髕骨不穩(wěn)定的診治現(xiàn)狀

1、髕骨不穩(wěn)定的診治現(xiàn)狀髕骨不穩(wěn)定的診治現(xiàn)狀【關(guān)鍵詞】髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定診斷治療【摘要】：髕骨不穩(wěn)定是前膝痛的常見原因，是髕股關(guān)節(jié)常見疾病，是髕骨軟骨軟化、髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要病因之一。本文通過討論髕骨不穩(wěn)定的病理機(jī)制、病癥、理學(xué)檢查和影像學(xué)，提出準(zhǔn)確診斷是合理治療的前提，治療的重點(diǎn)是恢復(fù)髕骨周圍軟組織的平衡，選擇手術(shù)原那么上應(yīng)根據(jù)患者不同年齡、不穩(wěn)定程度、不同的病理因素確定各個(gè)手術(shù)方案，一般采用結(jié)合綜合矯正術(shù)式?！娟P(guān)鍵詞】髕骨關(guān)節(jié)不穩(wěn)定診斷治療urrentdiagnsisandtreatentfpatellarinstabilitypanyng-qian,lijian,zhahng-pu,eta

2、l.departentfrthpaedisurgery,thethirdaffiliatedhspital,guangzhuedialllege,guangzhu510150,hinakeyrds：patella;instabilityfjint;diagnsis;therapy1髕骨不穩(wěn)定的概念和相關(guān)術(shù)語髕骨不穩(wěn)定1是指外傷、先天性或后天性疾病使髕骨周圍構(gòu)造平衡受到破壞，髕骨偏離正常位置而發(fā)生脫位、半脫位或傾斜，以外側(cè)移位最常見，且易復(fù)發(fā)，故又稱復(fù)發(fā)性脫位(半脫位)或滑動(dòng)髕骨。本病年輕女性多見，有既往脫位史者繼發(fā)髕骨不穩(wěn)的發(fā)生率較首次脫位者高2。髕骨不穩(wěn)定是前膝痛的常見原因，是髕股關(guān)節(jié)常見疾

3、病，是髕骨軟骨軟化、髕股關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的重要病因之一3。髕骨不穩(wěn)定模型分類：目前fulkersn4對髕骨不穩(wěn)定的分類已為國內(nèi)外學(xué)者普遍承受，即分為髕骨半脫位、髕骨傾斜及兩者結(jié)合三種類型。2發(fā)病機(jī)制2.2動(dòng)力性因素3病癥疼痛是髕骨不穩(wěn)定最主要的病癥，部位多位于膝前區(qū)，呈持續(xù)性鈍痛，常多發(fā)于上樓梯、蹲坐位久時(shí)。部分患者有習(xí)慣性脫位、半脫位、關(guān)節(jié)不穩(wěn)，有時(shí)關(guān)節(jié)無力，打軟腿，彈響，既往有一次或以上外側(cè)方向髕骨脫位或錯(cuò)動(dòng)史。4理學(xué)檢查4.1股四頭肌萎縮以股內(nèi)側(cè)肌為甚。4.2髕骨活動(dòng)度髕骨向內(nèi)側(cè)推移14，推移試驗(yàn)(sage征)，復(fù)發(fā)性髕骨脫位髕骨外移12。4.3髕骨研磨試驗(yàn)壓迫髕骨，使其在滑車溝內(nèi)外上下挪

4、動(dòng)引發(fā)疼痛。4.4髕骨被動(dòng)傾斜試驗(yàn)伸膝位股四頭肌松弛，使髕骨內(nèi)外翻，小于0提示外側(cè)支持帶緊張。4.5股四頭肌阻滯試驗(yàn)伸膝位將髕骨推入滑車，囑患者收縮股四頭肌誘發(fā)疼痛。4.6fairbank試驗(yàn)仰臥屈膝30側(cè)方向外推動(dòng)髕骨，病人自覺恐懼，試圖伸膝。4.7q角測定髂前上棘到髕骨中心連線與脛骨結(jié)節(jié)到髕骨中心連線的夾角，正常值男性810，女性1020，大于此范圍有脫位傾向。5影像學(xué)5.1x線平片(屈膝30站立位)假設(shè)髕骨下極在兩側(cè)股骨髁最低點(diǎn)連線近側(cè)大于20者為高位髕骨。(1)bluensaat法：屈膝30，髁間窩頂部ludlff三角底邊向前作延長線，正常髕骨下極與其相交，假設(shè)高于5為高位髕骨。(2)

