多發(fā)傷救治及進(jìn)展-2013

1、多發(fā)傷的救治及進(jìn)展 一、多發(fā)傷概況 1、定義 由于認(rèn)識上的不一致，對多發(fā)傷有多種解釋： Doland醫(yī)學(xué)詞典：凡多于一個(gè)機(jī)體系統(tǒng)的損傷均稱為多發(fā)傷； NATO野戰(zhàn)外科學(xué)：多發(fā)傷患者常有多個(gè)臟器或多個(gè)部位損傷，并有多個(gè)臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂，休克發(fā)生率高，程度嚴(yán)重，常有致死性后果。 1994年的全國首屆多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議上，建議多發(fā)傷的定義如下：多發(fā)傷是指單一因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位（根據(jù)AIS-90版所指的9個(gè)部位）的損傷，其嚴(yán)重程度則視其ISS值而定，凡ISS16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。目前臨床上通常所說的多發(fā)傷實(shí)際上就是指的嚴(yán)重多發(fā)傷。42處以上創(chuàng)傷，至少2處均為重傷（AIS 3分）IS

2、S18-Pape HC,Springer Science Business Media,LLC 2010:13-23.2處以上創(chuàng)傷，至少1處為重傷（AIS3） ISS10張連陽，規(guī)范應(yīng)用AIS-ISS（2005）提高多發(fā)傷診斷水平，創(chuàng)傷外科雜志，2009，11（6）：572-574刀刺傷交通傷墜落傷第三軍醫(yī)大學(xué)野戰(zhàn)外科研究所 2、易混淆的概念 多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。 多系統(tǒng)傷：多個(gè)重要生命系統(tǒng)同時(shí)發(fā)生損傷，嚴(yán)重的創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴(yán)重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門的分類詞應(yīng)用。 合并傷：兩處以上的損

3、傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴(yán)重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷。通常不作為分類詞應(yīng)用。 復(fù)合傷：兩種以上致傷因素同時(shí)或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時(shí)沖擊傷合并輻射、燒傷，機(jī)械傷合并化學(xué)、生物武器傷等。 混合傷：兩種以上的機(jī)械致傷因素所引起的損傷。如彈片、槍彈等。 聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個(gè)相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷、顱頸聯(lián)合傷等。從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。 3、致傷因素 創(chuàng)傷是當(dāng)今45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發(fā)達(dá)國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，約占全球死亡率的7%。創(chuàng)傷已成為我國城市的第5位死因和農(nóng)村的第4位

4、死因，而對傷員生命威脅最大的是多發(fā)傷。 多發(fā)傷傷因：交通事故、高處墜落、刀刺傷、爆炸傷等。目前交通事故已成為平時(shí)多發(fā)傷的主要原因，已被公認(rèn)為當(dāng)今世界最大的公害之一。1998年6月22日在日內(nèi)瓦發(fā)表的“世界災(zāi)難報(bào)告”稱，自汽車問世1個(gè)世紀(jì)以來，全世界因交通事故已造成3000萬人死亡。 WHO的1份報(bào)告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)的2.8%，至2020年將升至第3位。 隨著我國機(jī)動(dòng)車輛的迅猛增長，自2001年以后交通事故死亡人數(shù)每年增加10%，因此，多發(fā)傷的救治已成為急診醫(yī)學(xué)一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的重要課題。4、死因特點(diǎn) 多發(fā)傷患者傷后通常有三個(gè)死亡高峰： 第

5、一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要 死因?yàn)槟X、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟、 主動(dòng)脈等大血管撕裂，常常來不及搶救 第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后1-3小時(shí)以內(nèi)，約占 30%，這一時(shí)間稱為搶救的“黃金時(shí)間”，主要 死因?yàn)槟X內(nèi)血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂等，如?救及時(shí)，大部分患者可免于死亡 第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占 傷亡人數(shù)的20%，主要死因?yàn)閲?yán)重感染和多器 官功能衰竭。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者死亡的三個(gè)高峰數(shù)分鐘內(nèi)立即致死難以救治1-3小時(shí)內(nèi)死亡：休克快速有效救治可能挽救生命 2-4周死亡：膿毒癥早期快速有效救治可降低其發(fā)生率早期快速有效救治是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵!5、臨床特點(diǎn) 多發(fā)傷傷勢嚴(yán)重

