老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展

1、老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展【關(guān)鍵詞】老年患者;術(shù)后認(rèn)知功能障礙;研究進(jìn)展患者在手術(shù)之后出現(xiàn)的精神活動(dòng)、人格、社交活動(dòng)以及認(rèn)知才能的變化被統(tǒng)稱(chēng)為術(shù)后認(rèn)知功能障礙(PD)。其臨床表現(xiàn)為：記憶力、注意力、語(yǔ)言理解才能等的損害和社交才能的降低，該綜合征可以在術(shù)后數(shù)天到數(shù)周發(fā)生，可能持續(xù)長(zhǎng)久。隨著老年病人進(jìn)展復(fù)雜手術(shù)的時(shí)機(jī)越來(lái)越多，其PD的發(fā)病率亦明顯進(jìn)步。PD可導(dǎo)致患者康復(fù)延遲，生活質(zhì)量下降，醫(yī)療費(fèi)用增加，并且其常是術(shù)后其他并發(fā)癥的早期病癥，所以研究PD具有重要的醫(yī)學(xué)、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)意義。本文重點(diǎn)就近年來(lái)關(guān)于老年患者術(shù)后認(rèn)知障礙的發(fā)生因素、機(jī)制及防治措施歸納綜述如下。1發(fā)病率及相關(guān)因素1.1發(fā)病率

2、國(guó)際PD研究協(xié)作組測(cè)驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)：術(shù)后1、3月PD的發(fā)生率分別為25.8%和9.9%，與對(duì)照組相比差異明顯(分別為3.4%和2.8%)，多因素分析發(fā)現(xiàn)年齡的增加、麻醉持續(xù)的時(shí)間、受教育程度低、二次手術(shù)、術(shù)后感染以及呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥是術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素，但只有年齡，是術(shù)后較長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙的重要危險(xiǎn)因素。而圍術(shù)期出現(xiàn)低氧血癥和低血壓并非PD的顯著危險(xiǎn)因素1。Rhan等2發(fā)現(xiàn)術(shù)后7d、3月PD的發(fā)生率分別為6.8%和6.6%，Lgisti回歸分析發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素是年齡超過(guò)70歲、住院病人。新有研究在小手術(shù)后老年病人PD術(shù)后1d的發(fā)病率比先前報(bào)道的術(shù)后7d高，和對(duì)照相比PD發(fā)生的比例在使用異丙

3、酚或七氟醚麻醉后增加2。國(guó)內(nèi)報(bào)道PD發(fā)病率不一，有29.6%，也有40.5%3,4，這主要和樣本量大小以及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不一有關(guān)。1.2相關(guān)因素病人的年齡與PD的發(fā)生率之間存在顯著的相關(guān)性，隨著年齡的增加，PD的發(fā)生率顯著增加，尤其在年齡大于70歲的老年人。這可能與老年病人血流動(dòng)力學(xué)調(diào)控才能及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減退有關(guān)。說(shuō)明全麻比部位麻醉更易引起PD。部分病人可持久存在，有研究認(rèn)為：心肺轉(zhuǎn)流術(shù)中由于酸堿比率調(diào)節(jié)時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓的改變引起腦血流量的增加而增強(qiáng)了PD7，體外循環(huán)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也是老年病人術(shù)后PD的危險(xiǎn)因素之一;手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)應(yīng)激性高以及體外循環(huán)心臟手術(shù)均是老年病人術(shù)后認(rèn)知障礙的高發(fā)因素。說(shuō)

