陳湘君辨治風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)淺析

1、陳湘君辨治風(fēng)濕病經(jīng)歷淺析【關(guān)鍵詞】陳湘君；風(fēng)濕?。恢嗅t(yī)藥療法陳湘君教授是著名的風(fēng)濕病和中醫(yī)內(nèi)科專家,從醫(yī)近50年,在風(fēng)濕病的臨床診斷和治療中積累了豐富的經(jīng)歷。筆者隨師侍診,觀其辨證施治,多有心得,尤其嘆服陳師在臨床用藥上的獨(dú)特睿智,現(xiàn)整理一二,希望能從中窺其精華,以啟后進(jìn)。1法宗太極,守住弩機(jī),兼顧諸情中醫(yī)藥學(xué)是一門發(fā)育伊始就深深烙上哲學(xué)印痕的多學(xué)科體系的臨床醫(yī)學(xué),其精華在于思辨,而太極思維正是中醫(yī)思維的核心。中醫(yī)學(xué)的生物醫(yī)學(xué)屬性是在天人合一觀念、整體辨證理念、自然中和思想、自穩(wěn)自律和機(jī)轉(zhuǎn)規(guī)律、混沌思維和意象思維構(gòu)成的“太極思維指導(dǎo)下,結(jié)合了對(duì)人體病理生理的生物學(xué)認(rèn)識(shí)形成和開展起來的,其識(shí)病治

2、病的根本指導(dǎo)思想是太極思維1。陳師強(qiáng)調(diào),人體構(gòu)造的穩(wěn)態(tài)和機(jī)體機(jī)能的自律是生理、病理的關(guān)鍵因素,而疾病開展變化的機(jī)理(即病機(jī))是認(rèn)識(shí)疾病和把握疾病的關(guān)鍵。“機(jī)是主導(dǎo)發(fā)動(dòng)宏大變化的重要核心,其構(gòu)造微小而精巧,卻是弩發(fā)的關(guān)鍵所在,以此來類比事物見微知著的道理。中醫(yī)學(xué)引入“機(jī)的概念,用來把握疾病發(fā)生開展變化的機(jī)理。陰陽互相交融相依中的動(dòng)態(tài)消長構(gòu)成了太極的表象,而其中的樞機(jī)卻是轉(zhuǎn)歸的契機(jī),是把握疾病動(dòng)態(tài)開展變化的關(guān)鍵所在。陳師遣方用藥,處處表達(dá)著太極思維的光華。她推崇仲景調(diào)和陰陽之法,從陽引陰、從陰引陽、陰中求陽、陽中求陰、或陰陽雙補(bǔ)；而進(jìn)展虛實(shí)補(bǔ)瀉時(shí),也多以補(bǔ)為瀉、以瀉為補(bǔ)、攻補(bǔ)兼施,或補(bǔ)瀉相間；在調(diào)

3、節(jié)升降出入的時(shí)候,多寓升于降、寓降于升、開合相因、出入相和。陳師認(rèn)為,患病的機(jī)體是一個(gè)錯(cuò)綜復(fù)雜的矛盾結(jié)合體,其發(fā)病過程是內(nèi)外環(huán)境多種因素互相作用的結(jié)果,這在風(fēng)濕病中更為明顯。系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sle)、系統(tǒng)性硬化病(ss)、強(qiáng)直性脊柱炎(as)、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(ra)、枯燥綜合征(ss)等均可引起多系統(tǒng)損害,其中涉及多臟腑承制,詳情不能不查,遣方用藥必須有所顧及。但每一種疾病又有其自身獨(dú)特的病機(jī)特點(diǎn),如ss多屬陰虛內(nèi)熱,日久那么氣陰兩傷多見；sle多為熱毒內(nèi)蘊(yùn),日久傷及氣血陰津；as多為督脈虧虛,寒濕內(nèi)侵,日久痰凝血瘀；ra多為六淫內(nèi)蘊(yùn),脾虛氣滯,日久傷腎；ss那么多見濕熱毒邪傷脾,日久陰虧氣血