6、，應(yīng)激反應(yīng)劇烈，傷情變化快，其嚴(yán)重程度不僅僅是各?？茡p傷的簡單相加（1+12），而具有自身特點(diǎn)： 生理紊亂嚴(yán)重、傷情變化快、死亡率高 多發(fā)傷常伴有嚴(yán)重生理紊亂和病理變化，機(jī)體對這些嚴(yán)重紊亂代償能力很小。傷情變化快，常在短時(shí)間內(nèi)死亡。多發(fā)傷受傷部位越多，死亡率越高。據(jù)報(bào)告，受傷2、3、4、5個(gè)部位的死亡率分別為49.3%、58.3%、60.4%、71.4%。 休克發(fā)生率高 多發(fā)傷損傷范圍廣、傷情重、失血量大，易發(fā)生低血容量休克，有時(shí)可與心源性休克（血?dú)庑亍⑿陌钊?、心肌挫傷等）同時(shí)存在。休克發(fā)生率一般為50%，胸腹聯(lián)合傷為67%。 嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高 多發(fā)傷早期低氧血癥高達(dá)90%，尤其顱腦傷、

7、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30-40mmHg。臨床可分兩型：呼吸困難型，缺氧現(xiàn)象較明顯，易于識別；隱蔽型，臨床上缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安的現(xiàn)象。如不注意低氧血癥，給予止痛劑，可能發(fā)生呼吸停止。 容易漏診 由于多發(fā)傷創(chuàng)傷部位多，閉合傷與開放傷、明顯外傷與隱蔽外傷、多部位與多系統(tǒng)的創(chuàng)傷同時(shí)存在，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，如果醫(yī)師缺乏經(jīng)驗(yàn)，易于發(fā)生漏診，早期漏診率為15%左右。主要原因：未能按多發(fā)傷搶救常規(guī)進(jìn)行重點(diǎn)檢查；?？漆t(yī)生受專業(yè)限制只滿足于本專科診治，而忽略了其他部位創(chuàng)傷；易被易于覺察的傷情所左右，忽視了深在、隱蔽的創(chuàng)傷；某些閉合傷或內(nèi)臟損傷的癥狀和體征早期表現(xiàn)不明顯，沒有引起重

8、視。多發(fā)傷時(shí)如漏診胸、腹、腹膜后內(nèi)出血，往往會(huì)失去搶救機(jī)會(huì)。這是多發(fā)傷搶救中一個(gè)值得注意的問題！ 多發(fā)傷存在處理順序上問題 多發(fā)傷約有半數(shù)以上需要手術(shù)治療。由于各個(gè)創(chuàng)傷的部位、嚴(yán)重程度和所累及的內(nèi)臟不同，就存在處理順序上的矛盾。醫(yī)師們極易把注意力集中在傷口大、出血明顯的部位上，而忽略了表面上不嚴(yán)重但實(shí)際上足以威脅生命的創(chuàng)傷。 傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷后機(jī)體免疫功能受到抑制，傷口污染重，腸道細(xì)菌移位，以及各種侵入性導(dǎo)管的使用，使傷后感染發(fā)生率高，并發(fā)癥多，尤其多臟器功能衰竭發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷感染致死率占全部死亡的78%。一個(gè)臟器衰竭死亡率為25%，兩個(gè)為50%，三個(gè)為75%，四

9、個(gè)以上無一生存。二、多發(fā)傷救治 1、現(xiàn)場搶救 平時(shí)多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)?，F(xiàn)場搶救方式主要有：盡快離開現(xiàn)場，盡快后送；在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類，然后再后送；在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進(jìn)行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運(yùn)。第一種方式適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時(shí)；第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠(yuǎn)時(shí)；第三種方式適合于目前國內(nèi)情況。 2、早期診斷 多發(fā)傷可能發(fā)生于身體任何部位，外傷與隱蔽傷同時(shí)存在，容易漏診。對多發(fā)傷的診斷必須做到簡捷、全面，在最短的時(shí)間內(nèi)明確是否存在致命性損傷，是救治成功的關(guān)鍵。因此，必