5、lablle和laurin法：屈膝90，沿股骨皮質(zhì)前沿向遠(yuǎn)端引線，正常97%的髕骨上極通過此線，高于此線為高位髕骨。(3)insall和salvati法：屈膝30，測量髕腱長度髕骨最長對角線的長度(正常值0.81.2)。(4)atn法：屈膝30，計(jì)算髕骨關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端至脛骨平臺(tái)最短間隔 髕骨關(guān)節(jié)面長度比(atnlndex)(正常值0.81.2)7。(5)blakbue-peel法：屈膝30，測量髕骨關(guān)節(jié)面下緣脛骨平臺(tái)的垂直間隔 髕骨關(guān)節(jié)面長度比(正常值0.81.0)(1)切跡角(sulusangle，sa)：股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)與滑車切跡最低點(diǎn)連線的夾角。正常為1386，大于此值提示股骨外髁發(fā)育不良。

6、(2)合適角(ngruaneangle，a)：sa的角平分線與滑車最低點(diǎn)和髕骨正中峭連線的夾角，正常值-6+6，a正向增大提示髕骨半脫位。(3)外側(cè)髕骨角(lateralpatellferalangle，lap)股骨內(nèi)外髁最高點(diǎn)連線與外側(cè)髕骨關(guān)節(jié)面的夾角，假設(shè)開口向內(nèi)提示髕骨傾斜合并半脫位。(4)髕股指數(shù)(patellferalindex，pfi)髕股內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的最小間距與外側(cè)關(guān)節(jié)間隙最小間距的比值。正常情況下應(yīng)不大于1.6，pfi大于1.6提示髕骨傾斜、髕骨半脫位。5.2t掃描t掃描提供了股骨后髁的影像，從而克制了髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)對測量的影響。還能術(shù)前評估關(guān)節(jié)內(nèi)積液以及髕骨和股骨滑車部位的軟骨損

7、傷或缺損。(1)髕股傾斜角(patellferaltiltangle，pta)：外側(cè)髕股關(guān)節(jié)面與股骨后髁連線的夾角。假設(shè)夾角為0或開口向內(nèi)負(fù)成角，那么提示髕骨傾斜。(2)合適角(ngrueneangle，a)：測量方法與軸位片的a一樣。(3)股骨髁滑車凹中心與脛骨結(jié)節(jié)程度間隔 (tagt)(正常值為1015)7：更能客觀反映手術(shù)前后影像學(xué)的改變。5.3ri檢查用ri可以反映髕骨異常對合，排除關(guān)節(jié)內(nèi)脂肪墊、滑膜皺璧、韌帶的病變以及軟骨損傷和關(guān)節(jié)積液，在斷定pfl損傷的位置和范圍中起重要作用8。5.4超聲波檢查reilly等檢查急性和復(fù)發(fā)性髕骨脫位的內(nèi)側(cè)支持帶(pfr)損傷的超聲圖像，關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)

8、果有完全相關(guān)性9。5.5關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)鏡下可直接觀察髕骨在股骨滑車內(nèi)運(yùn)動(dòng)的軌跡，同時(shí)進(jìn)展髕外側(cè)支持帶的松解，評估髕股異常對合改善情況。其次，關(guān)節(jié)鏡下可直接觀察關(guān)節(jié)軟骨損傷的范圍、程度和部位。對于合并的其他關(guān)節(jié)內(nèi)紊亂如半月板和韌帶損傷、滑膜炎、剝脫性骨軟骨炎、游離體等，同時(shí)可作相應(yīng)的處理，有著優(yōu)越的鑒別診斷及治療價(jià)值10。6治療6.1非手術(shù)治療髕骨不穩(wěn)定可以通過限制活動(dòng)，股四頭肌鍛煉，手法整復(fù)，支具，佩戴護(hù)膝，粘膠帶固定，肌力平衡和本體感覺訓(xùn)練，主要目的是改變髕股關(guān)節(jié)面的接觸區(qū)域，防止關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)對損傷部位的進(jìn)一步磨損，另外還可以對抗外側(cè)肌牽拉髕骨向外側(cè)移位的異常應(yīng)力，故此早期保守治療獲得滿意效果。