4、不榮。越是發(fā)病之初,那么病機(jī)特點(diǎn)越鮮明,一旦失治或誤治,那么會(huì)累及臟腑,進(jìn)而氣血陰陽俱損,甚那么濕聚痰凝,氣滯血瘀,熱毒結(jié)聚,最終都可出現(xiàn)陰陽兩虛而病勢纏綿。故陳師據(jù)證先立大法,如sle以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為主；ss以清熱化濕、健脾通絡(luò)為主；as以益腎溫督、化痰通絡(luò)為主；ss那么以酸甘生津、益氣養(yǎng)陰為主；ra以驅(qū)邪、益腎強(qiáng)骨、益氣活血為主。這些治那么是主線,在此根底上,詳細(xì)理解疾病的進(jìn)退轉(zhuǎn)歸,再進(jìn)展必要的調(diào)整。比方,ra發(fā)病伊始為六淫侵襲肌表,臨床以氣機(jī)阻滯、經(jīng)氣不暢為主,此時(shí)應(yīng)以驅(qū)除六淫為首務(wù),而輔以益氣健脾強(qiáng)腎,以斷邪之進(jìn)路,之中再合以通絡(luò)行氣之品,以圖邪有去路；一旦病程日久,那么六淫損正

5、,以脾肺氣虛為主,臨床當(dāng)見氣怯乏力、食欲不振、或嘔或?yàn)a,治宜健脾益氣為主,輔以驅(qū)邪強(qiáng)腎健骨；后期氣血匱乏,而失后天之養(yǎng),先天之本日漸消乏,此時(shí)的氣機(jī)不利不在于邪滯,而在于鼓推無力,治當(dāng)以健脾益腎、溫陽通絡(luò)為主,考慮到氣機(jī)不暢,日久多有痰凝血瘀,而行通絡(luò)大法多以化痰、活血通絡(luò)為要?？梢钥闯?陳師辨治風(fēng)濕病,首先抓住病機(jī)主線,然后步步為營,根據(jù)邪氣深淺和致病特點(diǎn),有針對(duì)性地對(duì)待開展變化中的疾病,使邪氣既無進(jìn)路又有退路,所謂“上工善治未脖也。2取材不避疏常,藥用清靈有序陳師用藥不拘一格,既有慣用的平常品種如黃芪、白術(shù)之類,也有不為經(jīng)典中藥學(xué)重視的地方中草藥,如芙蓉葉涼血祛斑；落得打清熱滲濕、通絡(luò)止痛

6、；金雀根補(bǔ)虛活血止痛；六月雪利濕舒筋；扦扦活通絡(luò)活血消腫；珠兒參養(yǎng)陰清熱；山海螺消腫解毒化痰；貓抓草散結(jié)化痰、通絡(luò)消瘀；開金鎖消腫化瘀、定痛通絡(luò)；野葡萄藤祛風(fēng)濕、消腫痛等。應(yīng)用這些民間草藥大多是建立在單味藥用有效的單方、驗(yàn)方、簡方、便方根底上,主治主癥相對(duì)明確。其選藥的原那么：第一要驗(yàn)證有效,第二要契合病機(jī),第三要合適配伍。陳師用藥權(quán)變藥量,多有發(fā)揮。她認(rèn)為,在疾病機(jī)轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)切中病機(jī),順導(dǎo)病情,藥用精專；而病情穩(wěn)定期間,當(dāng)量輕藥緩；病在上者,宜輕清靈動(dòng),引藥伐上,撥云見日；病在下著,當(dāng)用重質(zhì)墜伐引藥下行,潛龍?jiān)跍Y,泄?jié)釀P旋；發(fā)散清宣者如柴胡、薄荷、升麻等,宜量輕；質(zhì)輕而緩圖者如伸筋草、透骨草、忍