4、明心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后的認(rèn)知功能障礙與ApE基因型相關(guān)。另外，膽囊收縮素基因突變與術(shù)后精神狀態(tài)的改變也有關(guān)系。2PD的發(fā)活力制及研究進(jìn)展2.1當(dāng)前關(guān)于PD的發(fā)活力制說(shuō)明年齡的增加是術(shù)后早期及長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素1，這提示衰老所引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)尤其是膽堿能系統(tǒng)退行性改變與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生可能有重要聯(lián)絡(luò)。中樞膽堿能系統(tǒng)的功能隨著老齡化而逐漸減退，在人類(lèi)大腦，各種膽堿能系統(tǒng)的指標(biāo)(特別是煙堿樣受體如a4b2)隨著年齡增長(zhǎng)而降低;這種減少主要發(fā)生于中老年期和與認(rèn)知功能親密相關(guān)的區(qū)域(如海馬和鄰近的顳葉皮質(zhì)區(qū)域)。在臨床上，擬膽堿能藥物如膽堿脂酶抑制藥(如毒扁豆堿)或煙堿樣興奮藥(如煙堿)

5、可增強(qiáng)注意力和記憶力，還可改善AlzhEier病人的病癥13。隨著年齡增加，病人對(duì)抗膽堿能藥物的敏感性也增加，這可能也是老年人更易發(fā)生PD的原因之一。而麻醉藥物(特別是抗膽堿藥物和全身麻醉藥)是否通過(guò)誘發(fā)膽堿能系統(tǒng)的功能改變而導(dǎo)致術(shù)后長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙是個(gè)值得研究的課題。反響與糖皮質(zhì)激素過(guò)度分泌應(yīng)激和血液中糖皮質(zhì)激素的程度對(duì)認(rèn)知功能有影響，這是因?yàn)榕c認(rèn)知功能有親密關(guān)系的額葉皮質(zhì)特別是海馬中存在腎上腺皮質(zhì)激素受體。糖皮質(zhì)激素對(duì)記憶功能的影響呈一倒U形量效曲線：激素程度過(guò)低或過(guò)高均導(dǎo)致記憶功能的損害，而適當(dāng)?shù)募に爻潭瓤稍鰪?qiáng)記憶功能14。許多研究說(shuō)明，老年人海馬神經(jīng)原損害或激素受體數(shù)目減少與皮質(zhì)激素程

6、度的升高親密相關(guān)，也與認(rèn)知功能的損害相關(guān)15,16。2.2PD發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展說(shuō)明tau蛋白磷酸化并不是麻醉本身引起的，而是麻醉中低溫抑制了磷酸酶活性并繼發(fā)tau蛋白過(guò)度磷酸化，這也許與PD發(fā)生相關(guān)。3防治目前老年人PD的發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚，因此只能從可能引起PD的相關(guān)因素著手，在圍術(shù)期加以預(yù)防及處理。3.1進(jìn)步對(duì)PD的認(rèn)識(shí)，盡量保證病房安靜舒適，給老年患者提供較好的術(shù)前術(shù)后環(huán)境。病房醫(yī)生術(shù)前盡可能調(diào)整好病人的全身狀況，使其在較佳的體能狀態(tài)下再開(kāi)場(chǎng)手術(shù)。麻醉醫(yī)生術(shù)前訪視時(shí)可做一些簡(jiǎn)易的認(rèn)知功能方面的檢查，以理解患者的認(rèn)知狀況，告之家屬患者術(shù)后可能發(fā)生認(rèn)知功能方面的改變，加強(qiáng)術(shù)前心理支持及術(shù)后隨訪。3.2對(duì)疑有腦部疾病者應(yīng)行腦T檢查，給予合理治療。3.3合理使用術(shù)前藥，積極防治低氧血癥及低血壓，維持水電解質(zhì)酸堿平衡。盡量做到麻醉、手術(shù)術(shù)后恢復(fù)期平穩(wěn)過(guò)渡。3.4藥物治療目前改善認(rèn)知功能方面的藥物主要通過(guò)改變腦皮層內(nèi)多巴胺和乙酰膽堿的含量起治療作用，一些鎮(zhèn)靜安定藥與鈣拮抗劑也能改善認(rèn)知功能。4總結(jié)近來(lái)對(duì)PD的研究進(jìn)展很快，但目前國(guó)內(nèi)外詳細(xì)的研究?jī)?nèi)容還大多圍繞PD包括認(rèn)知功能(記憶力、注意力、理解力等