急性腎衰診斷思路

1、關(guān)于急性腎衰診斷思路第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腎衰竭：以往的認(rèn)識(shí) 是由多種病因引起的臨床綜合征。表現(xiàn)為腎功能在數(shù)日、數(shù)周內(nèi)（ 2天 2周）急劇壞轉(zhuǎn)，體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留以及由此引起的水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂（多種臨床表現(xiàn)）。 腎小球?yàn)V過率通常下降達(dá)正常值的50%以上，或在慢性腎衰竭的基礎(chǔ)上又下降15%以上。 （Scr0.3 至 1mg/dl/d 或2.0mg/dl）第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腎衰竭的常見病因急性腎衰1、血容量絕對(duì)不足 大出血 胃腸道丟失（嘔吐、腹瀉） 皮膚丟失（嚴(yán)重?zé)齻?、大量出汗?腎臟丟失（過度利尿、大量糖尿2、血容量相對(duì)不足 充血

2、性心力衰竭 敗血癥 肝衰竭 休克 心肺復(fù)蘇或腎移植后3、腎血管阻力增加或閉塞 腎動(dòng)脈栓塞 腎靜脈血栓形成 藥物性腎血流動(dòng)力學(xué)障礙 腎前性腎實(shí)質(zhì)性腎血管病雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或栓塞/腎靜脈血栓惡性高血壓溶血尿毒綜合征原發(fā)或繼發(fā)性腎小球疾病 急性感染后腎炎 急進(jìn)性腎炎 惡性IgA腎病 狼瘡性腎炎急性腎小管壞死腎后性雙側(cè)尿路梗阻 結(jié)石、腫瘤前列腺過度肥大急性腎間質(zhì)疾病1、藥物相關(guān)性 急性間質(zhì)性腎炎2、感染性 腎皮質(zhì)壞死 病毒感染缺血性 腎前性原因 持續(xù)存在 腎毒性敗血癥多臟器衰竭外源性腎毒素抗生素碘造影劑化療藥物重金屬或化學(xué)毒素生物毒素內(nèi)源性腎毒素血紅蛋白尿肌紅蛋白尿骨髓瘤蛋白尿酸結(jié)晶第三張，PPT共五十

3、一頁，創(chuàng)作于2022年6月老年人常見的急性腎衰竭 應(yīng)用ACEI/ARB時(shí)的危險(xiǎn)因素 脫水或腎臟低灌注狀態(tài)聯(lián)合應(yīng)用大劑量利尿劑或鈣拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用NSAID有明顯的缺血性腎臟病有動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月導(dǎo)致急性腎衰竭的藥物類型常見藥物類型各類抗生素解熱鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）造影劑化療藥ACEI/ARB某些中草藥不常見藥物類型抗病毒藥H2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑調(diào)脂藥物利尿劑/甘露醇/鈣拮抗劑抗血小板藥/抗凝藥 第五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腎損傷（最新）定義48小時(shí)內(nèi)血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L）或較原先水平增高50%

4、；和/或尿量減少（0.5ml/kg/hr6小時(shí)，可排除梗阻性腎病或脫水狀態(tài)） 第六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月腎功能衰竭不可逆 4 周腎功能衰竭持續(xù) 3月高危階段Risk損傷階段Injury衰竭階段Failure丟失階段Loss終末期腎衰ESKDGFR下降 25% 或 Scr x 1.5倍 24 h尿量 50% 或 Scr x 2倍尿量 75% 或Scr 3 倍或 4mg/dl尿量 2周臨床上無法用單一疾病解釋ARF原因第二十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腎衰竭腎活檢的術(shù)前準(zhǔn)備1、糾正貧血（Hb8g/L）2、糾正高血壓（BP160/100mmHg）3、防止出血傾