9、6.2手術(shù)治療那么手術(shù)目的是消除髕骨不穩(wěn)定的因素，重建伸膝構(gòu)造裝置，改善髕骨力線，防止脫位復(fù)發(fā)和髕骨軟骨的進(jìn)一步損傷。經(jīng)適當(dāng)非手術(shù)治療至少半年以上，髕前區(qū)疼痛、打軟腿病癥反復(fù)發(fā)作，那么需要手術(shù)治療。(1)膝外側(cè)支持帶松解術(shù)(lrr)：關(guān)節(jié)鏡膝外側(cè)支持帶松解術(shù)作為復(fù)發(fā)性髕骨脫位的首選方法11。fithian12發(fā)現(xiàn)單純行l(wèi)rr術(shù)很少(僅2%病例)，常結(jié)合其他手術(shù)進(jìn)展。(2)外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮：在外側(cè)廣泛松解的同時(shí)，將內(nèi)側(cè)支持韌帶及關(guān)節(jié)囊充分切開后兩邊重疊緊縮縫合，這是任何髕骨脫位手術(shù)治療中的基矗假設(shè)無廣泛韌帶松弛和膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常者，關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮關(guān)節(jié)囊為首選13。na應(yīng)用小切口

10、行內(nèi)側(cè)支持帶折疊結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下lrr治療rdp23膝，隨訪4.4年，結(jié)果6膝優(yōu)、15膝良、2膝可，平均kujala評分88.214。(3)apbell術(shù)：用關(guān)節(jié)囊組織條向內(nèi)牽拉股四頭肌腱。這種方法適用于年齡孝脫位輕、骨發(fā)育異常較輕、q角無明顯增大的患者。(4)股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)移位術(shù)：將股內(nèi)側(cè)肌止點(diǎn)游離后移植到髕骨外下緣，適用于股內(nèi)側(cè)肌力正常的病例。夏亞一15應(yīng)用該術(shù)式治療12例(16膝)，平均隨訪1.3年，優(yōu)良率87.5%。(5)insall近端重排術(shù)：先施行l(wèi)rr，在股內(nèi)側(cè)肌斜頭(v)向髕骨內(nèi)緣遠(yuǎn)側(cè)及外側(cè)移位。zeihen隨訪30例(平均6.3年)，larsen和lauridsen評分優(yōu)良率63.

11、3%(19例)，主觀評價(jià)滿意率達(dá)90%16。(6)內(nèi)側(cè)髕股韌帶(pfl)重建術(shù)：dele等17用半腱肌肌腱重建pfl治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位4例(6膝)，隨訪4年無復(fù)發(fā)，kujala評分平均96.3分，但發(fā)現(xiàn)髕骨上移未完全糾正；nura等18用聚酯人工腱重建pfl和內(nèi)側(cè)支持帶治療rdp15例(15膝)，平均隨訪53個(gè)月(11109個(gè)月)，發(fā)現(xiàn)除1例(隨訪11個(gè)月)外均有腱化，但成熟腱化為隨訪60個(gè)月以上者。ikashia19回憶一組20例行pfl重建結(jié)合elslie-trillat術(shù)，另一組單純行elslie-trillat手術(shù)，隨訪2年臨床檢查恐懼試驗(yàn)陽性者e組6膝，組無1例，應(yīng)力x線片組明顯好于