7、冬藤等,那么量大不宜久煮；質(zhì)重潛降者如龍骨、牡蠣、磁石、生鐵落等,宜量重久煎；引經(jīng)藥(如桔梗)、報(bào)使藥(如大棗、生姜、甘草)、佐制藥、收斂藥(如烏梅、五味子)那么藥量細(xì)微,免奪主生變；病不耐藥者,不管攻補(bǔ)皆求量少。陳師用藥推崇仲景之法,陰陽互求、補(bǔ)瀉相宜、升降互啟、開合相因、出入相和。蓋因風(fēng)濕病屬多病因、多臟腑、多系統(tǒng)損害的復(fù)雜病機(jī),基于人體陰陽互生、升降相依、開合相因的特點(diǎn),以及中藥多成分多靶點(diǎn)的復(fù)方作用機(jī)制,臨證表達(dá)在藥物的合理配伍。這其中既有藥物之間的佐制,更有針對(duì)復(fù)雜病機(jī)順應(yīng)機(jī)體生理特性的因勢利導(dǎo),得以進(jìn)步機(jī)體抗病愈疾才能,最終驅(qū)邪外出。陳師用藥清靈包含4方面內(nèi)容：藥用靈敏機(jī)動(dòng)；活用輕

8、清之品；劑型多變；內(nèi)外治法兼?zhèn)?。輕清之品如佩蘭、砂仁、木瓜、佛手、香櫞、陳皮、厚樸花、扁豆花等。其作用有二：一是啟發(fā)胃氣,順應(yīng)臟腑自然屬性。脾氣主升,藥用輕靈飄逸,借藥性之升提質(zhì)地之輕柔,因勢利導(dǎo),恢復(fù)或增強(qiáng)脾的升清運(yùn)化；一是宣化濕邪,蒸騰氣化。陳師擅長根據(jù)病情調(diào)整劑型,煎劑用于疾病進(jìn)展或纏綿不羈；丸劑用于善后或穩(wěn)定期；膏滋用于冬令調(diào)補(bǔ)改善體質(zhì)。內(nèi)外合治是陳師治療風(fēng)濕病一大特色,如sle出現(xiàn)紅斑,那么以人參葉、芙蓉葉、玉竹煎液外洗；ra、as關(guān)節(jié)腫脹疼痛,那么喜用藥渣外洗、熱敷,或用生川草烏、生南星、枯礬等水煎外洗熏蒸；as部分僵痛用白芥子研末外敷等。陳師善用藥對(duì),彰顯中藥配伍有序的靈動(dòng)性,藥

9、對(duì)之間的配伍究其本質(zhì)是特異性地針對(duì)某種病機(jī)而調(diào)節(jié)臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽的關(guān)系。除了調(diào)理氣血、健脾養(yǎng)胃的常用藥對(duì)外(如青皮、陳皮；香櫞、佛手；牡丹皮、丹參；赤芍、白芍；陳皮、半夏等),尚有一些風(fēng)濕病慣用藥對(duì),如雞血藤、烏梢蛇、延胡索、露蜂房、僵蠶治療ra和as等頸項(xiàng)肩背僵直；萆薢、山慈菇治療痛風(fēng)高尿酸血癥；玉竹、黃精,墨旱蓮、女貞子,南北沙參,天麥冬等治療sle、ss陰津虧虛；紫花地盯紫草、青蒿、土茯苓、苦參、羚羊角等治療sle、ss紅斑隱疹等皮損；澤瀉、澤蘭、金蟬花、玉米須等治療狼瘡性腎炎(ln)及其他腎損的蛋白尿等。3衷中參西法如一,老樹新枝求開展陳師擅長承受和學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)疾病和藥物的認(rèn)識(shí),并

