn)出至相應(yīng)或科室進(jìn)一步治療。（二）體溫正常，臨床癥狀基本，呼吸道標(biāo)本人感染 H7N9核酸檢測(cè)連續(xù) 2 次，可以出院。