10、須做到： 迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)對傷員進(jìn)行快速全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據(jù)這些征象，可以立即發(fā)現(xiàn)危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。 迅速進(jìn)行全面檢查。 病史采集：可通過多種途徑獲得，應(yīng)盡可能詳細(xì)準(zhǔn)確。 體格檢查：CRASH PLANCardiacRespirationAbdomenSpinalHeadPelvisLimbArteriesnerve體格檢查！強(qiáng)調(diào)不遺漏9大系統(tǒng)損傷不必拘于其排列順序 化驗(yàn)及特殊檢查：首先采用簡單可靠的檢查，如立即查血常規(guī)、血型和交叉配血，進(jìn)行胸腔穿

11、刺、腹腔穿刺，再根據(jù)需要查電解質(zhì)、肝腎功能、動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查。如果傷員全身情況允許，可以搬動(dòng)，則進(jìn)行X線檢查、超聲檢查、CT檢查及MRI檢查等；如果病情危重，血壓、呼吸不穩(wěn)，不宜搬動(dòng)，應(yīng)做床旁拍片、床旁B超檢查。多發(fā)傷傷情再審定。多發(fā)傷是一種變化多端的動(dòng)態(tài)損傷，一些隱蔽損傷早期體征不明顯。因此，初期檢查的結(jié)論是不全面的，必須進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察和再審定。重點(diǎn)應(yīng)注意：腹膜后臟器損傷；隱性大出血；繼發(fā)顱、胸、腹內(nèi)出血。 多發(fā)傷傷情嚴(yán)重度評估。由于多發(fā)傷包含從多處輕微傷到嚴(yán)重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴(yán)重程度，作為判斷其預(yù)后和制定搶救方案的一個(gè)極為

12、重要的依據(jù)。 目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（ abbreviated injury score ，AIS）和創(chuàng)傷嚴(yán)重度評分法（ injury severity score ，ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂，最新版本為AIS-2005版。 單部位傷多發(fā)傷9分法6分法AISISS頭頭、頸（頸椎）頸面面胸胸（胸椎）腹及盆腔臟器腹（腰椎）脊柱脊髓上肢四肢（骨盆）下肢骨盆體表體表 ISS將每一部位的傷情依嚴(yán)重度分為六級： 輕度創(chuàng)傷；中度創(chuàng)傷；重度創(chuàng)傷；嚴(yán)重創(chuàng)傷；危重創(chuàng)傷；極重創(chuàng)傷。 計(jì)算ISS分值時(shí)，從6個(gè)部位中選出3個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其3個(gè)AIS值的平方數(shù)的和即為IS

13、S分值。ISS16為輕傷，ISS16為重傷，ISS25為嚴(yán)重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。 文獻(xiàn)資料表明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴(yán)重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個(gè)較好的院內(nèi)評分方案，目前已廣泛應(yīng)用于臨床和研究工作。 3、治療原則 急救順序-VIPC： V（ventilation）保持呼吸道通暢 維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時(shí)占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應(yīng)清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時(shí)用呼吸機(jī)輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血?dú)庑亍埩π詺庑?，?yīng)做胸腔穿刺及閉式引流，必

14、要時(shí)做氣管插管或氣管切開。 手法開通氣道法I（infusion）輸液、輸血擴(kuò) 充血容量 多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時(shí)，失血量一般在10002000ml以上。因此，恢復(fù)血容量的重要性僅次于糾正缺氧。 P（pulsation）心功能監(jiān)測 伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應(yīng)監(jiān)測心臟搏動(dòng)和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。 C（control bleeding）控制出血 出血可是明顯的或隱蔽的。 控制明顯出血的最有效的急救方法是壓迫出血點(diǎn)止血和抬高

15、傷肢，或用敷料加壓包扎。 隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快 速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應(yīng)高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。 手術(shù)順序及方式 ： 顱腦傷為主的多發(fā)傷：顱腦傷重于合并傷時(shí)，應(yīng)先做顱腦手術(shù)減壓，再處理合并傷；合并傷重于顱腦傷時(shí)，應(yīng)先做合并傷手術(shù)救命，再處理腦外傷；二者都重時(shí)，可分組同時(shí)進(jìn)行手術(shù)。 胸部外傷為主的多發(fā)傷：胸外傷若有開放性傷口、心臟外傷、心包填塞、持續(xù)性胸腔 大出血、膈肌破裂時(shí)，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)；胸腹聯(lián)合傷時(shí)，應(yīng)先行氣管插管或開胸解除呼吸循環(huán)障礙，再施行剖