10、積極嫁接在中醫(yī)臨證中,但她主張這種嫁接必須忠于中醫(yī)的辨證論治。事實(shí)上,中藥藥理包括兩方面內(nèi)容：一是傳統(tǒng)藥理認(rèn)識(shí),即藥物的性味歸經(jīng)、藥物之間的配伍協(xié)同制約；一是現(xiàn)代藥理認(rèn)識(shí),即中藥的提取物和成分分析及其作用。陳師尤為重視傳統(tǒng)藥理的認(rèn)識(shí),認(rèn)為中藥四氣五味的偏性、升降浮沉的運(yùn)動(dòng)趨向、臟腑歸經(jīng)的趨性、輕重質(zhì)地、色澤形狀、氣味厚薄等等都是藥物自身的一種穩(wěn)態(tài)和內(nèi)在規(guī)律。這些復(fù)雜的特性糅和在一起,在方劑中發(fā)揮著一種確定性與不確定性、有序與無序、穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性、完全性與不完全性、自相似與非自相似、有理序與無理序完美結(jié)合的征象。正是藥物氣味屬性、升降浮沉趨向以及歸經(jīng)和性狀的高度多維結(jié)合,造就了中藥特有的多靶點(diǎn)

11、、多趨向、多動(dòng)因、多成分、多空間、多時(shí)相、多機(jī)制的藥理特點(diǎn),也是中藥攻疾愈病的關(guān)鍵所在。陳師亦非常重視中藥現(xiàn)代藥理成就,尤其在有關(guān)中藥干預(yù)免疫方面頗有心得。如慣用人參、黃芪、靈芝、黃精等益氣藥進(jìn)步機(jī)體細(xì)胞免疫；用南北沙參、麥冬、天冬、生地黃等滋陰藥抑制體液免疫；用青蒿、水牛角等清熱解毒藥抑制免疫治療sle、ss、成人斯蒂爾病(stills)等所致斑疹發(fā)熱；用莪術(shù)、落得打等活血化瘀藥抗肺纖維化等。陳師臨證不斷討論西藥不良反響的中藥對(duì)抗,研究中西藥的互補(bǔ)取長,如激素撤減中溫陽益氣類中藥的應(yīng)用。陳師尚關(guān)注現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病機(jī)理對(duì)中藥治療影響的研究,討論中西藥結(jié)合的靶點(diǎn)。近幾年來,對(duì)中藥不良反響的認(rèn)識(shí)逐漸加

12、深,甚至到了談虎色變的程度,如馬兜鈴類(關(guān)木通、馬兜鈴、青木香、天仙藤、尋骨風(fēng)、廣防己、朱砂蓮等)腎損藥物；白芷、獨(dú)活、補(bǔ)骨脂等光毒性藥物；望江南子、川楝子、黃藥子等肝損藥物；龍葵、蜀羊泉、青風(fēng)藤等血液毒性藥物；大黃、蘆薈、番瀉葉、黃柏等生殖毒性藥物。陳師認(rèn)為應(yīng)該加以重視,但不是絕對(duì)禁忌,只要符合病機(jī)特點(diǎn)盡可應(yīng)用,但要注意：第一不要大劑量；第二不要長期用；第三要注意患者是否已有相關(guān)損傷。實(shí)際上,中藥的不良反響大多是因?yàn)樗幾C不符或取材不當(dāng)所致。陳師一貫主張現(xiàn)代藥理效勞于中醫(yī)藥必需要符合辨證的大道,中西醫(yī)結(jié)合是個(gè)不能回避的問題,開展中醫(yī)也不能無視西醫(yī)的存在和影響。4進(jìn)退有常,首顧胃氣正氣是秉承于父

13、母的先天之氣和賴脾胃所頤養(yǎng)的后天之氣,先天之氣有賴于后天之氣的培育,而后天之氣賴于脾胃的攝納頤養(yǎng),故又稱后天之氣為胃氣。所以,陳師臨證首顧胃氣,并指出顧護(hù)胃氣就是注重正氣,是后天攝養(yǎng)的關(guān)鍵。風(fēng)濕病大都胃氣耗損而邪氣深重,加之中西藥物對(duì)胃氣的攻伐,疾病在治療中會(huì)出現(xiàn)正邪的糾葛進(jìn)退,所以,用藥必須據(jù)此進(jìn)退有序,即時(shí)做出調(diào)整。針對(duì)風(fēng)濕病的特點(diǎn),陳師強(qiáng)調(diào)胃氣與濕濁之間的關(guān)系。脾胃是人身水液化生輸布的樞紐,脾氣健旺,那么水無亢害。濕邪既可由外而侵,直接損及脾胃,更可由脾虛胃弱而致濕邪內(nèi)生,當(dāng)為內(nèi)外合邪。濕邪瘀久,又可化熱蘊(yùn)毒,性粘滯流連,而致濕熱合邪。濕邪也可被熱毒煎熬,而釀痰生變,發(fā)為結(jié)聚瘤腫,而見關(guān)