12、e組。(1髁間窩成形術(shù)：采用股骨髁軟骨下截骨以加深髁間溝，verdnk20治療因股骨髁發(fā)育不良引起的復(fù)發(fā)性髕骨脫位(rdp)或持續(xù)性髕骨后疼痛13膝，結(jié)果10膝(77%)獲得良好療效。(2)股骨下端截骨術(shù)：對于股骨下端內(nèi)旋、膝外翻及股骨外髁發(fā)育不良的患者行股骨髁上截骨術(shù)和股骨外髁抬高術(shù)。該術(shù)式復(fù)雜、創(chuàng)傷大，遠(yuǎn)期效果不佳，近年罕見報(bào)道。(1)縫匠肌移位術(shù)：游離縫匠肌下13段，止點(diǎn)不切斷，移至髕前固定增進(jìn)一個(gè)動(dòng)力性髕韌帶和增加股內(nèi)側(cè)肌力量。陳秋生21對13膝隨訪4年3個(gè)月，效果良好。(2)半腱肌轉(zhuǎn)位手術(shù)：將半腱肌在止點(diǎn)處切斷，其肌腱向下、向外上方斜行通過髕骨隧道，拉緊后反折縫合。特別適用于骨骺未閉

13、的年輕患者。letts22治療29例，隨訪22例(26膝)，隨訪時(shí)間平均為3年2個(gè)月，23膝無病癥，3膝有髕股關(guān)節(jié)疼痛，其中1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)性髕骨脫位，1例髕骨半脫位。(3)股薄肌前移術(shù)：股薄肌近端前移緊貼股四頭肌內(nèi)側(cè)點(diǎn)，特別合適于再次手術(shù)及青年患者。陳游23等在膝關(guān)節(jié)支持帶外側(cè)松解、內(nèi)側(cè)緊縮的根底上，配合股薄肌前移的綜合術(shù)式治療髕骨不穩(wěn)定28例，隨訪587個(gè)月(平均36.6個(gè)月)，臨床評價(jià)優(yōu)良率為92.8%。(4)rux-gldthait髕韌帶轉(zhuǎn)移術(shù)：縱行切開髕韌帶，將外側(cè)部12從脛骨結(jié)節(jié)上剝離拉向內(nèi)側(cè)，縫合于內(nèi)側(cè)縫匠肌止點(diǎn)鵝足部。該術(shù)式適用于沒有髁發(fā)育不良的病例，結(jié)合其它術(shù)式效果好。不用于肌肉

14、興隆，運(yùn)動(dòng)較多的年輕病人，以免發(fā)生髕腱斷裂。havez等24對36膝隨訪16年，優(yōu)良率客觀評價(jià)為77.8%，主觀評價(jià)為63.9%，復(fù)發(fā)率為36.1%。(1aquet手術(shù)：將脛骨結(jié)節(jié)截骨前移并嵌入髂嵴植骨塊以抬高22.5，此方法在緩解髕股的疼痛和膝功能恢復(fù)方面獲得了良好療效，但術(shù)后并發(fā)癥較高。(2)髕韌帶止點(diǎn)移位術(shù)(hauser法)：將髕韌帶連同脛骨結(jié)節(jié)的骨片向遠(yuǎn)側(cè)和內(nèi)側(cè)移位固定，通常與外側(cè)松解和股內(nèi)側(cè)肌前移術(shù)結(jié)合應(yīng)用。適用于髕骨脫位復(fù)位后伸屈不受影響，高位髕骨，脛骨結(jié)節(jié)已發(fā)育的青年人。kurda25認(rèn)為盡管hauser法在防止髕骨脫位很有效，但其增加了髕股的接觸壓力，長期隨訪有髕股關(guān)節(jié)退變的病