16、腹探查術(shù)。 腹部外傷為主的多發(fā)傷：腹外傷中若有肝、脾破裂及大血管損傷，應(yīng)優(yōu)先手術(shù)探查，一般空腔臟器損傷，可放在后面處理；腹、背或臀部同時(shí)受傷，如有嚴(yán)重活動(dòng)性出血，應(yīng)先做背部或臀部清創(chuàng)止血術(shù)，再施行腹部手術(shù)，如果腹部傷危及生命，則應(yīng)先做腹部手術(shù)，待全身情況穩(wěn)定后再為背、臀外傷做手術(shù)處理。 頭、胸、腹部外傷伴有四肢嚴(yán)重外傷：應(yīng)分組進(jìn)行手術(shù)，原則上優(yōu)先處理腦、胸、腹危及生命的嚴(yán)重?fù)p傷，然后由第二手術(shù)組進(jìn)行 骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、血管修復(fù)術(shù)及肌腱、神經(jīng)修復(fù)術(shù)等四肢傷的手術(shù)。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，越是嚴(yán)重多發(fā)傷，越應(yīng)盡早施行骨折復(fù)位及內(nèi)固定術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后易于變換體位，便于護(hù)理；易于保持正常呼吸功能和肢體早期活動(dòng)

17、，可明顯降低ARDS和脂肪栓塞綜合征的發(fā)生率。 手術(shù)后的監(jiān)測與處理： 嚴(yán)重多發(fā)傷經(jīng)手術(shù)后，治療并沒有結(jié)束。術(shù)后還必須進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術(shù)后應(yīng)送入ICU病房，進(jìn)行全面監(jiān)測和分析治療。防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是感染和MODS。三、多發(fā)傷救治進(jìn)展 1、急救模式 分診分科收治：院前、急診科、專科 創(chuàng)傷病房集中收治：急診科創(chuàng)傷病房 整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化救治： 院前救治、院內(nèi)救治、手術(shù)、重癥監(jiān)護(hù)及康復(fù)治療連接一體，由專業(yè)化急診創(chuàng)傷救治隊(duì)伍進(jìn)行救治。 多發(fā)傷一體化綜合救治院前急救同濟(jì)醫(yī)院按照國際先進(jìn)模式，建立綜合性創(chuàng)傷中心，在國內(nèi)率先開展多發(fā)傷一體化綜合救

18、治急診外科手術(shù)室創(chuàng)傷外科ICU后期康復(fù)迅速全面評估和高級生命支持2、液體復(fù)蘇 輸液量 大量輸液死亡率較高（33.2%） 限制輸液死亡率較低（23.6%） ARDS、腎衰等并發(fā)癥少 輸液種類 晶體液有利于復(fù)蘇 代血漿對凝血功能和腎功能有一定損害 白蛋白可能增加病死率 全血或血漿可降低病死率 3、損傷控制方法（damage control ，DC） 嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷除創(chuàng)傷打擊（第一次打擊）外，還因創(chuàng)傷引發(fā)的病理生理改變造成了一系列損害（第二次打擊）。如果按常規(guī)處理，將導(dǎo)致嚴(yán)重代謝性酸中毒、凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導(dǎo)致死亡。尤其生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)傷大出血者極易出現(xiàn)這種結(jié)局。因此，19

19、83年，Stone等提出了損傷控制概念。 基本目標(biāo)：快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復(fù)蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。 DC適應(yīng)癥：目前還沒有一個(gè)嚴(yán)格的適應(yīng)癥，1998年Moore等提出的DC適應(yīng)癥為：凝血障礙不能止住出血；手術(shù)操作不能到達(dá)的靜脈損傷；對復(fù)蘇反應(yīng)不佳的長時(shí)間手術(shù)患者；有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；腹腔內(nèi)容物需再檢查者；因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；其它：ISS35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。 具體步驟：分三個(gè)階段：初始簡化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進(jìn)行復(fù)蘇；再進(jìn)手術(shù)室對所有損傷實(shí)施確定性手術(shù)。 第一階段，初始簡化手術(shù) 簡捷復(fù)蘇后進(jìn)行止血和控制污染手術(shù)。 止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補(bǔ)、分流及栓塞。 控制