14、節(jié)腫脹畸變或留于心、肺、腎等臟。一旦濕邪泛濫,更可礙胃困脾,致脾胃運(yùn)化無力,氣血無生而水氣四溢,互為因果。在這些病理過程中,胃氣始終起著一個(gè)關(guān)鍵性的作用。陳師養(yǎng)胃氣之法大致分為6種,即滋養(yǎng)胃陰、益胃護(hù)陽、理氣健脾、芳香醒脾、化濕和胃、清熱理胃。sle、ss、ss多有胃陰缺乏,癥見胃脘嘈雜泛酸、灼痛隱隱,故以玉竹、山藥、黃精、沙參等育陰養(yǎng)胃；ra、as多有胃陽缺乏,癥見五更瀉或便下清谷或遇寒腹痛雷鳴,故以炮姜、高良姜、附子、桂枝、白豆蔻等溫陽護(hù)胃；大多風(fēng)濕病患者或因情志抑郁、或因邪滯脾胃、或因藥物戕伐而脾胃氣滯,癥見噯氣、腹脹、不思飲食,以木香、青陳皮、香櫞、佛手、綠萼梅等理氣健脾。其他如以砂仁

15、、白豆蔻、厚樸花、佩蘭等芳香醒脾；木瓜、白術(shù)、蒼術(shù)、白扁豆、半夏等化濕和胃；蒲公英、黃連、穿心蓮等清熱理胃。六法臨證細(xì)辨,而多有變通。5心懷大局注重細(xì)節(jié),遣方用藥盡顯分寸陳師主張用藥須忠于病機(jī),這是大局,但也要注意細(xì)節(jié)。臨證分析病情以“一元論入手,即使是復(fù)雜機(jī)理,也要綜合病機(jī),理順之間的牽連,以解釋所有的相關(guān)病癥和體征。應(yīng)分析病情的進(jìn)退、臟腑之間的牽連,充分評(píng)估患者的正邪交爭,尤其注意患者的飲食、睡眠、起居等一般情況,這往往是陰陽氣血失衡后的綜合表現(xiàn)。如風(fēng)濕病患者多有關(guān)節(jié)疼痛、夜臥不安、夜間痛甚的特點(diǎn),更可因病程纏綿,氣血陰陽不及,而心腎不交、心失所養(yǎng)而見夜寐不寧、精神抑郁緊張。陳師每每在契合

16、病機(jī)的根底上擇用合歡皮、夜交藤、煅龍骨、煅牡蠣、青龍齒、酸棗仁等安神寧志,既可減輕夜間疼痛,又可改善生活質(zhì)量。另外,陳師辨治關(guān)節(jié)或軀體疼痛,注重從疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間、疼痛規(guī)律以及合并出現(xiàn)的肌肉關(guān)節(jié)是否紅腫、僵硬、麻木等詳細(xì)辨析。假設(shè)僵痛屈曲不利者予以僵蠶、烏梢蛇、地龍、地鱉蟲、蜈蚣、全蝎、露蜂房等蟲類藥通絡(luò)為主,輔以當(dāng)歸、雞血藤等活血養(yǎng)血之品；紅熱腫脹者予以忍冬藤、防己、白花蛇舌草、虎杖、丹參、土茯苓等清熱為主,輔以蒼術(shù)、薏苡仁等利濕通絡(luò)之品；關(guān)節(jié)肌肉冷痛畏寒者予以淫羊藿、仙茅、狗脊、骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂、巴戟天等溫腎養(yǎng)督為主,輔以黃芪、當(dāng)歸等益氣養(yǎng)血之品；肢體疼痛麻木不仁者予以黃芪、白術(shù)、

17、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、莪術(shù)、丹參、赤芍等益氣活血之品。陳師唯獨(dú)慎用烏附之類,蓋因此類藥物獨(dú)適用于寒邪阻痹經(jīng)絡(luò)而見劇烈疼痛不解者,且中毒量與治療量接近,不適于風(fēng)濕免疫病長期用藥,只有在切中病機(jī)時(shí)短期應(yīng)用,或作為佐制配伍?？傊?陳師論治風(fēng)濕病固然看重風(fēng)濕病本身的固有特點(diǎn),但更是處處表達(dá)著中醫(yī)普適性的臨證技巧：抓住機(jī)眼,以簡馭繁,進(jìn)退有節(jié)。雖然治療的是疾病,本質(zhì)上發(fā)動(dòng)的是患病的機(jī)體,藥物的作用好比四兩撥千斤,最終的目的是通過對(duì)機(jī)體陰陽的燮理,激發(fā)調(diào)動(dòng)機(jī)體自身的愈病驅(qū)邪才能,到達(dá)治病和促進(jìn)機(jī)體“和合狀態(tài)的目的。6典型病例患者,女,38歲,2022年6月15日初診?；颊呓?個(gè)月來無明顯誘因出現(xiàn)雙手近端指間

18、關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)腫脹疼痛,晨僵約56h,服美洛昔康后腫痛緩解,運(yùn)動(dòng)尚可,無明顯關(guān)節(jié)變形。2022年4月21日查：esr51/h,rf56。6月7日查：rf81.6,rp3.23,ana(-)、dsdna(-)、ena(-)。雙手正斜位片示：雙手近端指間關(guān)節(jié)、指腕關(guān)節(jié)間隙變窄,骨小梁稀疏。加服帕扶林600g,每日3次。但近1周來關(guān)節(jié)晨起腫脹疼痛加重,運(yùn)動(dòng)受限,服美洛昔康后胃脘部空腹時(shí)悶痛不適、略泛酸、納呆、時(shí)覺腰膝酸軟、小便量少色黃、大便呈粒狀干結(jié)。體檢：雙手掌指關(guān)節(jié),s2t21l1。雙手近端指間關(guān)節(jié),s2t20l1。舌質(zhì)淡胖、邊有齒痕,舌苔薄黃稍膩,脈沉滑雙尺弱無力。西醫(yī)診斷：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。中

19、醫(yī)診斷：痹證,證屬脾虛腎虧,濕阻蘊(yùn)熱。治以健脾補(bǔ)腎、清熱化濕。方用：生黃芪30g,生白術(shù)10g,防風(fēng)、防己各12g,澤蘭、澤瀉各15g,知母12g,赤芍30g,桂枝6g,伸筋草15g,雞血藤30g,僵蠶30g,牛膝15g,野木瓜30g,淫羊藿30g,虎杖30g,厚樸花10g,蒲公英30g。每日1劑,水煎服,14劑。2022年7月14日二診：患者訴進(jìn)服2周后諸癥均減,故又自行續(xù)方2周,現(xiàn)晨僵時(shí)間明顯減少,偶有指間關(guān)節(jié)疼痛,胃納稍開,大便已暢,舌淡胖,苔薄脈沉細(xì)。期間未用美洛昔康。改方：生黃芪30g,生白術(shù)10g,防風(fēng)、防己各12g,川芎12g,赤芍30g,知母12g,桂枝6g,澤蘭、澤瀉各15g,伸筋草30g,僵蠶30g,木瓜15g,骨碎補(bǔ)15g,巴戟天20g,雞血藤30g,烏梢蛇30g,狗脊15g。14劑。2022年12月22日隨訪,服方6個(gè)月,期間據(jù)病情變化依上方加減微調(diào),其時(shí)患者手指間關(guān)節(jié)無觸痛、無腫脹,晨僵消失,右腕關(guān)節(jié)按壓時(shí)略感酸痛,仍守前方加用健脾益腎之品連續(xù)服用,穩(wěn)固療效。2