15、例。(3)elslie-trillat術(shù)式：將脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移傾斜，并同時(shí)行外側(cè)松解和內(nèi)側(cè)折疊手術(shù)。arai26用該方法治療18膝隨訪29年，臨床評價(jià)優(yōu)16膝、良1膝、差1膝。(4)前內(nèi)移位術(shù)：從脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)至近端脛骨的三角形外側(cè)面作斜形截骨，將截骨片向前移位。適用于先天性髕骨脫位，髕骨股骨外髁明顯畸形，復(fù)發(fā)性髕骨脫位伴嚴(yán)重髕股關(guān)節(jié)變性，膝關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重障礙者。單純髕骨外表置換需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。對于合并嚴(yán)重膝外翻造成膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室和髕股關(guān)節(jié)退變的患者，可行全膝關(guān)節(jié)置換。由于髕骨脫位原發(fā)及繼發(fā)病理改變復(fù)雜多樣，目前尚無一種手術(shù)普遍成功地用于矯正復(fù)發(fā)性髕骨脫位，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、脫位時(shí)間的長短和畸形的

16、程度及部分的病理因素，采取綜合結(jié)合術(shù)式。ssey27報(bào)告一組21膝慢性髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者經(jīng)保守治療失敗，采用lrr、脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端重排及內(nèi)側(cè)支持帶重建pfl,術(shù)后平均隨訪23個(gè)月，無1例發(fā)生半脫位或脫位?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1胥少汀，葛寶豐，徐印坎，主編.實(shí)用骨科學(xué).第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2022，1620-1626.2fithiand,paxtne,stnei,etal.epideilgyandnaturalhistryfautepatellardislatinj.ajsprtsed,2022,5:1114-1121.3王亦璁，主編.膝外科的根底與臨床.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000，334-3

17、43.4fulkersnjp,shenkp,nnetiutf.disrdersfpatellferalalignentj.jbnejintsurg,1990,9:1424.5verdnkr,jansegerse,stuytsb.trhleplastikneetrhleaj.kneesurgsprtstrauatlarthrs,2022,1:11.7潘永謙，李健，高梁斌，等.關(guān)節(jié)鏡下髕外側(cè)支持帶松解結(jié)合改進(jìn)elslie-trillat術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位j.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2022，11：26-28.8hintnry,sharak.auteanderurrentpatellarinstabil

18、ityintheyungathletej.rthplinnrtha,2022,3:385-396.9reillya,reillyp,bellj.sngraphiappearanesfedialretinaularplexinjuryintransientpatellardislatinj.linradil,2022,8:636-641.10潘永謙，李健，林淦松,等.關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合手術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)紊亂癥j.中國內(nèi)鏡雜志，2000，5：59-60.11stil,bartlettj.reurrentpatellarinstabilitytreatedbyisslatedarthrspilateralr

19、elease:a13yearsfll-upstudyj.jbnejsurg(br),2002，3:236.12fithiand,paxtne,pstr,etal.lateralretinaularrelease:asurveyftheinternatinalpatellferalstudygrupj.arthrspy,2022,5:463-468.13梁杰，杜遠(yuǎn)立，劉憲華，等.膝關(guān)節(jié)鏡下外側(cè)支持帶松解及內(nèi)側(cè)支持帶緊縮治療急性髕骨脫位j.中國矯形外科雜志，2022，12：1588-1590.14naek,karzelrp.ini-penedialreefingandarthrspilateral

20、releasefrthetreatentfreurrentpatellardislatin:aediu-terfll-upj.ajsprtsed,2022,2:220-230.15夏亞一，孫正義.改進(jìn)上砌法治療髕骨脫位、半脫位12例報(bào)告j.中國微創(chuàng)外科雜志，2022，4：346.16zeihenj,lbenhfferp,geriht,etal.ediu-terresultsfthetreatentfthereurrentpatellardislatinbyinsallprxialrealignentj.kneesurgsprtstrauatlarthrs,1999,3:173-176.17de

21、le,hi,sueny,etal.renstrutinftheedialpatellferalligaentfrthetreatentfhabitualrreurrentdislatinfthepatellainhildrenj.jbnejintsurgbr,2022,6:887-890.18nurae,inue,sugiurah.histlgialevaluatinfedialpatellferalligaentrenstrutedusingtheleeds-keiligaentprsthesisj.biaterials,2022,15:2663-2670.19ikashiay,kiura,kbayashiy,etal.edialpatellferalligaentrenstrutinfrreurerntpatellarin