5、向，術(shù)前可輸新鮮血或血小板，術(shù)前、術(shù)后用止血藥4、根據(jù)病情調(diào)節(jié)透析時(shí)數(shù)，盡量降低毒素水平 腎穿前24小時(shí)停止透析，魚精蛋白中和肝素 腎穿后72小時(shí)不宜透析，特殊情況可作無肝素透析第二十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腎衰竭診斷思路（4）有哪些影響預(yù)后的因素存在？急性腎衰竭少尿型或非少尿型？有無合并癥或并發(fā)癥存在？是否存在高分解狀態(tài)？有無可治原發(fā)病因？第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月少尿與非少尿型ARF的不同特點(diǎn) 少尿型 非少尿型 常見病因 缺血 中毒、腎小球病尿量 400ml/d腎功能減退 嚴(yán)重 稍輕臨床癥狀 嚴(yán)重 稍輕合并癥 發(fā)生率高 發(fā)生率較低需透析治療

6、多 少死亡率 50 30第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腎衰竭常見合并癥及并發(fā)癥心功能衰竭肺部感染電解質(zhì)紊亂（高血鉀、低血鈉低血鉀、低血鈉）代謝性酸中毒消化道出血、ARDS、DIC多臟器衰竭第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月ARF伴高分解代謝的臨床特點(diǎn) 高分解代謝指征 BUN升高 ：每日 14.3mmol/L ( 40mg/dl) Scr升高： 每日 177 mmol/L ( 2mg/dl) 血鉀升高： 每日 1-2 mmol/L 血HCO3-下降 ：每日 2-5 mmol/L高分解代謝常見原因 廣泛組織創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染 熱量供給不足或伴有出血并發(fā)癥 應(yīng)用腎

7、上腺皮質(zhì)激素第二十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月急性腎小管壞死的診斷及治療第二十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)典型病程分三期：少尿期多尿期恢復(fù)期第二十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（一）典型病程分三期： 少尿期： 典型:12周，長(zhǎng)達(dá)6周少尿型（6.5mmol/L 低鈉血癥：稀釋性多見(Na500ml始，可高達(dá)5000ml/d以上 持續(xù)13周 第三十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)（七）恢復(fù)期： 小管上皮細(xì)胞恢復(fù)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月 腎小球?yàn)V過功能多在3-6月內(nèi)恢復(fù)第三十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷（一）依據(jù)：

8、1.病史、臨床表現(xiàn)、體征2.理化檢查： 尿液：常規(guī) pro+-+, 尿沉渣：腎小管上皮細(xì)胞、 上皮細(xì)胞管型、RBC、 WBC。 尿比重：1 濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)： 1第三十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷（三） 血液： 常規(guī)：輕、中度貧血 生化：Scr增長(zhǎng)44.2umol/L.d, 高分解176.8 2umol/L.d, 鉀5.5 2mmol/L.d, 鈣、磷 血 ph1.5mm腎活檢： 適應(yīng)癥無明顯腎缺血、腎毒素導(dǎo)致 ATN的臨床證據(jù)，需行腎活檢。第三十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則（一）糾正可逆的病因，預(yù)防額外的損傷 嚴(yán)重外傷 心衰 急性失血、體液丟失第四十

9、張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則（二）維持體平衡 嚴(yán)格記每日出入量，入量前日尿量加 500ml/d，每日體重變化 第四十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則（三）飲食和營(yíng)養(yǎng)熱量：147kJ/kg/d (1500kcal),脂肪、碳水 化合物蛋白質(zhì)：0.8g/(kg.d) 優(yōu)質(zhì)蛋白盡量減少鈉、鉀、氯攝入第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則（四）高鉀血癥處理 鉀6.5 mmol/L 鈣劑：10%葡萄糖酸鈣10-20ml 糾酸：5%碳酸氫鈉100-200ml 胰島素：50%葡萄糖50ml+RI 10u 降鉀樹脂：15-30g/d 透析：第四十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則（五）低鈉血癥：糾正過快可引起中樞神經(jīng)脫 髓鞘、腦細(xì)胞損傷 糾正速度：急性：升高2.0-2.0mmol/L/h, 至 125mmol/L（135） 慢性：0.5mmol/L,不超過 125mmol/L第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原則（六）代謝性酸中毒處理 CO2-CP 6mmoL/L） 嚴(yán)重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol